1 Отделение по анестезиология и медицина за критични грижи, Мемориален център за рак на Sloan-Kettering, 1275 York Avenue, Rm M301, Ню Йорк, NY 10065, САЩ

дробове

Резюме

Затлъстяването е световен здравен проблем, засягащ 34% от американското население. В резултат на това повече пациенти, които се нуждаят от анестезия за гръдна хирургия, ще имат наднормено тегло или затлъстяване. Промените в статичната и динамична дихателна механика, анатомията на горните дихателни пътища, както и множество предоперативни съпътстващи заболявания и променен метаболизъм на лекарствата, характеризират пациентите със затлъстяване и влияят на плана за анестезия на множество нива. По време на предоперативната оценка пациентите трябва да бъдат оценени, за да се установи кой е изложен на риск от затруднена вентилация и интубация и следоперативни усложнения. Планът за обезболяване трябва да се изпълни, започвайки от предоперативната област, за да се увеличи успехът на екстубацията в края на случая и да се предотврати реинтубацията. Интраоперативните вентилационни настройки трябва да бъдат адаптирани към промените в дихателната механика за конкретния пациент и процедура, за да се сведе до минимум рискът от увреждане на белите дробове. Налични са няколко неинвазивни вентилационни метода, за да се увеличи степента на успех на екстубацията в края на случая и да се предотврати реинтубацията. Целта на този преглед е да се оцени физиологичните и анатомичните промени, свързани със затлъстяването, и как те влияят върху множеството компоненти на лечението с анестезия при торакални процедури.

1. Въведение

Затлъстяването е световен здравословен проблем. Смята се, че 34% от възрастното население на Северна Америка е с наднормено тегло, от които 5% са болестно затлъстели [1]. По този начин повече пациенти, които се нуждаят от анестезия за гръдна хирургия, ще имат наднормено тегло или затлъстяване. Анестетичните цели за торакални процедури включват гладка индукция и интубация, стабилни хемодинамични параметри по време на интраоперативния период, оптимална белодробна изолация с адекватна минутна вентилация и добра оксигенация и оптимална аналгезия. Затлъстяването обаче представлява предизвикателство за всичко по-горе. Целта на настоящата статия е да оцени физиологичните и анатомични промени, свързани със затлъстяването, и как те влияят на лечението с анестезия при торакални процедури.

2. Физиологични промени и съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването

2.1. Дихателна механика
2.2. Обструктивна сънна апнея
2.3. Промени в анатомията на горните дихателни пътища

Увеличеното количество мастна тъкан във фарингеалните стени може да доведе до колапс на горните дихателни пътища със спонтанна вентилация [9], причинявайки затруднения при вентилация на маска и/или интубация. Въпреки че изглежда, че величината на ИТМ не корелира с трудната интубация, трябва да се направи задълбочен физически преглед за идентифициране на пациентите в риск. Признаците, предполагащи затруднена вентилация на маската или интубация, включват наличие на малък отвор на устата, кратко тироментално разстояние, увеличена обиколка на врата, намалена подвижност на врата и големи гърди и език [4]. Освен това, възрастта на пациента, мъжкият пол, патологията на темпоромандибуларната става, Mallampati 3 и 4, историята на OSA и анормалните горни зъби [14] са свързани със затруднения при вентилация на маската или интубация. Трябва да са на разположение оптимални устройства за позициониране и усъвършенствани дихателни пътища (като фиброоптични бронхоскопи, глидескоп и дихателни пътища с маска на ларинкса), за да се улесни осигуряването на дихателните пътища. Бронхиалните блокери и тръбните обменници също трябва да бъдат лесно достъпни в случай на затруднено поставяне на еднолуменна тръба.

2.4. Сърдечни промени

Затлъстелите пациенти са изложени на повишен риск от сърдечно-съдови усложнения през периоперативния период [9]. Повишеното метаболитно търсене, свързано с излишъка от мастна тъкан, е отговорно за сърдечно-съдовите промени, наблюдавани при затлъстели лица. Полицитемията и повишената активност на ренин-ангиотензиновата система причиняват увеличаване на общия кръвен обем и сърдечния обем [15]. Хиперволемията, съчетана с висок катехоламинов тонус, може да доведе до системна и белодробна хипертония, исхемична болест на сърцето, както и хипертрофия и дисфункция на лявата камера [4, 16], и повишен риск от предсърдно мъждене и камерни дисритмии [16]. Наличието на хипоксемия и хиперкапния може допълнително да влоши белодробната хипертония, което води до деснокамерна недостатъчност. При тези пациенти може да е необходимо предоперативно инвазивно сърдечно изследване, за да се оцени способността им да понасят белодробна резекция и да се насочи управлението на вентилатора по време на вентилация с един бял дроб. „Кардиомиопатията със затлъстяване“ се характеризира със систолна дисфункция и води до дилатация на лявата камера. Обобщение на основните промени в сърдечната физиология е дадено в таблица 2.

2.5. Други съпътстващи заболявания

Хипертонията, хиперхолестеролемията, неинсулинозависимият захарен диабет и лошата физическа поносимост са често срещани при затлъстелия пациент. Тези пациенти са изложени на повишен риск от аспирация при индукция, тъй като те обикновено имат гастроезофагеален рефлукс, поради повишено интраабдоминално налягане, висок киселинен стомашен обем и намалена стомашна подвижност [9]. Фармакокинетиката и фармакодинамиката на лекарствата също се променят в популацията със затлъстяване, което влияе върху разпространението и елиминирането на лекарството. Дозирането трябва да става според идеалното телесно тегло.

3. Влияние на затлъстяването и анестезията

3.1. Механична вентилация и OLV

Когато налягането (PCV) и вентилацията за контрол на обема (VCV) се сравняват при пациенти със затлъстяване (BMI> 35), подложени на лапароскопска стомашна лента, първото е свързано с повишаване на pH, PaO2 и насищане с кислород, докато PaCO2 е намален [30] . Постулира се, че тъй като има по-висок инспираторен поток с PCV, увеличеното алвеоларно набиране води до по-добри съотношения на вентилация/перфузия. Положителен ефект върху хемодинамичните параметри и по-нисък риск от баротравма също се препоръчва при PCV. Когато тези два метода на вентилация бяха сравнени при здрави индивиди с нормални тестове за белодробна функция, подложени на OLV, единствената забелязана разлика беше по-ниското пиково инспираторно налягане (PIP) с PCV [31]. PIP обикновено е по-високо от пиковото алвеоларно налягане, тъй като зависи от съпротивлението на ендотрахеалната тръба и дихателната верига. Поради това не трябва да се използва като параметър на риска за намаляване на баротравмата. Съществува много по-силна корелация с налягането в дихателните пътища на платото, особено ако е по-високо от 35 cmH2O. Един недостатък на PCV по време на OLV е хиповентилацията, водеща до по-нататъшна хипоксемия и хиперкапния, особено ако има промени в съответствие на белите дробове и гръдната стена.

Интраоперативното използване на PEEP, с „оптимални“ стойности около 10–15 cmH2O, се препоръчва за поддържане на отворени алвеоли [29], особено ако се използва след маневра за набиране [20, 22]. За да бъде успешен, налягането на надуване трябва да е по-високо от налягането на отваряне на алвеоларно и да се поддържа [28]. Това обаче може да не се толерира при наличие на намалено предварително натоварване, както се наблюдава при много гръдни хирургични пациенти, които често са хиповолемични или предразположени към сърдечно-съдови заболявания [32].

3.2. Позициониране

При гръдни хирургични процедури пациентите обикновено се поставят в странично декубитално положение, което причинява допълнителни промени в вентилацията и перфузията. Тази позиция може да се счита за изгодна, особено при наличие на андроидно затлъстяване. Преместването на коремния панус от диафрагмата допринася за намаляване на интраабдоминалното налягане и по-големи гръдни отклонения по време на механична вентилация [21]. Затлъстелите пациенти проветряват за предпочитане независимия бял дроб, когато са в страничния декубитус както по време на спонтанна, така и при механична вентилация [33]. Перфузията се проявява най-вече в зависимите области на белия дроб и ще намалее в независимите зони поради хипоксична вазоконстрикция (HPV) и гравитационно зависими промени. Докато се поддържа подходяща минутна вентилация, оксигенацията по време на OLV в страничния декубитус обикновено е задоволителна, особено когато се използва 100% FiO2 [21]. Абсорбционната ателектаза обаче може да се развие с течение на времето и това трябва да се има предвид при избора на настройките на вентилатора.

3.3. Екстубация/следоперативно управление
3.4. Аналгезия

Оптималната аналгезия е важна при затлъстелия пациент след белодробна резекция. Ускореното плитко дишане, свързано с лоша аналгезия, в комбинация с рестриктивно белодробно заболяване, което характеризира затлъстяването, е рисков фактор за хипоксемия и възможна дихателна недостатъчност. Препоръчва се мултимодален аналгетичен подход, с особен акцент върху намаляването или избягването на лекарства, които причиняват продължителна седация. Регионалната аналгезия стана по-популярна за гръдната хирургия през последните години, под формата на торакални епидурални катетри (T5-8) или паравертебрални блокове. В идеалния случай настаняването трябва да се извърши в предоперативния период. Интраоперативното използване на местна упойка може да увеличи успеха на екстубацията в операционната. Въпреки това, епидуралните катетри и паравертебралните блокове имат най-висок процент на неуспех в популацията със затлъстяване [34]. Многократни опити често са необходими и могат да бъдат свързани с увеличаване на честотата на усложнения. Интраоперативно използване на адювантни интравенозни лекарства, като напр α-Трябва да се имат предвид 2 агониста, нестероидни противовъзпалителни средства и ацетаминофен.

4. Следоперативни възможности за асистирана вентилация

Общата анестезия, хирургията (особено коремни и гръдни процедури), както и неоптималната аналгезия, са фактори, допринасящи за анормалната дихателна механика в следоперативния период, която може да продължи няколко дни [28]. Полученият рестриктивен модел на дишане, наблюдаван при пациенти със затлъстяване, допринася за повишено дишане и тенденция за развитие на ателектаза. Следователно отбиването от вентилатора може да бъде удължено, увеличавайки процента на прием в интензивно отделение и общата продължителност на престоя в болницата [35]. Скоростта на реинтубация също може да бъде по-висока в сравнение с пациентите с нормално тегло. Разработени са неинвазивни методи за вентилация, които се опитват да намалят честотата на следоперативни дихателни усложнения и да избегнат реинтубация в непосредствения следоперативен период.

5. Заключения

Затлъстелите пациенти имат значителни промени в статичната и динамичната дихателна механика, както и множество предоперативни съпътстващи заболявания, които трябва да се имат предвид при осигуряване на обща анестезия. Предоперативната оценка трябва да бъде съобразена, за да се идентифицират пациенти с риск от затруднена вентилация и интубация и следоперативни усложнения. Планът за обезболяване трябва да се изпълни, започвайки от предоперативната област. Интраоперативните вентилационни настройки трябва да бъдат адаптирани към промените в дихателната механика за конкретния пациент и процедура. Налични са няколко неинвазивни вентилационни метода, за да се увеличи степента на успех на екстубацията в края на случая и да се предотврати реинтубацията. Те обаче не са лишени от рискове и усложнения. Необходим е висок индекс на подозрение за следоперативни дихателни усложнения преди началото на случая, както и задълбочен мултидисциплинарен подход към периоперативните грижи, за да се оптимизират резултатите.

Препратки