Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.
StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.
StatPearls [Интернет].
Онесия Бенджамин; Сара Л. Лапин .
Автори
Принадлежности
Последна актуализация: 26 юни 2020 г. .
Въведение
Панкреасът е спомагателен орган на храносмилането, за който е известно, че има двойни функции в ендокринната и екзокринната системи. Необходимо е за хидролизата на макромолекули, включително протеини, въглехидрати и мазнини (в комбинация с жлъчка от общия жлъчен канал). Панкреасът има главен панкреатичен канал, минаващ през дължината му, допълнителен канал и много различни видове клетки. Каналите могат да се запушат или да бъдат генетично деформирани. По време на постоянно възпаление, белезите и фиброзата на каналите водят до трайно увреждане на много структури, нарушавайки секреторните му функции.
Хроничният панкреатит е прогресиращо възпалително заболяване на панкреаса, което засяга и двете функции на панкреаса. Например, когато е засегната екзокринната функция, пациентите ще имат панкреатична недостатъчност, стеаторея и загуба на тегло. Панкреатичната недостатъчност се получава, когато са увредени над 90% от органа. Честотата зависи от тежестта на заболяването и може да достигне до 85% при тежък хроничен панкреатит. От друга страна, нарушаването на ендокринната функция на панкреаса в крайна сметка ще доведе до панкреатогенен диабет (диабет тип 3с).
Хроничният панкреатит е за разлика от острия панкреатит. Последният се проявява с остра болка в корема, излъчваща се към гърба. Пациентите с хроничен панкреатит могат да бъдат безсимптомни за дълги периоди от време. Понякога те също могат да имат неумолима болка в корема с пробивна болка, изискваща хоспитализация. Този болестен процес варира от острия панкреатит по друг начин, с други думи, хистологично. Наличните видове възпалителни клетки са различни. При остър панкреатит преобладават неутрофилите, докато при хроничния панкреатит има повече мононуклеарни инфилтрати. [1] [2] [3]
Етиология
Причините за хроничен панкреатит включват злоупотреба с алкохол, дуктална обструкция (злокачествено заболяване, камъни, травма), генетика (муковисцидоза, наследствен панкреатит), химиотерапия и автоимунни заболявания като системен лупус еритематозус (SLE) или автоимунен панкреатит. Нови проучвания установяват, че дефицитът на някои витамини и антиоксиданти може да бъде свързан със заболяването. [4] [5]
Най-честата причина е консумацията на алкохол. Алкохолът увеличава секрецията на протеини от ацинарните клетки, причинявайки течността да стане вискозна, което води до дуктална обструкция, ацинарна фиброза и атрофия. За щастие се развиват по-малко от 10% от алкохолиците
Инхроничен панкреатит, което предполага, че други механизми играят роля в патологията.
Други често срещани причини включват:
Епидемиология
В сравнение с други заболявания, честотата на хроничния панкреатит е трудна за идентифициране. В случаите, когато болестта е вторична за алкохола, тя може да остане до голяма степен недиагностицирана, тъй като хроничният панкреатит е прогресиращ. Диагнозата може да отнеме много време, докато бъде открита. Последният епидемиологичен доклад от 2014 г. оценява честота, която е постоянна през годините. Разпространението обаче може да бъде подценено. Необходими са допълнителни проучвания. [6] [7]
В САЩ състоянието засяга афро-американците по-често от кавказките. В допълнение, хроничният панкреатит, дължащ се на алкохол, е по-чест при мъжете, докато този поради хиперлипидемия е по-често при жените. Средната възраст при поставяне на диагнозата е 45.
Патофизиология
Изглежда, че патогенезата на хроничния панкреатит включва генетични фактори и фактори на околната среда. Изследванията са идентифицирали гени за податливост на панкреатит, свързани със загуба на функционални мутации. Има две основни теории за патогенезата на хроничните заболявания на панкреаса. Една теория е тази за нарушената бикарбонатна секреция, която не може да реагира на повишената секреция на панкреатични протеини. Тези изобилни протеини впоследствие се комбинират, за да образуват запушалки в лобулите и каналите. Това води до калциране и образуване на камъни. Другата теория включва интрапаренхимно активиране на храносмилателни ензими в панкреаса (вероятно поради генетика или външни влияния като алкохол). Едно скорошно проучване предполага, че алкохолът намалява способността на клетката да реагира на калциевата сигнализация. Това променя механизма на обратна връзка и насърчава цикъл, водещ до клетъчна смърт. [8] [9]
Хистопатология
Хистопатологията ще разкрие значително увеличение на съединителната тъкан около лобулите и каналите. Архитектурата на ацините често е изкривена и фиброзата е често срещана в по-късните етапи. Плюс утаен протеин може да се види и в каналите. Изкривяването на дукталната система може да доведе до появата на "верига от езера на CT сканирането.
История и физика
Хроничният панкреатит може да се прояви с продължителна коремна болка с периодични безболезнени периоди, загуба на тегло и облекчаване на коремна болка при накланяне напред. Въпреки това, в някои случаи пациентите могат да бъдат безсимптомни. Може да се появят и гадене, повръщане и стеаторея или мазни, неприятно миришещи, трудно изплакващи се изпражнения. Глюкозната непоносимост или панкреатичният диабет е друга находка по-късно в болестния процес. Това са класически презентации при пациенти с минала медицинска история на злоупотреба с алкохол, употреба на тютюн, злокачествено заболяване (с дуктална обструкция), хиперлипидемия, системно заболяване, автоимунно заболяване, муковисцидоза, наред с други).
Други симптоми включват загуба на тегло, диария и стеаторея.
По време на остър пристъп, пациентът може да изтегли коленете към гърдите, за да облекчи болката. Понякога може да се палпира маса, което показва наличие на псевдокиста. Признаците за недохранване са често срещани при отдавнашни случаи.
Оценка
Основните лабораторни изследвания за хроничен панкреатит могат да включват CBC, BMP, LFTs, липаза, амилаза, липиден панел и стойност на фекална еластаза-1. Нивата на липаза и амилаза могат да бъдат повишени, но те обикновено са нормални вследствие на значителни белези на панкреаса и фиброза. Трябва да се отбележи, че стойностите на амилаза и липаза не трябва да се считат за диагностични или прогностични.
При деца трябва да се извърши генетично изследване за CFTR.
В случаите, когато се подозира хроничен автоимунен панкреатит, могат да се получат възпалителни маркери, включително ESR, CRP, както и ANA, RF, антитела и имуноглобулини. За да се обработи стеатореята, 72-часовата количествена фекална мазнина е златният стандарт (при което стойностите над 7 gm на ден са потвърждаващи). Като алтернатива може да се получи ниво на фекална еластаза-1 от единична случайна проба на изпражненията, за да се оцени панкреатичната недостатъчност. Това е най-чувствителната и специфична алтернатива на наличния качествен тест за фекални мазнини.
MRCP е първокласното изследване за образна диагностика, тъй като може да разкрие калцификати (знак за отличителен белег), разширяване на панкреаса, запушване на дукта или дилатация. MRCP има по-висока чувствителност и специфичност за хроничен панкреатит, отколкото трансабдоминалната ехография или обикновени филми (въпреки че и двете могат да разкрият калцификации). Мениджмънтът може да включва и КТ на корема като алтернатива.
ERCP е традиционният тест за избор при диагностициране на хроничен панкреатит. Използва се, когато няма стеаторея или когато обикновените филми не разкриват калцификации. Понастоящем обаче много болници се стремят да използват MRCP вместо това и разчитат на ERCP само когато е необходима терапевтична намеса. Ендоскопският ултразвук е друг метод за изобразяване, който може да се използва за диагностициране на заболяването. [10] [11] [12]
Тестове за оценка на панкреаса
Тестовете за оценка на функцията на панкреаса са чувствителни, но трябва да се направят по-рано. Дуоденалните аспирати могат да помогнат за определяне на изхода на амилаза, панкреатичен бикарбонат и липаза. Панкреатичният канал може да бъде канюлиран по време на ERCP и панкреатичният сок може да бъде оценен за същите параметри.
Лечение/управление
Целта на лечението е да се намали коремната болка и да се подобри малабсорбцията. Болката е вторична за възпалението, невропатичните механизми и запушените канали. Яденето на малки, чести ястия с ниско съдържание на мазнини обикновено се препоръчва заедно със заместване на мастноразтворими витамини и панкреатични ензими. В случаите, когато облекчаване на болката не се постига с ензимно заместващо лечение и диетична модификация, първоначално трябва да се използват не-опиоидни схеми (TCA, НСПВС, прегабалин), преди започване на изпитване на опиоиди. Изследванията относно ползата от антиоксидантите са непотвърдени. Нови проучвания показват известна полза от използването на средноверижни триглицериди. Хирургията трябва да се има предвид при пациенти, които не се справят с медицинската терапия и продължават да изпитват болка. [1] [11] [13]
Поведението на пациента трябва да бъде модифицирано, за да се предотврати обостряне на разстройството. Пациентите трябва да прекратят алкохола и да преустановят пушенето.
Стационарни грижи често се изискват за пациенти с хронична болка и анорексия. Тези пациенти често се нуждаят от наркотици и хранителни добавки.
Ензимите на панкреаса обикновено се приемат по време на хранене и помагат за намаляване на болката. Ползите от панкреатичните ензими обаче все още остават под въпрос.
Хирургическа намеса се изисква за:
Операцията за резекция на панкреаса може да доведе до добри резултати в ръцете на опитни хирурзи, но оперативната смъртност може да надхвърли 10% и качеството на живот е нарушено без функциониращ панкреас.
Днес интервенционната рентгенология може да се използва за справяне с повечето усложнения, включително дренаж и поставяне на стент.
Блокадата на целиакия може да се извърши за намаляване на болката, но това е инвазивна процедура с риск от парализа поради напречна миелопатия. Ендоскопските методи на целиакия не са полезни.
Ендоскопията често се използва за облекчаване на обструкцията в панкреатичния канал, но работи само при 60% от пациентите.
Диференциална диагноза
Хроничната, неумолима коремна болка, която се влошава остро, трябва да има диференциална диагноза, която не се ограничава до язвена болест, холелитиаза, жлъчна обструкция/жлъчни колики, остър панкреатит, злокачествено заболяване на панкреаса, псевдокиста, хронична мезентериална исхемия, наред с други.
Прогноза
Лошата прогноза е свързана с продължителна употреба на алкохол, тютюнопушене и наличие на краен стадий на чернодробно заболяване. На 10 години има оцеляване от 70%, което спада до 45% на 20 години. Образуването на псевдокисти, механичната обструкция на жлъчния канал и дванадесетопръстника са основни усложнения. Допълнителните усложнения включват диабет (30% от пациентите), развитие на стомашни варици и формиране на псевдоаневризма.
Усложнения
Хроничният панкреатит има много усложнения, включително:
Трябва да се отбележи, че пациентите с хроничен панкреатит са изложени на повишен риск от развитие на рак на панкреаса.
Възпиране и обучение на пациентите
Пациентите с диагноза хроничен панкреатит, вторичен след хронична употреба на алкохол, трябва да бъдат насърчавани да избягват алкохола (и да спрат да пушат, ако е приложимо). Проследяването трябва да се извърши в рамките на 1 до 2 месеца.
Диета с ниско съдържание на мазнини с високо съдържание на протеини и въглехидрати се препоръчва за пациенти със стеаторея. Приемът на мазнини трябва да бъде по-малко от 20g/ден или по-малко. Това обаче може да доведе до малабсорбция на мастноразтворими витамини и по този начин са необходими перорални добавки.
Перли и други въпроси
Хроничният панкреатит е възпалително заболяване, причинено от множество фактори, включително генетично предразположение и външни фактори. Той се различава от острия панкреатит в много отношения. При остър панкреатит болката в корема обикновено се появява внезапно, докато хроничният панкреатит може да бъде безболезнен или може да бъде неумолима, тъпа болка с пробивни епизоди на остра болка. Патофизиологията също е различна между двете заболявания, но по-важното е, че обработката за хроничен панкреатит не трябва да включва нива на амилаза и липаза. MRCP е тестът за избор при диагностициране на хроничен панкреатит, а целта на лечението е да се контролира болката и да се управлява малабсорбцията от панкреатична недостатъчност. Тежката панкреатична недостатъчност трябва да се управлява чрез заместване на ензими, мастноразтворим витамин и чести, малки хранения. Декомпресионна хирургия може да се обмисли при пациенти с неразрешима болка, които са се провалили в медицинската терапия.
Подобряване на резултатите на здравния екип
Необходимо е непрекъснато преоценяване и наблюдение на тези пациенти, за да се гарантира, че те се въздържат от алкохол. [14] [15] [16] (Ниво V) Само чрез екипен подход може да се намали заболеваемостта от хроничен панкреатит.
Резултатът при пациенти с хроничен панкреатит зависи от много фактори като тютюнопушене, възраст при диагностициране, продължителна употреба на алкохол, наличие на чернодробни заболявания и други съпътстващи заболявания. Данните показват, че на 10 години 70% от пациентите са живи, а на 20 години около 40% до 50% са живи. Освен това тези пациенти също имат риск от развитие на рак на панкреаса в бъдеще. С течение на времето пациентите с хроничен панкреатит също са изложени на риск от развитие на псевдокисти, панкреатичен асцит, плеврален излив, портална хипертония, тромбоза на далачната вена и псевдоаневризма. Значителен брой от тези пациенти продължават да имат умерена до силна болка и малабсорбция. И накрая, около една трета от пациентите ще завършат с диабет. За тези, които се нуждаят от операция за псевдоаневризма, има допълнителни рискове от смърт. [17] [18] (Ниво V)