Връзка с демографски, свързани с храненето, използване на здравни грижи и психосоциални фактори

  1. Майкъл Валис, доктор по медицина 1,
  2. Лори Руджиеро, доктор по медицина 2,
  3. Джефри Грийн, доктор по медицина 3,
  4. Хелън Джоунс, RN, MSN 4,
  5. Бернард Зинман, д-р 4,
  6. Сюзън Роси, RN, PHD 3,
  7. Лин Едуардс, PDT, MHSA 1,
  8. Джоузеф С. Роси, доктор на науките 3 и
  9. Джеймс О. Прочаска, д-р 3
  1. 1 Център за здравни науки на кралица Елизабет II и Университет Далхоузи, Халифакс, Нова Скотия, Канада
  2. 2 Университет на Илинойс в Чикаго, Чикаго, Илинойс
  3. 3 Университет на Род Айлънд, Кингстън, Род Айлънд
  4. 4 Болница Mount Sinai и университет в Торонто, Торонто, Онтарио, Канада

Връзка с демографски, свързани с храненето, използване на здравни грижи и психосоциални фактори

Резюме

ЦЕЛИ—Да се ​​идентифицират свързаните с диабета характеристики на индивидите на различни етапи на готовност да преминат към здравословно хранене с ниско съдържание на мазнини.

етапи

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА—Различията, базирани на етапа, в демографските, свързаните с храненето, използването на здравни грижи и психосоциалните фактори бяха изследвани в извадка от 768 лица с наднормено тегло (ИТМ> 27 kg/m 2) с диабет, включени в рандомизирано проучване за поведенческа интервенция.

РЕЗУЛТАТИ—Стадийни разлики са се появили при участниците с диабет тип 1 по отношение на процента калории от мазнини и броя дневни зеленчукови порции. За участниците с диабет тип 2 полът, специфичното за живота качество на живота, процентът калории от мазнини и броят на дневните зеленчукови порции се различават в различните етапи. Тези, които са в етап на действие, са по-склонни да бъдат жени и да имат по-добро качество на живот и по-здравословни хранителни навици. Участниците в диабет тип 2, изискващи инсулин в етапите на действие, са по-склонни да бъдат женени. Социалната подкрепа беше най-висока за тези в етап на съзерцание и най-ниска за тези в етапа на действие. Участниците с диабет тип 2 на хапчета в етапите на действие са по-възрастни, имат по-нисък ИТМ, ядат повече плодове, не пушат, наскоро посещават обучение по диабет, имат по-добро качество на живот и социална подкрепа и имат по-малко стрес. Една аномална констатация за участниците от диабет тип 2 е, че предсъзерцателите са отбелязвали резултати по същия начин като тези в етапи на действие.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ—Тези данни потвърждават Транстеоретичния модел, където тези в етапите на действие показват по-здравословно хранене. Те също така показват, че демографските и психосоциалните фактори могат да опосредстват готовността за промяна в диетата. Предсъзерцателите бяха хетерогенна група и може да се нуждаят от индивидуално пригодени интервенции.

В областта на диабета и промоцията на здравето настъпва промяна в начина, по който помагаме на хората, които не са в състояние да следват последователно препоръките за поведение (1). Поведенческите грижи за себе си винаги са били важни при управлението на диабета, предвид сложните поведенчески изисквания (2). Постигането на оптимален контрол на кръвната захар изисква сложен режим на поведение, който трябва да се спазва последователно през целия живот. Прилагането и приспособяването на инсулин/медикаменти, самоизследването на нивата на кръвната глюкоза и управлението на приема на храна и моделите на активност представляват значителни поведенчески изисквания. Традиционно доставчиците на здравни услуги се фокусират върху ориентирани към действие интервенции (образование, придобиване на умения, решаване на проблеми [3]). Тези интервенции работят добре с хора в мотивационно състояние на готовност за промяна. Въпреки това, тези, които не са мотивирани да следват, са се възползвали по-малко от тези намеси.

Транстеоретичният модел (TTM) на промяна в поведението е от полза за тези, които се интересуват от повишаване на мотивацията за самообслужване. В този модел са идентифицирани пет различни мотивационни етапа (1,4):

Предварително съзерцание. Лицето не възнамерява да се промени в обозримо бъдеще, обикновено се измерва през следващите 6 месеца.

Съзерцание. Понастоящем лицето не е готово да предприеме действия, но възнамерява да го направи в рамките на следващите 6 месеца.

Подготовка. Индивидът активно обмисля да промени поведението си в близко бъдеще (напр. В рамките на следващия месец).

Действие. Лицето всъщност е направило явна промяна в поведението в близкото минало, но промените не са добре установени (т.е. за 6 месеца или по-малко)

Поддръжка. Индивидът е променил поведението си за> 6 месеца и работи, за да поддържа явната промяна.

Лицата в първите три етапа (предварително съзерцание, съзерцание и подготовка) се считат за етапи на предварителната реакция, докато тези в последните два етапа (действие и поддържане) се считат за етапи на действие. Етапите са специфични за различното поведение и промяната често е циклична; тоест поведението се плъзга от един етап обратно към предишния етап.

TTM стана популярен сред преподавателите по диабет. Към днешна дата обаче са публикувани малко изследвания, утвърждаващи модела за здравословно хранене при диабет. В това проучване беше изследвана връзката на етапите на промяна в здравословното хранене с ниско съдържание на мазнини при пациенти с наднормено тегло, страдащи от диабет, с демографските променливи, свързаните с храненето фактори, използването на здравните грижи и психосоциалните фактори. Констатациите са полезни за разработване на по-добро разбиране на факторите, свързани с готовността за здравословно хранене и могат да помогнат за насочването на разработването на интервенции за повишаване на готовността за промяна.

Въз основа на данни за други популации се предвижда, че тези, които са в етапа на действие за здравословна диета с ниско съдържание на мазнини, биха го направили в сравнение с тези в етап на реакция,

Яжте по-малко калории от мазнини, консумирайте повече ежедневни порции плодове и зеленчуци и имайте по-нисък ИТМ;

По-вероятно е да сте посещавали образователна програма за диабет през последната година и да имате по-чести срещи с техния лекар, както и да сте по-малко склонни да пушите;

Имате по-малко психосоциални проблеми, оценени от качеството на живот, социалната подкрепа и стреса от житейски събития; и

Бъдете по-възрастни и по-вероятно да бъдете жени и да сте на инсулин.

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА

Цялостно интервенционно изпитание

Данните за това проучване са получени от голямо рандомизирано клинично проучване, наречено Diabetes Stages of Change (DISC). Интервенцията, наречена Pathways to Change Diabetes (PTC), се основава на TTM и е сравнена с обичайното лечение (TAU). Дизайнът е многофакторен разделен сюжет, с два рандомизирани фактора между субектите: лечение (PTC и TAU) и ленти (безплатни ленти и без ленти) и един фактор в рамките на обекта (преди и след лечение). Тъй като препоръките за лечение се различават, участниците са стратифицирани в групи с инсулин (n = 350) или само за перорални агенти (n = 679) и след това рандомизирани в групи PTC/TAU и безплатни тест ленти/без ленти. Измерватели на глюкоза в кръвта и модеми бяха предоставени за използване по време на проучването. Всички участници получиха пълна оценка при прием и 1-годишно проследяване. Оценките включват биомедицинска оценка (HbA1c, серумна глюкоза в кръвта, липиди [общ, HDL и LDL холестерол и триглицериди] и ИТМ), психосоциално функциониране (качество на живот, социална подкрепа и стрес), използване на здравни грижи и TTM конструкции за самотестване, пушене и здравословно хранене. (Тук е представен кратък синопсис на цялостната методология на изпитването; по-подробно описание е публикувано преди това [5]).

Интервенцията на PTC се фокусира върху три поведения: здравословно хранене, самотестване на глюкозата и отказване от тютюнопушенето. На прием участниците получиха наръчник на базата на етапа, съдържащ информация за стратегиите за промяна на поведението за трите поведения. TTM конструкциите за всяко целево поведение се оценяват при прием и на тримесечие. Изготвен е индивидуален доклад, генериран от експерт/система, който предоставя обратна връзка по етапи за процесите на промяна, плюсовете и минусите, ситуативните изкушения и допълнителни стратегии за улесняване на движението през етапите (6). В допълнение, на всеки тримесечие се предоставяше телефонно консултиране по етапи (6). И накрая, участниците в PTC получиха редовни бюлетини на сцената, фокусирани върху диетични въпроси, включително консумация на плодове и зеленчуци и хранене навън, и полезни съвети за използване на подходящи стратегии за преминаване през етапите към действие и поддръжка.

Участници

Пациентите с диабет тип 1 в тази извадка са били средно на 47,5 години и са имали среден ИТМ 32,8 и средна продължителност на диабета 15,5 години. Тези с диабет тип 2 са по-възрастни (средно = 56,4; P 2). Той включваше три стъпки (8), определени от умишлени и поведенчески критерии. Стъпка 1 постави въпроса: „Избягвате ли постоянно да ядете храни с високо съдържание на мазнини?“ Участниците, отговарящи с „Не“, бяха разпределени към 1) етапа на предварителното съзерцание („Не и не възнамерявам през следващите 6 месеца.“), 2) на етапа на съзерцанието („Не, но възнамерявам през следващите 6 месеца. ”), Или 3) етап на подготовка („ Не, но възнамерявам през следващите 30 дни. “). Участниците, отговорили с „Да“, бяха разпределени или към 1) етапа на действие („Да, и съм от по-малко от 6 месеца.“) Или 2) от етапа на поддръжка („Да, и съм от повече от 6 месеца.“ ). Преди да бъде класифициран като етап на действие или поддържане, поведенчески критерий е 30% от калориите и тези с прием на мазнини ≤30% от калориите (10). Етапът беше определен въз основа на готовността да се използват петте поведения, както следва: 1) етап на предварително съзерцание („Не и нямам намерение през следващите 6 месеца.“), 2) етап на съзерцание („Да, и възнамерявам да следващите 6 месеца. “), или 3) етап на подготовка („ Да, и възнамерявам през следващите 30 дни. “).

Зависимите променливи бяха групирани в четири категории: демографски, свързани с храненето, използване на здравни грижи и психосоциални фактори.

Демографски фактори.

Събрани са данни за възраст, пол, географски регион (Торонто срещу Нова Скотия), продължителност на диабета, диабет тип 1 или тип 2 и метод на лечение (самостоятелно антихипергликемично лекарство спрямо инсулин със или без лекарства).

Фактори, свързани с храненето.

Оценихме ИТМ, процента на дневните калории от мазнини и дневната порция зеленчуци и плодове. Диетичният прием се оценява с помощта на въпросника за честотата на блокиране на храната на Националния институт по рака (11,12), модифициран за повишаване на чувствителността към заместители на храни с ниско съдържание на мазнини (13,14).

Фактори за използване на здравеопазването.

Авторите са разработили инструмент за самоотчет за оценка на броя посещения на лекар (първична помощ и посещения при специалисти) през предходната година, свързани с диабет посещения в спешното отделение или хоспитализации през предходната година, участие в скорошно обучение за диабет (≥1 h от официално образование), текущо състояние на тютюнопушенето и финансова тежест за управление на диабета (оценява се като напълно възстановена, частично или невъзстановена за разходите за доставки на диабет).

Психосоциални фактори.

Бяха изследвани няколко възможни медииращи фактора, включително качество на живот, социална подкрепа и стрес от житейски събития.

Качеството на живот се оценява с помощта на диабет-специфична и не-специфична мярка:

Скала за качество на диабет (15). Това е специфична за диабета мярка за качество на живот с три подскали: удовлетвореност (15 елемента), въздействие (20 елемента) и безпокойство (11 елемента). Допустими са данни за надеждност (вътрешна съгласуваност, 0,66–0,92; надеждност при повторно тестване, 0,78–0,92) и валидност (едновременни).

Инвентаризация на психичното здраве - кратка форма (16). Това е кратка форма от 5 елемента на Инвентаризацията за психично здраве (16), която е добре валидирана и има силни индекси за надеждност и валидност. Петте елемента за кратката форма бяха избрани като „най-добрите“ елементи, предсказващи общия резултат (r = 0,95).

Социалната подкрепа се оценява с помощта на специфична и неспецифична за болестта мярка:

Контролен списък за семейно поведение при диабет (17). Тази мярка оценява честотата на поддържащо или неподдържащо поведение от най-близкия значим човек на пациента. Има две подскали: поддържащо (девет елемента) и неподдържащо поведение (осем елемента). Отчитат се приемливи данни за надеждност (вътрешна съгласуваност, 0,43–0,73; тест-повторно тестване, 0,58–0,72) и валидност (конвергентни и прогнозни).

Списък за оценка на междуличностната подкрепа (18). Тази неспецифична за диабета мярка за социална подкрепа оценява оценката (10 елемента, които оценяват предполагаемата готовност на други да говорят за нечии проблеми) и принадлежността (10 елемента, оценяващи предполагаемата наличност на хората, с които да се правят неща). Вътрешната съгласуваност (α 0,70–0,82 за оценка, 0,75–0,78 за принадлежност) и надеждността на теста и повторното тестване (0,63 за оценката, 0,65 за принадлежността) са приемливи.

Стресовите събития в живота се оценяват с помощта на инструмента Holmes and Rahe (19), модифициран, за да се вземе предвид оценката на стреса (20). Този метод беше допълнително модифициран чрез групиране на събитията в следните категории: финанси, взаимоотношения, здраве и социални проблеми. И накрая, беше получена обобщена оценка на ежедневния стрес през последния месец, използвайки седемстепенна скала на Ликерт.

РЕЗУЛТАТИ

За да се сведе до минимум проблемът със съставянето на честотата на грешки, данните са анализирани по категории: демографски (възраст, пол, тип и продължителност на диабета, метод на лечение, регион), свързани с храненето (ИТМ, проценти калории от мазнини, дневни порции зеленчуци и плодове ), използване на здравни грижи (минало образование за диабет, финансова тежест на диабета, посещения на лекар или спешен кабинет през последната година, статус на тютюнопушенето) и психосоциални фактори (качество на живот на заболяването, социална подкрепа, стрес). MANOVA беше изпълнен по всички фактори за всяка категория. Значителните резултати от MANOVA бяха проследени с едномерни анализи и post hoc тестове с процедура на Tukey за най-малко значими разлики (данни за ниво на интервал) или χ 2 (данни за номинално ниво). Данните за тези с диабет тип 1 (нуждаещи се от инсулин през първата година от диагнозата, n = 112), инсулин, изискващ диабет тип 2 (n = 126) и диабет тип 2 за перорални антихипергликемични средства (n = 474) са анализирани отделно.

MANOVAs

Резултати.

Многовариантните анализи разкриват малко етапни разлики за участниците с диабет тип 1. Единственият фактор, който показва разлика, е за факторите, свързани с храненето (λ = 1,91, P = 0,019). За разлика от това, при участниците с диабет тип 2 са възникнали много основания на етапа. Участниците с диабет тип 2 на инсулин демонстрират различия, базирани на етапа, по демографски (λ = 1,99, P = 0,007), свързани с храненето (λ = 2,61, P = 0,001) и психосоциални (λ = 1,59, P = 0,03), но не използване на здравните грижи (NS), фактори. Участниците с диабет тип 2 на лекарства демонстрират различия, базирани на етапа, по всички фактори: демографски (λ = 3,18, P 2 = 9,35, P = 0,053), семейно положение (χ 2 = 114,00, P = 0,007), процент калории от мазнини (F = 6,41, P 2 = 17,71, P 2 = 2,41, P = 0,049), статус на тютюнопушенето (χ 2 = 2,63, P = 0,034), специфичен за диабета (F = 5,69, P 2). Тези резултати подчертават сложността на оценката на намерението. Предразсъдъците за здравословно хранене може да са разнородна група.

Що се отнася до демографските данни, жените са по-склонни да бъдат в поддръжката и по-малко вероятно да бъдат в етапа на предварително съзерцание, отколкото мъжете (това важи и за участниците с диабет тип 2 с инсулин), което предполага, че жените са по-заинтересовани от здравословното хранене или поне от мазнините намаляване, отколкото при мъжете. По-възрастните участници в диабет тип 2 са по-склонни да бъдат в етап на действие, което предполага, че възрастта е важен медиатор на готовността да се следва здравословен план за хранене в тази група. Възрастта е независима от продължителността на диабета, която не се различава между етапите. Когато продължителността на диабета се използва като ковариатен, ефектът от възрастта все още е значителен (F = 8,94, P 2 = 13,21, P = 0,01); всички участници обаче са с наднормено тегло (ИТМ ≥27 kg/m 2). Независимо от това, хетерогенността, открита в това проучване, предполага, че преподавателите по диабет трябва да оценят причините на всеки отделен предсъзерцател да не се променят и да им помогнат да разберат как промяната на специфичното поведение в диетата може да подобри здравето.

Трябва да се отбележи, че дизайнът на това проучване е сравнение на напречното сечение на пациентите при влизане в интервенционното изпитване. Все още не са се провеждали консултации за подобряване на здравословното хранене. Когато данните бяха изследвани от края на проучването, подобреното хранене беше свързано с подобрен контрол. По-конкретно, когато беше проведен анализ за намерение за лечение на всички участници, които бяха в предварителна реакция в началото на проучването (n = 445) и беше извършен ANCOVA анализ на HbA1c в края на проучването за тези, които достигат до действието или поддържането етап (7,97%) в сравнение с тези, които са останали в етапа на реакцията (8,51%), тази разлика е силно значима (P = 0,007).

В обобщение, резултатите от това проучване хвърлят светлина върху общите фактори, включително демографски, свързани с храненето, диабет и психосоциални фактори, които са свързани с различни етапи на готовност за приемане на здравословна диета с ниско съдържание на мазнини. Някои от тези фактори са неизменни (пол, възраст), докато други са модифицируеми (образование за диабет, качество на живот). Като осъзнаем свързаните с диабета характеристики на готовността за промяна, можем да повишим вероятността от промяна, като се намесим въз основа на тези фактори. Тези различия, свързани с етапа, предполагат, че традиционните действия, ориентирани към действие, ще трябва да бъдат съобразени с мотивационната готовност за промяна.