Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

болка

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Александър М. Дидик; Нишант Гупта .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 19 ноември 2020 г. .

Въведение

Хроничната тазова болка може да бъде инвалидизираща, хронична, постоянна болка в таза при жените. Сравнително честата, хронична тазова болка е свързана със съпътстващи заболявания като синдром на раздразненото черво, голямо депресивно разстройство или тазов възпалителен синдром. Една на седем жени в САЩ е засегната. Разпространението е подобно на мигренозно главоболие, астма и хронична болка в гърба. Хроничната тазова болка се счита за форма на синдром на хронична регионална болка. Диагнозата хронична тазова болка се поставя след три до шест месеца болка в таза и често се основава на анамнеза или физикална; има многобройни свързани симптоми или ускоряващи фактори, които помагат да се установи диагнозата. Докато изображенията и лабораторните находки често са неубедителни при диагностицирането на хронична тазова болка, често те са полезни при диагностицирането на коморбидно състояние, отговорно за развитието на хронична тазова болка. Приблизително петдесет процента от случаите остават недиагностицирани.

Етиология

Епидемиология

Тридесет и пет процента от пациентите с хронична тазова болка имат коморбиден синдром на раздразненото черво. [5] Приблизително шестдесет и един процента от жените със синдром на болка в пикочния мехур имат коморбидна хронична тазова болка, докато почти петдесет процента от жените с ендометриоза страдат от хронична тазова болка. [6] Разпространението на хроничната тазова болка е приблизително между четири до шестнадесет процента от жените. Само една трета от жените, страдащи от хронична тазова болка, търсят медицинска помощ. [22] [27] [2] Гинекологичните съпътстващи заболявания се наблюдават при приблизително двадесет процента от пациентите с хронична болка. Докато урологичните и стомашно-чревните съпътстващи заболявания са по-разпространени, ендометриозата е най-честата коморбидност, свързана с пациенти, търсещи медицинска помощ с хронична тазова болка. [10] От пациентите с хронична тазова болка, подложени на планова операция, двадесет до осемдесет процента от пациентите са диагностицирани с ендометриоза.

За сравнение, седемдесет процента от пациентите с предишна диагноза ендометриоза са диагностицирани с хронична тазова болка. [28] [29] Деветдесет и девет процента от всички случаи на хронична тазова болка са при жени. [27] Пациентите с минала медицинска история, значима за травма на таза или операция, са изложени на много по-висок риск от развитие на хронична тазова болка в сравнение с общата популация. Двадесет и осем процента от жените развиват персистираща тазова болка след планово цезарово сечение, три месеца следоперативно, докато двадесет процента от жените продължават да имат постоянна болка шест месеца следоперативно. [30] Почти половината от жените с хронична тазова болка съобщават за предишна история на сексуално или физическо насилие.

Освен това, от пациенти с анамнеза за злоупотреба и хронична тазова болка, една трета от тези пациенти също са имали коморбидно посттравматично стресово разстройство. [31] [32] До тридесет процента от жените с предишна анамнеза за възпалително заболяване на таза развиват хронична тазова болка. От пациентите, претърпели елективна хистеректомия поради хронична тазова болка, вторична на аденомиоза, двадесет и пет процента от тези пациенти продължават да изпитват следоперативна болка. [33] [34]

Патофизиология

Патофизиологията зависи от причината за болката. Например, при ендометриоза болката е циклична поради повтарящо се кървене в ендометриозните импланти и синдром на конгестия на таза; болката се дължи на натрупани и разширени тазови вени, причиняващи намаленото венозно измиване.

История и физика

При получаване на анамнеза от пациент със съмнение за хронична тазова често има коморбидна хронична болка - освен това възможни признаци и симптоми на алодиния или хипералгезия, предполагащи централна сенсибилизация. Етиологията на хроничната тазова болка обикновено може да се определи от пълната минала медицинска и хирургична анамнеза, както и от гинекологичната и трудовата история на пациента.

Хроничната тазова болка при жените често се определя като постоянна, нециклична болка, но може да бъде и циклична. Болката на пациента се намира в таза и е продължила повече от шест месеца. Болката също трябва да не е свързана с бременност. [11] Консистенцията може да бъде постоянна или епизодична. Някои дефиниции не считат цикличната болка за отделна от хроничната тазова болка, като се има предвид, че това може да се определи като дисменорея. [35] [36]

Историята на пациента трябва да включва въпроси за ускоряващи и облекчаващи фактори, включително връзката между менструацията и болката, уринирането, сексуалната активност и движенията на червата и отговора на предходни лечения. Болката може да идентифицира други области, в които пациентът изпитва болка или може да разкрие дерматомално разпределение, което предполага невисцерален източник. Освен това оценката на психичните разстройства също трябва да бъде пълна. Свързаните симптоми при пациенти с хронична тазова болка включват, но не се ограничават до, стомашно-чревни, пикочни, сексуални и психологически и менструални симптоми. Също така трябва да се оцени нарушеното качество на живот. Пациентите с хронична тазова болка често могат да получат двигателна или вегетативна дисфункция. [37] В анамнезата болките в спазми, горещи, парещи или електрически болки трябва да се разграничават от остра или тъпа болка. Флуктуация на болката с менструалния цикъл в сравнение с постоянната болка. Болката с уриниране или дефекация, посткоитално кървене, постменопаузално кървене, постменопаузална болка, анамнеза за предшестваща коремна операция или предишна коремна инфекция или необяснима загуба на тегло също трябва да бъдат обобщени като част от историята.

Констатациите от червения флаг, които могат да показват системно заболяване, включват посткоитално кървене, постменопаузално кървене или поява на болка, необяснима загуба на тегло, тазова маса и хематурия. Трябва да приключи физикален преглед, включително гинекологичен спекулум и бимануален преглед и пълен коремен преглед. Трябва да се изследват външните гениталии - изследване на мускулатурата на тазовото дъно за чувствителност или хипертоничност. При физически преглед трябва да бъде завършена оценка за придатъчна маса, увеличена или нежна матка, липса на подвижност на матката при бимануален изпит. Трябва да се отбележи болка при палпация на лумбалния гръбнак, сакроилиачната става и таза. [11] Тестът на Carnett също трябва да се направи, за да се определи дали има болка в коремната стена при пациенти, изпитващи тазова болка.

За теста на Carnett пациентът е помолен да повдигне двата си крака от изпитната маса, докато е в легнало положение. Доставчикът поставя пръста си върху болезнената коремна болка на пациента, за да определи дали болката на пациента се увеличава с огъване на краката и коремните мускули са се свили. При миофасциална болка е вероятно пациентът да изпитва по-значителна болка при флексия на крака, докато висцералната болка се подобрява при флексия на крака. Жените с хронична тазова болка също са имали до пет пъти по-голяма асиметрия на височината на илиачния си гребен и нивата на симфиза. [38]

Оценка

Диагнозата се основава на констатации от анамнезата и физикалния преглед. Ако констатациите от анамнезата и физикалните данни предполагат конкретна диагноза, която причинява хронична тазова болка, диагнозата трябва да бъде потвърдена.

Памучен тампон може да се приложи върху корема, за да се определи дали има кожен източник на болка. Попълването на теста за апликатор с памучен връх помага да се определи дали има кожна алодиния. Този тест е 100% специфичен за пациенти с хронична тазова болка. [39]

Ефектите върху качеството на живот и функции също трябва да бъдат част от оценката и могат да бъдат попълнени чрез попълване на стандартизиран въпросник. [40]

Първата стъпка в оценката на пациент със съмнение за хронична тазова болка е да се определи дали те имат някакви алармени симптоми, притеснения за остър корем или потенциално злокачествено заболяване. Ако няма симптоми на аларма и точна диагноза, тогава лабораториите и изображенията са оправдани. Първоначалната обработка ще включва CBC, ESR, UA, гонорея, хламидия и ултразвук на таза. Ако се препоръчва специфична етиология след първоначалната обработка, тя трябва да бъде оценена и лекувана. Тазовата ултрасонография е показана, за да се изключат анатомични аномалии. Поръчването на трансвагинална ултрасонография е съществена част от първоначалната работа при съмнения за хронична тазова болка. Той може да помогне за идентифициране на кисти, маси и аденомиоза. Освен това ултразвукът открива хидросалпинкс, индикатор за възпалително заболяване на таза; коморбидността често се наблюдава при хронична тазова болка. Отделно, ултразвукът на таза е полезен за идентифициране на маси по-малки от четири сантиметра, които могат да бъдат пропуснати при физическия преглед. [41] [42] Може да се наложи ЯМР след ултразвук, ако се забележат аномалии. [43]

Отделно, ако пациентът изпитва силна, неконтролирана болка или има опасност от остър корем, пациентът трябва да бъде насочен за лапароскопска операция или изпратен в спешното отделение. [44] [45] Ако лапароскопската хирургия е неубедителна, хроничната тазова болка на пациента вероятно е вторична по отношение на синдрома на хроничната регионална болка.

Пълна кръвна картина с диференциал, тест за бременност на урина за утаяване на еритроцитите, анализ на урината, хламидия и гонорея често се разпореждат, за да се изключи бременност, хронично възпаление или инфекция като източник на хронична тазова болка

Диагностичните нервни блокове могат да бъдат полезни за определяне дали пациентът с хронична тазова болка се оплаква от симптоми на невропатична болка. Ако коренът на сакралния нерв е изтръпнат от нервен блок и болката на пациента е елиминирана, това помага да се потвърди диагнозата на хронична тазова болка вследствие на дисфункция на периферния нерв. [46]

Картографиране на болката може да се направи и по време на лапароскопска хирургия и пациентът е под локална седация. Тъканта на пациента се сондира с хирургически инструменти. Пациентът се пита за тежестта на болката. Може да бъде полезен тест за фокусиране на лечението върху конкретната област на болка. [47]

Лечение/управление

Базираната на доказателства литература за лечение на хронична тазова болка е ограничена. При неспецифична хронична тазова болка фокусът на лечението често е насочен към симптоматично облекчаване на болката. [48] ​​Подходът за лечение на хронични тазови заболявания трябва да бъде фокусиран както върху основната патология, така и върху психологическия аспект на болката, включително лечение на коморбидно разстройство на настроението. В случаите на хронична тазова болка, където произходът на болката е известен, фокусът на лечението е да се лекува основният процес на заболяването. Ако обаче източникът на болката е неизвестен, препоръчва се пациентът да се подложи на допълнителна оценка, за да открие основния процес на заболяването.

Трябва да се предложи и допълнително, нефармакологично лечение. Физическата терапия на тазовото дъно може да бъде полезна при хронична тазова болка. Неговата ефективност помага при диагностицирането на мускулно-скелетния произход на хроничната тазова болка. [38] [52] Когнитивно-поведенческата терапия също играе неразделна роля в лечението. Доказано е, че намалява болката, стреса и подобрява функцията. [53] Внимателността може да бъде преподавана като компонент както на физикална терапия, така и на когнитивна поведенческа терапия. [54] При тежки случаи може да са необходими и периферни нервни блокове и невромодулация на сакралните нерви. При хронична тазова болка, вторична за маточния произход, може да се обмисли хистеректомия, но често това е последната възможност. Оралните контрацептивни хапчета е малко вероятно да бъдат полезни при пациенти без циклична тазова болка. [55] Циклобензапринът е ефективно средство за облекчаване на болката при пациенти с хронична тазова болка, както и е доказано, че подобрява съня. [56] [57] Ако има съмнение за увреждане на сакралния нерв, локалното инжектиране на кортикостероиди може да бъде както диагностично за определяне на засягането на периферния нерв при хронична тазова болка, така и терапевтично, осигуряващо облекчаване на болката. Някои доставчици се опитват да опитат фармакологична терапия заедно с различни интервенционни процедури.

Ако локалното инжектиране на стероиди е успешно, или радиочестотната аблация, периферните нервни блокове или невромодулацията със стимулатор на гръбначния мозък може да бъде жизнеспособна възможност за лечение. [58] [59] Доказано е, че инжекциите с ботулинов токсин за пациенти с хронична тазова болка намаляват болката при сексуална активност, намаляват тазовото налягане, както и постоянни, нециклични тазови болки. [60] Възможността за кожно лечение, като инжекции в точката на задействане с локален анестетик като лидокаин, е друго съображение за краткосрочно облекчаване на болката. Интересното е, че облекчаването на болката при пациента продължава по-дълго от продължителността на ефективността на инжекцията. Тези инжекции често се правят, за да се облекчи хипертоничността и болката вследствие на мускулите на тазовото дъно или коремната стена. Ако тригерните точки са полезни, те са не само терапевтични, но потенциално диагностични за синдром на миофасциална болка. Миофасциалната болка се свързва с централизирана болка. [37] [61] [62] Наред с когнитивната поведенческа терапия е полезно и обучението на пациентите относно тяхната хронична тазова болка, включително психологическия аспект на тяхната болка. [63] [64]

Диференциална диагноза

Има множество етиологии на хроничната тазова болка, която е част от диференциалната диагноза. Тъй като болката на пациента става хронична, тя се централизира, което води до хронична тазова болка. Списък на различните възможни етиологии за хронична тазова болка са изброени по-долу: