Хронична кашлица, рефлукс, постназален капелен синдром и отоларинголог

ibg.waykun.com - Диета и загуба на тегло, днес

Дебора С. Силвестър

1 Отделение по отоларингология Хирургия на главата на врата, Брадфордска кралска лазарета, Брадфорд BD96RJ, Великобритания

Петрос Д. Каркос

2 Отделение по отоларингология Хирургия на главата на врата, болница „Кралица Александра“, Портсмут PO63LY, Великобритания

Кейси Вон

Джеймс Джонстън

Raghav C. Dwivedi

Хелън Аткинсън

Шах Кортеки

Резюме

Цели. Хроничната кашлица е мултифакторен симптом, който изисква мултидисциплинарен подход. През последните години общопрактикуващите лекари насочват все повече пациенти с хронична кашлица директно към отоларинголога. Целта на настоящата статия е да подчертае проблемите в диагностиката и лечението на пациенти с хронична кашлица от гледна точка на отоларинголога. Дизайн. Литературен преглед. Резултати. Гастроезофагеалният рефлукс и синдромът след носната капка остават една от най-честите причини за хронична кашлица. По-добрите диагностични модалности, неинвазивните тестове и високотехнологичните радиологични и ендоскопски иновации улесняват сравнително диагностицирането на тези трудно лечими пациенти. Мултидисциплинарната оценка също означава, че поне с някои от тези случаи може да се работи уверено в клиники на едно гише. Заключения. Тъй като броят на насочванията на пациенти с хронична кашлица към клиниката за ухото на носа се увеличава, отоларингологът играе ключова роля в управлението на тези трудни случаи.

1. Въведение

Хроничната кашлица е постоянен и разочароващ симптом за много възрастни и деца и честа причина за посещения или препоръки за първична или вторична помощ. Това състояние генерира значителни разходи за здравеопазване и икономика и е свързано с редица разстройства в различни медицински специалности и може да създаде значителни предизвикателства за ангажирания лекар или хирург. Хроничната кашлица е свързана с влошаване на качеството на живот на пациентите. Свързаните симптоми и отрицателни резултати с това състояние включват загуба на сън, изтощение, раздразнителност, инконтиненция на урината, синкоп на кашлица, социално увреждане и невъзможност за извършване на ежедневни дейности. Много пациенти изпитват хронична кашлица на фона на друго медицинско състояние, като ХОББ, астма, риносинузит, синдром на гастроезофагеален рефлукс (ГЕРБ), синдром на постназално капене (PNDS) или неизвестна етиология. Счита се, че ГЕРБ е най-честата причина за хронична кашлица при неастматичен индивид, който не пуши.

Цялостната оценка на пациент с хронична кашлица разчита на мултидисциплинарен подход. Отоларингологът трябва да е запознат с диагностичния алгоритъм на пациенти с хронична кашлица и да работи в тясно сътрудничество с гастроентеролога и пулмолога, в идеалния случай в „клиники за кашлица“, за да диагностицира и лекува тези пациенти уверено.

1.1. Рефлукс и хронична кашлица

Хроничната неспецифична кашлица, определена като непродуктивна кашлица при липса на установимо респираторно заболяване или известна причина [1], продължаваща повече от три до осем седмици [2], представлява значително бреме за разходите за здравеопазване и значително влошава качеството на живот. Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) представлява една от трите основни причини за хронична кашлица (заедно с астма и синдром на кашлицата в горните дихателни пътища/постназално капене), замесена при до 41% от пациентите с хронична кашлица [3]. Клиничните характеристики на свързаната с ГЕРБ кашлица включват киселини в стомаха, регургитация и/или влошаване на кашлица след храни или лекарства, за които е известно, че намаляват налягането на сфинктера в хранопровода с екстраезофагеални прояви като дрезгав глас, хрипове, болки в гърлото, болки в гърдите и глобус. описано.

Докато класическите симптоми на ГЕРБ са налице при 6–10% от пациентите с хронична кашлица, ГЕРБ е клинично безшумен при до 75% от пациентите с ГЕРБ-свързана кашлица [4]. Диагнозата на ГЕРБ често се основава на клиничните отговори на кашлицата на антирефлуксната терапия, а не на обективни оценки на ГЕРБ сами по себе си. Освен това, по-доброто разбиране на патофизиологията на ГЕРБ и по-специално специфичния феномен на ларингофарингеалния рефлукс (LPR), подчерта сложността на това състояние, като необходимостта от индивидуална оценка на пациентите и приспособяване на терапията става очевидна.

Алтернативна патофизиология е, че кашлицата всъщност може да бъде причинно-следствената връзка при рефлукс: повишено интраабдоминално налягане по време на интензивни епизоди на кашлица, влияещи негативно на долния езофагеален сфинктер, вероятно чрез положителна обратна връзка [13].

Както беше обсъдено по-горе, свързаната с рефлукс кашлица може да бъде ларингофарингеален или дистален езофагеален феномен. LPR има отличителни черти, както е установено за първи път от Куфман и колегите. В комбинирана докладвана поредица от 899 пациенти прочистването на гърлото е оплакване на 87% от пациентите с LPR срещу 3% от тези с ГЕРБ, докато само 20% от пациентите с LPR се оплакват от киселини в сравнение с 83% в групата с GERD [5]. Различията в индекса на телесна маса (ИТМ) между пациентите с ГЕРБ и LPR също са подчертани; в ретроспективно проучване на 500 пациенти, посещаващи проучвания с pH сонда, средният ИТМ на изолирани пациенти с LPR е 25,9 в сравнение с 28,3 за тези с ГЕРБ [14].

Идентифицирането на ГЕРБ като причина за хронична кашлица може да бъде предизвикателство. Изследването на рН на хранопровода може да демонстрира увеличен брой събития с рефлукс, продължително излагане на лигавицата на хранопровода на рефлукс или по-убедително значима времева връзка между рефлуксните събития и кашлицата. Въпреки че тестването на рН на хранопровода има чувствителност от приблизително 90% за оценка на хроничната кашлица, специфичността варира от 66% до 100% [15, 16]. Допълнителните диагностични тестове включват инхалаторни тусигенни предизвикателства, ендоскопия, изследване на бронхоалвеоларна промивна течност и/или храчки за липидни макрофаги, гълтане на барий, тест на Бърнстейн, радиоизотопни сцинтискани и изследвания за изпразване на радионуклеотиди с твърди вещества [17]. Изследването на ларинкса може да разкрие доказателства за LPR: ключови резултати от изследването са отокът на гласните връзки и еритем, както и медиалният еритем на гласните връзки [18, 19]. Констатациите обаче трябва да се вземат в контекста: Хикс и колеги, които установяват, че почти 80% от участниците в проучването са имали поне една находка, свързана с рефлукса при ларингоскопия, когато са изследвани 100 здрави доброволци [20].

1.2. Лечение на свързана с ГЕРБ кашлица

Консултирането на пациентите е от съществено значение за намаляване на ГЕРБ и свързания с него LPR. Диетичните съвети включват избягване на диета с високо съдържание на мазнини и отслабване при затлъстяване, избягване на хранене два часа преди лягане и въздържане от кофеин, газирани напитки, алкохол и цитрусови продукти [21]. Пациентите също трябва да бъдат помолени да се въздържат от пушене и да повдигнат главата на леглото с 15 cm. Някои лекарства са свързани с повишаване на ГЕРБ, а именно антихолинергици, бета-агонисти, бисфосфонати, блокер на калциевите канали, кортикостероиди, бензодиазепини, естрогени, опиати, прогестерон, простагландини и теофилин [17]. Други препоръки включват назално непрекъснато положително налягане в дихателните пътища, ако е налице обструктивна сънна апнея [22] и избягване на упражнения, които могат да повишат интраабдоминалното налягане [23].

От особен интерес за некиселинен рефлукс са лекарства като Gaviscon или Gaviscon Advance, които действат чрез образуване на сал или физическа бариера за рефлукс, като допълнителна или дори алтернативна възможност за лечение. McGlashan et al. [26] проведе рандомизирано контролирано проучване на Gaviscon Advance при 49 пациенти с диагноза LPR (въз основа на индекса на симптомите на рефлукс (RSI) и оценката на резултатите от рефлукса (RFS)). Пациентите бяха оценени преди лечение и на 2, 4 и 6 месеца след лечението. Значителни разлики в средната стойност (SD) между лечението и контрола са наблюдавани за RSI на 2-месечния (11,2 (7,0) спрямо 16,8 (6,4), P = 0,005) и 6-месечния (11,2 (8,1) спрямо 18,3 (9,4), P = 0,008) оценки и за RFS при 6-месечната (7,1 (2,8) срещу 9,5 (3,4), P = 0,005) оценка. Подробностите за компонента за кашлица на RSI обаче не бяха подробно описани по-нататък в доклада.

Гастроезофагеалната дисмотилитет е замесена в патофизиологията на ГЕРБ чрез аномалии на забавено изпразване на стомаха и намалено налягане или неподходящо преходно отпускане на долния езофагеален сфинктер [27]. Няколко прокинетични агента (напр. Бетанехол, метоклопрамид, домперидон, цизаприд и макролиди като еритромицин) могат да стимулират стомашно-чревната подвижност и поради това са предложени като полезни добавки към антирефлуксните лекарства. Доказателствената база за това се крие само в незаслепени, неконтролирани проучвания, при които в комбинация с ИПП за лечение на свързана с ГЕРБ кашлица, кашлица или пресипналост се подобрява със 70% до 100% [10, 28–31]. В скорошния преглед на Cochrane, Chang et al. [2] установи, че няма достатъчно данни за оценка на доказателствата за употребата на прокинетични агенти при хронична кашлица. Интересно е обаче, че при 56 пациенти, диагностицирани с кашлица, свързана с ГЕРБ, 24 са отговорили само на ИПП; 18 от останалите пациенти обаче се подобриха с добавянето на метоклопрамид или цизаприд [32]. Тези лекарства обаче могат да имат значителни странични ефекти: например еритромицинът често причинява гадене и коремна болка и цизапридът е изтеглен от американския пазар поради съображения за безопасност.

Въпреки че хирургията по-традиционно се използва за лечение на по-типичните симптоми на рефлукс, тя може да има някаква стойност при лечението на свързана с рефлукс кашлица. Проучванията, свързани с резултатите от хирургичното лечение на ГЕРБ, обаче имат съмнителна стойност, тъй като страдат от липса на контрол и ослепяване, използват различни следоперативни критерии за оценка и обикновено се основават на силно селективна група пациенти. Kaufman и колеги [33] съобщават за своите дългосрочни (средно 53 месеца) резултати от 128 пациенти, лекувани с лапароскопска антирефлуксна хирургия. Кашлицата и пресипналостта се подобряват в 65% до 75% от случаите в сравнение с киселини и регургитация при над 90% от пациентите. В своя преглед на възможностите за лечение на свързана с ГЕРБ кашлица, Чандра и Хардинг [17] обобщават констатацията от 9 проспективни проучвания за хирургично лечение, съобщавайки, че 586 от 689 пациенти, лекувани по хирургичен път, са имали „значителна реакция на кашлица“.

ГЕРБ остава една от водещите причини за хронична кашлица; трудностите при диагностицирането на това състояние, особено тъй като симптомите на „класически” рефлукс често липсват, означава, че то може да бъде пренебрегнато. Основата на лечението засега остава като модификация на начина на живот, диетични съвети и медицинска терапия. Ролята на традиционното емпирично лечение с ИПП е съмнителна, като доказателства от рандомизирани проучвания показват, че има известна полза от правилната група пациенти. Следователно идентифицирането на тази група пациенти е наложително: внимателно вземане на клинична анамнеза и оценка на ларинкса заедно с обективната оценка на рефлукса са ключови. Използването на алгинатни препарати изглежда е доста популярно през последните няколко години, въпреки че понастоящем липсват доказателства. Хирургичното лечение, макар и не толкова полезно за симптоматиката на кашлицата, колкото за класическите симптоми, също има роля при пациенти, устойчиви на медицинска терапия.

2. Постназален капелен синдром (или синдром на кашлица в горните дихателни пътища)

Постназално капене (PND) или катар е оттичането на секрети от носа или околоносните синуси във фаринкса. Клинично диагнозата PND синдром (PNDS) е много неясна, поставя се върху анамнезата и изследването и разчита на съобщението на пациента за това усещане за нещо, което „капе в гърлото“, ринорея и постоянно прочистване на гърлото [34]. Назендоскопията, разкриваща ринит и мукопурулентен секрет, е внушаваща, макар и не диагностична. Проблемът, когато се опитвате да диагностицирате PNDS, е, че няма обективни чувствителни или специфични тестове и няма начин да се определи количествено количеството на катара или да се докаже, че той е пряко отговорен за причиняването на кашлица. PNDS се свързва с много неспецифични симптоми и окончателната диагноза на индуцирана от PND кашлица не може да бъде направена само от анамнезата и резултатите от изследването.

Диференциалната диагноза на индуцирана от PNDS кашлица включва всички други причини за ринит, включително, алергичен ринит, целогодишен неалергичен ринит, бактериален синузит, алергичен гъбичен синузит, ринит поради анатомични синоназални аномалии, ринит поради физически или химични дразнители, професионален ринит, медикаментозен ринит, и ринит на бременността.

Друг проблем при опит за диагностициране на индуцирана от PNDS кашлица е, че ГЕРБ често се свързва с високо разпространение на симптомите на горните дихателни пътища и поради това може да съществува едновременно или да имитира PNDS [35]. Въвеждането на по-широко приетия в Америка термин на „Синдром на кашлица в горните дихателни пътища“ (UACS) е направен въз основа на необходимостта да се отговори на въпроса дали „горепосочените условия всъщност предизвикват кашлица по окончателен общ път на PND или в действителност при някои обстоятелства те причиняват дразнене или възпаление на структурите на горните дихателни пътища, които директно стимулират рецепторите за кашлица и произвеждат кашлица независимо от или в допълнение към свързаните PND ”[35].

Очевидно е, че тъй като няма обективни тестове за диагностициране на PND, лечението често се основава на конкретното заболяване, което е налице. Например избягването на специфични алергени след направено тестване за алергия, назално стероидно лечение и антихистамини, лечение на съпътстваща инфекция и корекция на всякакви свързани синоназални анатомични аномалии могат да имат непряк ефект върху лечението на кашлица, предизвикана от PND.

Американският колеж на гръдните лекари препоръчва емпирично проучване на терапията за UACS, тъй като подобряването или разрешаването на кашлицата в отговор на специфично лечение е основният фактор за потвърждаване на диагнозата UACS като причина за кашлица. Това трябва да се случи особено, ако от историята и изследването не може да се установи конкретна причина [36].

Обичайната емпирична терапия включва първо поколение антихистамин/деконгестант. Ако пациентът има разделителна способност или частична разделителна способност на кашлицата, тогава UACS се счита за причина за кашлица и антихистаминовата терапия продължава. Отбелязаното подобрение или отзвучаване на кашлицата може да отнеме няколко седмици, а понякога и няколко месеца [37].

Ако няма отговор с антихистамин от първо поколение, тогава пациентът трябва да се подложи на синусово изображение. Хроничният синузит причинява продуктивна кашлица или може да бъде клинично безшумен, тъй като кашлицата може да бъде непродуктивна и да не е налице нито едно от типичните открития, свързани с остър синузит [36, 38].

Кожно тестване за алергия, измерване на серумни нива на Ig, за да се види дали има (придобита) хипогамаглобулинемия, оценка на дома и работното място на пациента, ако има потенциална причина за персистиращ симптом на горните дихателни пътища в околната среда са всички разумни диагностични стратегии, особено ако липсва отговор за лечение на синузит. Ако при насендоскопия се открият назални полипи, при липса на противопоказания пациентът трябва да се подложи на стандартно аспириново предизвикателство. Ако резултатите от предизвикателството са положителни, пациентът трябва да се подложи на десенсибилизация, последвано от обмисляне на хронична терапия с аспирин, освен ако не е противопоказано.

3. Заключения

Хроничната кашлица може да бъде свързана с много заболявания, които често се припокриват с повече от една медицинска специалност. Подробна оценка на пациента с хронична кашлица разчита на мултидисциплинарен подход и тясно сътрудничество между белодробната медицина, гастроентерологията и отоларингологията. Гастроезофагеалният рефлукс и синдромът след наносно капене представляват значителен брой случаи на хронична непродуктивна кашлица, наблюдавани в отоларингологичната практика. Всеки може самостоятелно или в комбинация да допринесе за кашлица, дори когато е клинично мълчалив, а непризнаването на техния принос може да доведе до неуспешно лечение. Много от тези пациенти са изключително трудни за диагностициране и лечение, но литературата предполага, че системният и задълбочен подход в мултидисциплинарна среда може да доведе до успешна диагностика и лечение при повечето пациенти.

Конфликт на интереси

Авторите не декларират конфликт на интереси.

Популярен

Те четат сега