Хирургичен резултат от холедохални кисти при възрастни проспективно кохортно проучване Kassem MI, El-Haddad HM

Хирургичен резултат от холедохални кисти при възрастни: проспективно кохортно проучване

Мохамед I Касем Д-р, Хани М Ел-Хадад, Мохамед Т Елривини
Катедра по хирургия, отделение за стомашно-чревна хирургия, Медицински факултет, Александрийски университет, Александрия, Египет

Адрес за кореспонденция:
Мохамед I Касем
Катедра по хирургия, отделение за стомашно-чревна хирургия, Медицински факултет, Александрийски университет, Александрия, 21526
Египет

Източник на подкрепа: Нито един, Конфликт на интереси: Нито един

DOI: 10.4103/ejs.ejs_27_17

Ключови думи: възрастна холедохална киста, хепатикоеюностомия, интраоперативна холангиография, мукосектомия

Холедохалните кисти (CC) са кистозна дилатация на жлъчно-проточната система, която може да бъде екстрахепатална, интрахепатална или и двете. Обикновено заболяването се диагностицира през първото десетилетие от живота; обаче възрастните включват значителен брой случаи [1]. Тези пациенти могат първоначално да са безсимптомни, с субклинично възпаление на жлъчните пътища, но по-късно са податливи на повтарящи се коремни болки, свързани с холангит, холелитиаза, панкреатит или жлъчна обструкция [2]. Повишената честота на свързаните с камъни заболявания на жлъчните пътища, образуването на стриктури и насложеното злокачествено заболяване водят до предизвикателства при управлението на заболяването [3].

Между ДК и холангиокарцином има добре известна, дългосрочна връзка. Рискът се увеличава с възрастта. Рискът при деца под 10 години е по-малък от 1%, нараства до 18% при възрастни и става по-голям от 50% при пациенти над 50 години. Въз основа на азиатската литература злокачественото заболяване се среща по-често при кисти от тип I и IV и рядко при типове II и III [4].

Пълното кистозно изрязване с холецистектомия е стандартният хирургичен подход, тъй като намалява риска от усложнения [5], [6]. Типовете I, II и IVb обикновено могат да се управляват по този начин. Насложеното злокачествено заболяване налага по-обширна операция, като операция на Whipple за дистален холангиокарцином или хепатектомия за проксимален рак. Операциите при холедухална киста при възрастни са по-трудни от техните педиатрични аналози поради съпътстващите проблеми с възпалителни сраствания, инфекции, каменни заболявания, злокачествени заболявания и предишни операции [3].

Болната лигавица на остатъчната киста може да е причина за следоперативни усложнения. Поради тази причина се препоръчва мукосектомия на кистната стена за предотвратяване на такива усложнения при кисти от тип IVa [7], [8], [9].

Литературата е недостатъчна по отношение на проучвания за пълно унищожаване на CC за възрастни и повечето серии имат ретроспективен характер. По този начин се стремим да интегрираме всички възможни технически методи за предотвратяване на дългосрочни усложнения, произтичащи от остатъчна холедохална тъкан, като представим нашия опит при тези пациенти.

Всички пациенти са получавали 1 g трето поколение цефалоспорин и метронидазол по време на въвеждането на обща анестезия и след това на всеки 12 часа в продължение на 5 дни. Направен е десен субкостален разрез. След дисекция на жлъчния мехур се мобилизира чернодробното огъване на дебелото черво и дванадесетопръстника се кохеризира. Билиарната анатомия се дефинира чрез интраоперативна холангиография чрез 8-Fr тръбен катетър, въведен през кистозния канал. Записана е дължината на общия канал между дисталния край на общия жлъчен канал (CBD) и панкреатичния канал, анормална връзка или внезапна обструкция.

Проксималната част се дисектира до нивото на бифуркацията на хиларите и след това се трансектира. Проксималните интрахепатални канали се изчистват от отломки чрез напояване. Ако се установи, че лигавицата на остатъчната интрахепатална стена на кистата е възпалена и удебелена, лигавицата се изрязва или съблича като ръкав. Кървенето от откритата стена на жлъчния канал се контролира с биполярна диатермия или чрез компресия.

Използвана е 40-сантиметрова ретроколична йеюнална верига Roux за конструиране на билиоентериална анастомоза от край до страна, като се използват прекъснати резорбируеми конци (4/0 полиглактин) с точна апозиция. Предната интериорна стена на екстрахепаталния сегмент на левия чернодробен канал беше разрязана за просторна хепатикоеюнална анастомоза. В случаите, когато се очаква тясна анастомоза, е поставен 10-Fr пластичен жлъчен стент, за да се предотврати ранното образуване на стриктура.

Бяха събрани оперативни/следоперативни находки, резултати от патология и последващи резултати. Отбелязани са ранни и късни следоперативни усложнения. Всички пациенти са били наблюдавани в амбулаторията на 1 седмица, 1 месец и 3 месеца следоперативно и на 6-месечни интервали след това. Данните са представени с помощта на числа, проценти, аритметични средства и SD и са анализирани с помощта на статистически софтуер SPSS (Чикаго, IL, САЩ) (версия 15).

Двадесет и девет възрастни пациенти с ХК, представени ни през периода на изследване; трима от тях бяха изключени поради потвърдена диагноза на холангиокарцином по време на представянето. Бяха изключени и двама пациенти с болест на Кароли, тъй като лечението им беше медицинско и чернодробна трансплантация, което все още не е възможно в нашата институция. По този начин бяха включени 24 възрастни пациенти, претърпели операция за CC. Имаше шест мъже (25%) и 18 жени (75%) със съотношение между жени и мъже 3: 1. Възрастта на пациентите при поставена диагноза варираше от 18 до 43 години (средно 26,4 години).

Тъпата болка в епигастриума е най-честият симптом при представяне (20 пациенти, 83,3%), последван от гадене и повръщане (10 пациенти, 41,6%). Един епизод на холангит е преживян от една трета от пациентите. Жълтеница е установена при седем пациенти (29%). Панкреатит в миналото е получен от трима пациенти (12,5%). Класическата триада (коремна болка, жълтеница и осезаема маса) не се наблюдава при нито един пациент. Никой от пациентите не е претърпял предишна операция за CC в детството си.

Въз основа на класификацията на Todani, 18 пациенти (75%) са имали тип I CC ([Фигура 1] и [Фигура 2]), четири случая (16,6%) са имали кисти тип IVa ([Фигура 1]) и два случая ( 8,3%) са имали кисти тип II ([Фигура 2]). При кисти от тип IVa (четири случая) три случая са билибари, а в един случай той е ограничен до левия чернодробен лоб. По отношение на проявяващия се симптом в сравнение с вида на кистата, коремната болка е основният симптом при повечето видове. Жълтеница се наблюдава при кисти тип I (четири от 18 пациенти) и тип IV (трима от четирима пациенти).

Всички пациенти са подложени на ексцизия на кистата на екстрахепаталния жлъчен канал (тип I, II и екстрахепаталната част от тип IVa) с реконструкция чрез Roup en-Y хепатикоеюностомия при 22 пациенти. Три случая с кисти от тип IVa не са изрязани напълно, въпреки че е извършена лява хепатектомия при един пациент. Имаше два случая на кисти от тип II в нашата серия - единият от тях се управлява чрез проста ексцизия на киста и директно аксиално възстановяване на жлъчния канал през Т-тръба, а другият чрез сегментарна резекция на CBD и холедоходуоденостомия.

Обширни сраствания със съседни структури (главно към порталната вена) са отбелязани при девет пациенти (37,5%) и в тези случаи част от стената на кистата е оставена след изрязване на лигавицата. Средната ширина на хепатикоеюностомията е била 40,5 ± 6 mm (диапазон 12–55 mm). Анстомозата е извършена на нивото на карина или общия чернодробен канал (анастомоза с единичен канал). Средното оперативно време е 185,3 ± 46,9 минути (диапазон 120–240 минути), а средната оперативна кръвозагуба е 175,3 ± 50,7 ml (диапазон 100–250 ml). Средният престой в болница е бил 11,3 ± 4 дни (диапазон 5–21 дни).

Направен е подкожен хепатикоеюнален контур за достъп при един пациент с тип IVa с интрахепатални и извънхепатални камъни. Йеюналната верига беше маркирана чрез изрязване на конците, задържащи контура за достъп на място.

Хистопатологичното изследване показва наличие на възпаление на стената на кистата при 22 (91,6%) и холецистит при 12 (50%) пациенти. Премалигнените пролиферативни промени бяха открити в два случая.

При проследяване пациентите са били в приемливо здравословно състояние. Средната продължителност на проследяване е 34,6 ± 13,2 месеца (медиана 1,5 години), варираща от 1 до 48 месеца. Всички пациенти са били оценени чрез чернодробни функционални тестове и абдоминална ехография. Не е регистрирано злокачествено заболяване.

Кистите на жлъчните пътища са едно от отличените вродени нарушения, които причиняват дилатация главно на екстрахепаталното, а понякога и на интрахепаталното билиарно дърво. Въпреки че е рядко детско разстройство, успяхме да намерим и управляваме 24 възрастни с CC в сравнително кратък период. Броят на случаите на такова рядко заболяване може да се отдаде на няколко фактора: първо, нашият център е третичен център за препоръки, обслужващ четири гъсто населени провинции. Второ, болестта може да бъде асимптоматична, че презентация при възрастни може да съществува в до една трета от случаите на CC [6], [7], [8]. И накрая, симптомите са неясни и неспецифични, а ниското ниво на образование и социално-икономическо състояние на родителите в някои селски райони изключват ранното насочване на детето им за медицинска консултация до зряла възраст.

Болката в корема е най-честото оплакване в този доклад (20 пациенти, 83,3%). Съобщава се, че видът на симптомите зависи до голяма степен от възрастта при представяне - коремната болка е най-честият симптом при възрастни, докато жълтеница е основната проява при децата [8].

В тази поредица тип I представлява най-голямата група, представляваща 75% от случаите, последван от тип IV (16,6%), подобно на други изследвания [3], [11], [12], [13], [14],[15]. В североамериканска серия [16] тип IVa е преобладаващият тип и авторите препоръчват рутинна интраоперативна холангиограма за разкриване на интрахепатална асоциация при пациенти с тип I.

По време на дисекцията в девет случая (37,5%) са срещнати тежки трудности. Тези хирургични трудности възникват от тежки сраствания към съседни жизненоважни съдове, главно порталната вена. Цай и др. [15] съобщават, че ексцизията на киста е много по-трудна при възрастни, отколкото техните педиатрични колеги, поради наличието на по-интензивно перицистично възпаление с изкривяване на анатомията и повече кървене по време на дисекция. На практика може да се извърши пълна ексцизия чрез внимателна дисекция около кистата към най-долната част на CBD с нормален диаметър с помощта на тракция, като се избягва нараняване на панкреатичния канал. Непълното изрязване води до задържане на остатъчна тъкан, което може да доведе до усложнения като образуване на камъни, панкреатит и злокачествено заболяване [3], [6], [7], [11], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19].

По същия начин препоръчваме проксимална резекция на киста до протока на сливането и реконструкция чрез достатъчно хепатикоеюностомия на roux-en-Y. За да се предотвратят анастомотични стриктури, много проучвания [6], [16], [20] препоръчват висока и широка анастомоза. Препоръчваме проксимална анастомоза с непатологична част на общия чернодробен канал.

Срещнахме четирима пациенти (16,6%) с кисти тип IVa. Кистите от тип IVa са признати за по-чести при възрастни с докладвано разпространение в диапазона от 2 до 39% [21], [22], [23]. Този широк диапазон от киста от тип IVa може да е свързан с подценяване на интрахепаталното засягане. Следователно точното изобразяване на кисти тип I при възрастни е от първостепенно значение. В тези случаи екстрахепаталният компонент беше напълно резециран, както при киста тип I. За съжаление, три случая са имали дифузни кисти в двата дяла на черния дроб, което е изключило чернодробната резекция и следователно е извършена мукосектомия на интрахепатални канали. При последваща магнитно-резонансна холангиопанкреатография е установено свиване на интрахепаталните части в два случая. Хуанг и др. [14] и Dutta [7] заявяват, че интрахепаталното засягане на тип IVa е объркващо и някои от техните пациенти показват регресия на интрахепаталните компоненти след изрязване на екстрахепаталната CC и адекватен дренаж. По същия начин, Кошинага и др. [23] осъзна, че някои бъбречни дилатации с форма на бъчви са изчезнали след пълна ексцизия.

Ексцизията на вътрешния слой на кистната стена или мукосектомия осигуряват компрометирано решение за управление както на хиларни интрахепатални кисти, така и на дистално интрапанкреатично удължаване. При тази процедура е създадена равнина между патологичната лигавица и подлежащата стена на кистата с трудност. В някои случаи се извършва и кюретаж на анормалната ронлива лигавица.

В настоящото проучване анастомотичната стриктура се е развила при трима пациенти след мукосектомия. Ние вярваме, че хепатикоеюналната анастомоза с широк диаметър със средна стойност от 40,5 mm е от решаващо значение за намаляване на риска от постоперативна стегната анастомоза. Възпалението на стената на кистата при възрастни е интензивно, уврежда общия чернодробен канал, който се използва за хепатикоеюностомия [24]. Двама пациенти с киста тип I са подложени на перкутанна балонна дилатация и поставяне на жлъчен стент. Това съвпада с други изследователи, които препоръчват този подход за анастомотични стриктури [24], [25].

Интраоперационната киста холангиография ни позволи да прецизираме точно дисталния край на кистата, без да нараняваме панкреатичния канал, тъй като отворът му може да бъде идентифициран, оставяйки само минимален интрапанкреатичен терминален холедох. По време на операцията отломки или протеинови запушалки в общия канал бяха отстранени чрез напояване с нормален физиологичен разтвор. В съгласие, Уайзман и др. [16] препоръчва рутинното използване на интраоперативна холангиограма за диагностициране на интрахепатално удължаване на заболяването.

Бяха извършени всички възможни хирургични средства, за да се избегнат рисковете от остатъчни усложнения: дистална интраоперативна холангиография с направена клипса, мукосектомия на проксимално, кистозно и дистално ниво, обширна интрапанкреатична дисекция, широк канал и селективно използване на подкожен крайник за достъп в рискови случаи за подпомагане по-нататъшно управление.

Злокачествеността се наблюдава при 2,5–30% от пациентите с CC и жълтеница трябва да породи подозрение за злокачествено заболяване при възрастни [2], [25], [26], [27]. Лий и др. [3] съобщава за честота на злокачествено заболяване от 20% при 25 възрастни. Те предлагат да се прилага висока степен на подозрение при по-възрастни пациенти от мъжки пол и при наличие на нарушена чернодробна функция. Панкреатичният секрет, отстъпващ в задържаната анормална жлъчна тъкан, вградена в панкреаса, може да предизвика пролиферация на злокачествени клетки [28].

В настоящото проучване досега не е открито злокачествено заболяване в нито един от нашите случаи. Средната възраст при представяне в тази серия е 26,4 години - възраст с относително по-нисък злокачествен риск, отколкото при тези над 50 години. Забавеното представяне без едновременен рак при нелекуван възрастен носи основен риск от бъдещо злокачествено заболяване. Кобаяши и др. [29] съобщава, че епителът на задържания жлъчен канал може вече да е претърпял генетични промени в премалигнен етап по време на операцията и тези генетични промени могат да продължат по време на следоперативния период.

Два хистопатологични доклада откриха прекалено злокачествени промени в нашата серия. Коми и др. [30] и Комуро и др. [31] подчертава нарастващите нива на премалигнени промени в резецирани кисти с напредване на възрастта. Следователно се обмисля дългосрочно проследяване. В този доклад един пациент е имал епизод на панкреатит при проследяване. От друга страна, холангитът е открит в два случая; това може да се обясни с относителния застой на жлъчката и излагането на ентерична среда; 34% от възрастните в ретроспективната поредица на Huang и др. [14] са имали тежки късни усложнения като холангит, билиарна цироза и стриктури.

Малкият размер на извадката от един център, средносрочен период на проследяване и липсата на възможност за чернодробна трансплантация бяха отбелязани ограничения на това проучване.

Настоящото проучване показа задоволителни средносрочни резултати след хирургична резекция на CC за възрастни. Нашият подход беше ефективен до голяма степен за предотвратяване на усложнения на остатъчни кисти. Образното изследване е крайъгълният камък за пълната диагноза и последващо хирургично лечение, особено за интрахепатално засягане. Изрязването на лигавицата на интрахепаталната киста позволява по-нататъшна резекция на засегнатата лигавица с придружаващ риск от стриктура. Изрязването на екстрахепаталния жлъчен канал трябва да се ръководи от интраоперативна холангиография и дистални лигаклипи, за да се избегне нараняване на панкреатичния канал. Дългосрочното наблюдение остава от съществено значение. Тъй като е необичайна болест, са необходими по-мащабни проучвания за повече данни и опит за оптимално управление.

• Затлъстяването като рисков фактор за подвидове рак на гърдата е резултат от проспективно кохортно проучване BMC
• Проспективно проучване, показващо, че диетичният витамин С намалява риска от свързана с възрастта катаракта при a
• Само 12 процента от възрастните американци са метаболитно здрави, според проучването Тенденциите помагат за тревога
• Проучване изчислява, че половината от възрастните в САЩ ще бъдат затлъстели до 2030 г. Чикаго Нюз WTTW
• Хирургични резултати при перфорирана пептична язва Проспективна поредица от случаи в академична болница в