Хранене със стомашно-чревна тръба: Техники, проблеми и решения

Кореспонденция на: д-р Юрген Щайн, Клиничен изследователски център на Crohn Colitis Rhein-Main, Schifferstr. 59, 60594 Франкфурт, Германия. [email protected]

Телефон: + 49-69-905597810 Факс: + 49-69-905597829

Резюме

Основен съвет: В крак с новите разработки в бързо развиващата се област на ентералното хранене е предизвикателство за всеки гастроентеролог. Докато храненето с ентерална сонда играе основна роля в грижите за критично болни пациенти и тези с лош доброволен прием, хроничната неврологична или механична дисфагия или дисфункция на червата, механични, стомашно-чревни, инфекциозни и метаболитни усложнения могат да доведат до сериозни състояния или смърт. Направихме цялостен преглед на съвременната литература, оценяващ безопасността и ефективността на различни ендоскопски, сонографски, радиологични, електромагнитни и флуороскопски техники за приложение. В допълнение, ние разглеждаме профилактични мерки за предотвратяване на усложнения, решения на проблеми и специални аспекти.

ВЪВЕДЕНИЕ

Ентералната хранителна подкрепа играе много важна роля при лечението на пациенти с лош доброволен прием през устата [1,2], хронична неврологична или механична дисфагия [3-5] или чревна недостатъчност [6,7] и при критично болни [ 8,9]. Ентералното хранене е не само по-физиологично от парентералното хранене (PN), но също така е доказано, че подобрява резултатите от пациентите, намалява разходите [10] и намалява септичните усложнения [11,12] в сравнение с PN. В мета-анализ на 82 рандомизирани контролирани проучвания (RCT), PN е свързан със значително повишен риск от инфекциозни усложнения, особено при пациенти, получаващи терапия за злокачествено заболяване [13]. При пациенти, които не могат да бъдат хранени с рутинни нощни методи, трябва да се използват ендоскопски или радиологично подпомогнати методи за постигане на ентерален достъп. Сложните ситуации на достъп изискват допълнителен опит на гастроентеролог, който е неразделна част от екипа за хранителна подкрепа [14]. Въпреки че обхватът и лекотата на процедурите за ентерален достъп са значително подобрени през последните години чрез въвеждането на нови техники и подобрено оборудване и аксесоари, много проучвания все пак демонстрират високо разпространение на усложнения, свързани с тръби и/или хранене при пациенти, получаващи продължително -трайно ентерално хранене [15-19].

Целта на този преглед е да предостави преглед на съвременните знания и практики в бързо променящата се и развиваща се област на ендоскопско ентерално хранене (ETF), обхващайки пътищата за достъп, както и проблемите, свързани с ентералното хранене и техните решения.

По принцип тръбните системи за стомашно или йеюнално хранене могат да бъдат поставени чрез назална инсерция (назоентерални епруветки; NETs), ръчно перкутанно приложение или хирургични техники. Носните тръби се използват главно за краткотрайно ентерално хранене (4-6 седмици) и в ситуации, при които други методи за ентерално хранене са противопоказани. В дългосрочен план обаче NET често се понасят зле от съзнателния пациент, тъй като те не само предизвикват усещане за чуждо тяло във фаринкса, но също така могат да причинят рефлуксен езофагит и язви под налягане и имат тенденция да се изместват. Мрежите също могат да бъдат източник на психологически стрес за пациента, като присъствието на тръбата е видим признак за неговото/нейното заболяване. Ентералното хранене през трансназалните тръби често се понася лошо от гериатрични пациенти с остро объркано състояние и необходимостта от многократно поставяне на сонда след доброволно отстраняване от пациента е трудна и отнема много време за медицинския персонал. Носните тръби не са подходящи за пациенти, които трябва да бъдат подложени на орофациална терапия за потенциално обратима дисфагия (в повечето случаи поради мозъчно-съдов инцидент). Освен това, наличието на назална тръба значително пречи на тренировките за преглъщане [20].

Техниките за постигане на NET поставяне включват неуправляемо поставяне в леглото или поставяне под флуороскопско, ендоскопско, електромагнитно или директно хирургично ръководство. В зависимост от опита е описано, че степента на успех на поставянето на ендоскопски трансназални и трансорални NET тръби за хранене варира от 86% до 97% [21].

Сляпото вмъкване, най-често срещаната техника за назоентерална интубация, води до неправилно положение в 0,5% -16% от случаите, с трахеална, белодробна или плеврална малпозиция в 0,3% -15%. Това може да доведе до инфузия на белодробна или плеврална формула, пневмоторакс или белодробен абсцес [22]. Изследване на de Aguilar-Nascimento и Kudsk [23] демонстрира, че от 932 опита за поставяне на слепи постпилорични тръби 433 (46%) са се провалили и 20 (1,6%) са били погрешни дихателни пътища. Въздушното вливане и аускултацията са неточни методи за валидиране на позицията и често не се подозира за погрешно разполагане, освен ако не се получи рентгенография [24,25].

След позициониране на стомаха, спонтанна или подпомогната с прокинетична транспилорна тръба миграция се наблюдава само при 5% -15% от пациентите, в сравнение с 14% -60% при използване на насочена помощ. Дуоденалната интубация може успешно да бъде постигната при 70% -93% от пациентите, използвайки дясно странично позициониране, стомашна инсуфлация, ъглово завъртане на тръбата и въртене по посока на часовниковата стрелка по време на въвеждането. Такива поставяния на тръби обаче изискват опит и средно 28-40 минути за изпълнение [26]. В скорошно проучване с 616 пациенти в интензивно отделение (ICU), Rivera et al [27] демонстрира, че използването на устройство за поставяне на електромагнитни тръби (ETPD) за наблюдение на положението на върха на захранващата тръба не води до нежелани събития, намалени разходи и по-ранно започване на EN.

Неуспехът при поставяне на NET в леглото е индикация за използването на флуороскопия или ендоскопия. Ентералната интубация под флуороскопско ръководство е успешна в 90% от случаите, като се постига позициониране на йеюналната жлеза в 53%, но изисква средно 22 минути време за флуороскопия в стаята [28]. Докато техниките за ендоскопски насочен (ENET) назоентерален достъп се използват от 1984 г. [29], поставянето на ENET може да бъде много досадно и непривлекателно за ендоскописта в сравнение с други процедури като полипектомии, PEG или ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP). Повечето програми за обучение по ендоскопия не преподават адекватно техники за поставяне на ENET. Липсата на постоянство от страна на ендоскописта обаче може да доведе до ненужно приложение на цялостно парентерално хранене (TPN) при пациенти, които всъщност са подходящи за ентерално хранене. Разположението на захранващите тръби дистално на лигамента на Treitz може да доведе до известна несигурност дори сред опитни ендоскописти [30]. Нов, наскоро описан метод за назоендоскопско поставяне показва обещание като по-успешна техника за поставяне на тръби извън дуоденалната флексура [31-33].

Всеки десети пациент изпитва усложнения, свързани с процедурата, след NET [34], или по време на поставянето, или впоследствие. Съобщените усложнения при хранене с носна тръба включват назофарингеални лезии, синузит, аспирация, диария, чревна исхемия и метаболитни нарушения. Аспирация се съобщава при до 89% от пациентите, без явно предимство на назоентериалното пред гастроентериалното хранене. Дисталното дуоденално или йеюнално хранене може да предотврати регургитацията на хранителната формула [24]. Около 2% -5% от пациентите могат да се представят с епистаксис след поставяне на ENET [35,36], усложнение, което се оказва еднакво често при пациенти, подложени на трансназална и трансорална ендоскопия за поставяне на ENET [37]. Усложнения, свързани с тръби (Таблица (Таблица1) 1), зависят не само от пътя на ентералния достъп, но и от материала и диаметъра на захранващата тръба.

маса 1

Свързани с тръби усложнения на ентералното хранене в сондата [203]

Критичен преглед на белодробните усложнения, свързани със сляпо поставяне на тесногръбни назоентериални тръби (NET), беше извършен наскоро от Sparks и колеги [38]. От прегледаните 9931 NET разположения, общо 187 са неправилни разположения на тръби в трахеобронхиалното дърво, което означава 1,9% среден общ процент на лошо разположение. Тези 187 премествания включват 35 (18,7%) отчетени пневмоторации, поне 5 от които водят до смърт на пациента. NET неправилно позициониране се отчита при 13% -32% от последвалите опити за повторно позициониране [38].

Оклузията на NET е подценявано и недокладвано усложнение на ETF. Съобщава се, че се среща при 9% -35% от пациентите [36,39,40], но реалната честота е много по-висока. Най-важната основна причина е непознаването на грижите за хранене със сонда сред медицинския персонал. Следните технически фактори предразполагат към запушване на сондата: неадекватно напояване с вода, особено след прием на фураж или лекарство; вливане на лекарства, особено натрошени таблетки; тесен лумен; дълги тръби (за повече подробности вижте запушването на PEG тръбата по-долу).

ТЕХНИЧЕСКИ АСПЕКТИ НА ПОСТАВЯНЕТО НА ПЕРКУТЕНИ ХРАНИТЕЛНИ ТРЪБИ

Перкутанна ендоскопска гастростомия

Перкутанната ендоскопска гастростомия (PEG) е показана за пациенти, които се нуждаят от дългосрочна хранителна подкрепа (> 30 d), които имат функционален стомашно-чревен (GI) тракт, но недостатъчен прием на хранителни вещества през устата. Най-честите индикации включват неадекватно преглъщане в резултат на неврологично събитие, рак на орофарингеята или хранопровода и тежка травма на лицето [41,42]. Въз основа на данни от 1327 пациенти, Kurien et al [43] демонстрират в наскоро публикувано проучване, че пациентите, подложени на гастростомия, имат значително по-ниска смъртност в сравнение с тези, които отлагат процедурата.

PEG техники

По принцип има три техники за поставяне на PEG тръба; техниката на перорално издърпване, техника на перорално издърпване и директна перкутанна процедура. Най-широко използваната техника за поставяне на ПЕГ е методът „издърпване“, въведен от Gauderer et al [44] през 1980 г., който замени хирургичната гастростомия като средносрочно и дългосрочно решение за ентерално хранене [45], по-безопасни и по-рентабилни, с по-ниска смъртност, свързана с процедурата (0,5% -2%) и по-ниски нива на усложнения [46-48]. Освен това изместването на сондата се случва по-рядко, отколкото при назогастралните сонда (NGT). Вариантът „тласък“ на Sack-Vine (поставяне на катетър над проводник на Seldinger) дава сравними резултати [49].

Алтернативни процедури като ПЕГ със сонографски контрол все още не са достатъчно технически разработени, за да бъдат приети в широк мащаб [50]. Въвеждащият PEG, използващ балонен катетър, поставен трансабдоминално в стомаха, е описан от Russell et al [51]. Основният проблем, свързан първоначално с тази техника, е отклонение на стомашната стена поради пункцията, съчетано с риск от неправилно поставяне на катетъра. Оттогава обаче неговата безопасност е подобрена чрез използването на интрагастрично разположен Т-фиксатор под флуороскопски или ендоскопски контрол за фиксиране на стомаха към коремната стена [52,53]. Наскоро се появи нов, безопасен въвеждащ метод (Freka Pexact ®) за пациенти, при които не може да се използва стандартният PEG ‘’ pull ’’ или би включвал повишен риск по време на преминаване на вътрешната броня. Основното му предимство е комбинацията от двойна гастропексия с отлепваща обвивка, за да се осигури сигурна фиксация на стомашната стена, аналогична на хирургичната гастропексия [54,55].

Процентът на успех на поставянето на PEG тръба достига 99,5% (диапазон 76% -100%). Причините за неуспех включват неадекватна трансилуминация, пълна орофарингеална или езофагеална обструкция и стомашни резекции [21]. Описано е, че средната продължителност на живота на тръбите с ПЕГ е от една до две години, като деградацията на тръбите е най-честата причина за подмяна на тръбите [21].

Йеюнални тръби през PEG и директна перкутанна ендоскопска йеюностомия

Дългосрочното йеюнално хранене може да се постигне ендоскопски с йеюнални тръби чрез PEG (JET-PEG) и директна перкутанна ендоскопска йеюностомия (DPEJ). Храненето с йеюнал е подходящо при пациенти с повтарящо се повръщане и/или аспирация, свързана с хранене в сонда, тежък гастроезофагеален рефлукс, гастропареза, запушване на стомашния изход или пълна или частична гастректомия [56]. Макар и да не е окончателно доказано, че намалява аспирацията, свързана с храненето в сондата (вж. По-долу)], комбинацията от стомашна декомпресия чрез ПЕГ и едновременно хранене на йеюналите показва клинична полза при много пациенти.

Поставянето на JET-PEG може да се извърши чрез прокарване на тръба за подаване на йеюнална тъкан през предварително поставения PEG, използвайки техника „тръба под обхвата“ (BTS) или „през телта“. Първоначалното позициониране на тръбата отвъд лигамента на Treitz е от съществено значение за намаляване на скоростта на ретроградна миграция. Въпреки че поставянето на тръби за хранене отвъд лигамента на Treitz може да се счита за технически успех, функционалният му успех е до голяма степен разочароващ поради честата миграция на ретроградната сонда в стомаха и дисфункцията на сондата, причинени от извиване или запушване (тъй като диаметърът на йеюналната тръба е ограничен до 12 F). Освен това не е доказано, че JET-PEG ефективно намалява ентерореспираторната аспирация в сравнение с храненето само с PEG сонда [57,58]. В комбинираните стомашни декомпресионни/подхранващи йеюностомични епруветки малкият диаметър на сондата често осигурява неадекватно изпускане на стомаха и може да причини запушване на лумена на йеюналната тъкан.

JET-PEG тръбите имат висок процент на успеваемост до 93%. Установено е, че средната функционална продължителност на тръбите е 55 d при възрастни и 39 d при деца [21]. Ретроградното изместване на еюналната удължителна тръба, запушването на тръбата и механичната повреда са описани като най-честите усложнения, свързани с устройството [21]. Ендоскопски поставените скоби могат да закрепят тръбата и да предотвратят ретроградна миграция [59], но това не преодолява проблема с запушването, общ за тръбите с малък калибър.

Гастростомия на ниво кожа

Въведена е гастростомия на ниво кожа, за да се намали дразненето на кожата, да се сведе до минимум гранулационната тъкан и да се подобри качеството на живот на пациентите. Той осигурява лесен и удобен достъп за ентерално хранене и е добре установен при педиатрични пациенти [63].

Най-популярната система е нерефлуксиращото устройство на ниво кожа, описано за първи път от Foutch et al [64]. Понастоящем се предлагат три типа бутони с два различни задържащи елемента (задържащ купол и тип балон) [65].

Индикациите за това устройство обикновено са перистомални проблеми и/или желанието на пациента да бъде независим от PEG тръбата. Противопоказания са активна перистомална инфекция, стома, съществуваща по-малко от четири седмици след първично въвеждане на ПЕГ, фистулен канал на стома и стомашен тракт, по-дълъг от 4,5 cm. Първоначалното нанасяне на бутона трябва да се извършва под ендоскопски контрол или под флуороскопско ръководство чрез направляващ проводник, за да се предотврати неправилно поставяне и да се позволи отстраняването на предварително поставения гастростомен катетър [56]. Въпреки потенциалните предимства на устройство на ниво кожа, най-голямата перспективна многоцентрова оценка на бутон с една стъпка (86 пациенти) съобщава за сериозни проблеми с поставянето и висока степен на усложнения [66].

Започване на хранене

Съществуват различни техники за администриране на фуражи при пациенти с ETF, като най-често срещаните от тях са обобщени по-долу (Таблица (Таблица 2). 2). Препоръката за отлагане на започването на хранене до 12-24 часа след поставяне на ПЕГ или трансабдоминална гастростома се основава на презумпцията, че GI системата ще се нормализира през този период от време, което позволява по-добро запечатване на ентералния отвор [46,67] . Съвсем наскоро обаче няколко проспективни рандомизирани проучвания ясно показаха, че поне в случай на поставяне на ПЕГ, много по-ранното започване на хранене след по-малко от 1-3 часа е също толкова безопасно [68-71]. Това беше потвърдено в мета-анализ от Bechtold et al [72].

Таблица 2

Техники за доставка на фуражи при ентерално хранене

• Диагностициране, лечение на проблеми с храненето при хиперинсулинизъм Детска болница във Филаделфия
• Ефект на стомашната промивка при предотвратяване на проблеми с храненето при бебета, родени с оцветени с меконий
• Разходи и резултат от разходите за училищни програми за хранене и програми за хранене за малки деца
• Може ли глутенът да причини вашите здравословни проблеми Група за непоносимост към глутен
• Лесна рецепта за супа от тиквички (без млечни продукти, веганска) - тръба Happy Foods