Jahangeer Basha 1, Sreekanth Appasani 1, Kim Vaiphei 2, Kartar Singh 1, Rakesh Kochhar 1

Отделения на 1 гастроентерология и 2 хистопатология, PGIMER. Чандигарх, Индия

* Автор-кореспондент: Sreekanth Appasani
Катедра по гастроентерология, PGIMER
Сектор 12; 160012 Чандигарх; Индия
Телефон: +91-978.112.2733
Факс: +91-0172.274.4401
Електронна поща: [имейл защитен]

Получено 13 юли 2012 г. - Прието 30 юли 2012 г.

Резюме

Контекст Връзката между целиакия и панкреатит се съобщава оскъдно. Целиакията може да остане безсимптомна или да има нетипични черти и нейната диагноза при панкреатит може да не е очевидна. Повече от обикновена случайна асоциация обяснява появата на панкреатит при цьолиакия. Недохранването, папиларната стеноза и имунопатогенетичните механизми допринасят за развитието на панкреатит при пациент с цьолиакия. Доклад за случая Тук докладваме един такъв случай, при който се е появил рецидивиращ остър панкреатит с образуване на псевдокиста и негативна рутинна етиологична работа. Именно при забелязването на абнормна лигавица на дванадесетопръстника по време на извършване на ендоскопска цистогастростомия се подозира диагнозата на цьолиакия и по-късно се доказва. Заключение Този доклад подчертава, че цьолиакия трябва да се има предвид при етиологичната работа на пациенти с необясним панкреатит.

Ключови думи

Цьолиакия; Псевдокиста на панкреаса; Панкреатит

Съкращения

TH1: T помощна клетка клас 1

ВЪВЕДЕНИЕ

Целиакия има различни клинични прояви [1]. Асоциацията между цьолиакия и панкреатит е фокус на вниманието в няколко публикации напоследък. Повечето пациенти с тази асоциация имат хроничен панкреатит. Тъй като цьолиакия може да остане асимптоматична при някои пациенти или да има нетипични черти при други, диагнозата може да не е очевидна. Диагнозата може да се подозира за първи път по време на ендоскопска оценка на низходящ дванадесетопръстник за някакви други показания. Тук докладваме за един такъв случай, който е имал повтарящ се остър панкреатит с образуване на псевдокиста и той е направил бележка за етиологичната работа. Именно при забелязването на абнормна лигавица на дванадесетопръстника по време на извършване на ендоскопска цистогастростомия се подозира диагнозата на цьолиакия и по-късно се доказва.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

19-годишен мъж ни представи 3-месечна анамнеза за повтаряща се болка в горната част на корема, която се задълбочава с приема на храна. Той отрече да е имало повръщане, жълтеница и стеаторея или прием на алкохол. Не е имало анамнеза за травма или някакъв обиден прием на наркотици. Той няма анамнеза за диария, загуба на тегло или неуспех да процъфтява нито в детството, нито в зряла възраст. Няма фамилна анамнеза за панкреатит или целиакия.

Изследването разкри 6x6 cm мека, епигастрална бучка. Индексът на телесната му маса е 18,0 кг/м2 (височина 1,7 м, тегло 52 кг). Изследванията разкриха хемоглобин от 11,0 g/dL (референтен диапазон: 12,0-18,0 g/dL), общ брой на левкоцитите от 4800 mm-3 (референтен диапазон: 4 000 - 11 000 mm-3) и нормални чернодробни и бъбречни функционални тестове. Нивата на серумна амилаза и липаза са били повишени 3 пъти над горната граница на еталона. Неговият серумен липиден профил, калций, фосфат и iPTH са били в норма. Ултразвуковото коремче и CECT корем показват данни за кистозна лезия (10x8 cm) по отношение на тялото и опашката на панкреаса с нормален панкреас и без камъни в жлъчката. Ендосонографията (EUS) показа доказателства за смесено ехогенно съдържание в кистозната лезия (Фигура 1), но липсват признаци на хроничен панкреатит под формата на лобулация, разресване на мед, калцификации, разширен канал на панкреаса или камъни. Диагностика на тъканите с аспирация с фина игла не е направена с оглед на повишена съдовист около кистата. Тъй като кистозната неоплазма не може да бъде изключена, той е претърпял операция. При лапаротомия е установено, че кистата съдържа гноен материал и следователно е направен външен дренаж. След операцията болката в корема му се подобри и той беше изписан.

представяща

Фигура 1. Радиално ехоендоскопско изображение, показващо тялото и опашката на панкреаса с нормална ехотекстура и няколко хиперехогенни огнища и нишки без калцификация или калкули. В близост до панкреатичната опашка има кистозна лезия (10x8 cm) с добре очертани стени и смесено ехогенно съдържание.

Фигура 2. Линейно ехоендоскопско изображение, показващо 9x8 cm псевдокиста с ехогенно съдържание с добре дефинирани стени.

Фигура 3. Ендоскопско изображение от втората част на дванадесетопръстника, показващо набраздяване и нодуларност в дванадесетопръстника. Канюлата на панкреатичния канал със сфинктеротом и пигтейл на стента, поставен за цистогастростомия, също се визуализира на снимката.

Фигура 4. Микрофотография със средна мощност на дуоденална биопсия, показваща субтотална вилозна атрофия, заедно с умерено тежко възпаление на ламина проприа и повишен интраепителен лимфоцит. (H&E, x450).

ДИСКУСИЯ

Нашият пациент имаше рецидивиращ остър панкреатит с образуване на псевдокиста два пъти и възможната етиология беше целиакия. Етиологията на панкреатита при нашия пациент не е била представена при рутинни изследвания, без данни за камъни в жлъчката или микролитиаза, прием на алкохол, поглъщане на наркотици, травма, хипертриглицеридемия, хиперпаратиреоидизъм и панкреас дивизум. Неговите EUS и ERCP не предполагат доказателства за хроничен панкреатит. Липсват и характеристики, които да предполагат тропически или автоимунен панкреатит. Това беше само при ендоскопска визуализация на абнормни; дуоденална лигавица, че е предложена диагнозата на цьолиакия. Асоциацията на рецидивиращ панкреатит с целиакия, както е описано в индекса на пациента, може да бъде обяснена причинно-следствено, а не случайно. Епидемиологично проучване от Ludvigsson et al. предполага, че пациентите с цьолиакия имат по-висок риск от общата популация за развитие на панкреатит [2]. Тези данни са получени от шведския регистър на 14 239 пациенти с целиакия, при които коефициентът на риск за остър панкреатит е 3,3, а за хроничен панкреатит е 19,8 [2]. Остър и хроничен панкреатит са описани във връзка с цьолиакия.

Предполага се, че няколко патогенетични механизма допринасят за развитието на панкреатит при пациенти с цьолиакия. Недохранването е най-ранният предложен механизъм [2]. Недохранването води до намалена секреция на панкреатични ензими и протеин на камъни в панкреаса, като по този начин предразполага към образуване на камъни в панкреаса и хроничен панкреатит [3]. Недохранването влияе и върху състава на жлъчката, предизвиквайки микролитиаза, като по този начин предразполага към остър панкреатит. Пациентът ни имаше нормален индекс на телесна маса и се запази добре до настоящото заболяване.

Папиларната стеноза в резултат на локализирано възпаление на дванадесетопръстника може да бъде друга причина за рецидивиращ панкреатит при цьолиакия, както се предлага от Patel et al. [4]; Проучени са 169 пациенти със съмнение за папиларна стеноза и рецидивиращ панкреатит, а за 12 (7%) е хистологично доказано, че имат целиакия. Всички тези 12 пациенти са започнали на безглутенова диета и 10 пациенти са подложени на сфинктеротомия. След средно 22 месеца проследяване не е имало рецидиви на панкреатит и епизоди на болка. Теорията, че папиларната стеноза може да причини панкреатит при пациенти с целиакия, също е потвърдена в скорошен доклад на Sood et al. [5].

Имунопатогенетичните механизми също могат да допринесат за панкреатит при цьолиакия. Регулирането на цитокините от клас 1 на Т-помощник (TH1) при цьолиакия, заедно с полиморфизмите в тумор некрозис фактор-α, TH1 провъзпалителен цитокин, играе важна роля в патогенезата на тежкия панкреатит [6, 7]. Неотдавнашен доклад описва връзката между цьолиакия и автоимунен панкреатит, подчертавайки ролята на имунологичните механизми [8]. Друга хипотеза на някои автори е, че повишените нива на панкреатичния ензим при пациенти с целиакия могат да се дължат на субклинично възпаление на панкреаса и директни екзопанкреатични увреждания [9].

Този доклад подчертава, че цьолиакията трябва да се има предвид при етиологичната работа на пациенти с необясним панкреатит и ендоскопските маркери на цьолиакия могат да дадат ключ за нейната диагноза. Едва при забелязването на типични черти на цьолиакия в низходящия дванадесетопръстник беше направено подозрение за цьолиакия. Ендоскопските характеристики могат да дадат първа следа за диагностицирането на цьолиакия, както беше съобщено по-рано [10]. Няколко проучвания съобщават за рутинна ендоскопия, предлагаща диагноза на целиакия при лица, за които не се подозира, че имат целиакия [11, 12]. Дики и др. установи, че 10 от 500 пациенти, подложени на ендоскопия с отворен достъп, са имали един или повече маркери на целиакия и 8 от тях са имали вилозна атрофия [11]. Bardella et al. изследва 517 диспептични субекта за ендоскопски маркери на цьолиакия. Петима пациенти са имали поне една ендоскопска характеристика на целиакия и за 3 от тях е потвърдено, че имат целиакия [12].

Конфликт на интереси

Авторите нямат потенциален конфликт на интереси