Сигурни ли сте, че тестовете за функция на щитовидната жлеза се влияят от лекарства/лекарства?

Индуцирана от лекарства дисфункция на щитовидната жлеза трябва да се има предвид, когато резултатите от тестовете за функция на щитовидната жлеза са несъвместими с клиничния сценарий или когато пациентът приема лекарство, за което е известно, че често нарушава функцията на щитовидната жлеза. Псевдо аномалиите в тестовете за функция на щитовидната жлеза трябва да се разграничават от истинската дисфункция на щитовидната жлеза. Някои лекарства или агенти могат да причинят една или и двете от тези аномалии и разбирането на техните потенциални ефекти върху щитовидната жлеза ще помогне на клинициста да управлява по подходящ начин пациента.

ефекти

Употребата на някои лекарства или агенти може да повлияе на различни стъпки на метаболизма на тиреоидния хормон, което води до хипотиреоидизъм или хипертиреоидизъм:

абсорбция на тиреоиден хормон (при пациенти, които вече приемат терапия с левотироксин [LT4])

хипоталамусна и хипофизна регулация на производството на хормони на щитовидната жлеза

синтез и производство на хормони на щитовидната жлеза

свързване на Т4 и Т3 (трийодтиронин) със серумни протеини носители, главно тироксин свързващ глобулин (TBG)

фармакокинетика на щитовидния хормон

фармакодинамика на щитовидния хормон (напр. намеса в превръщането на Т4 в Т3 в периферните целеви органи)

Дисфункцията на щитовидната жлеза може да бъде преходна или постоянна, в зависимост от конкретното лекарство или агент, състоянието на йодното хранене и наличието на липсващи предварително съществуващи автономни възли на щитовидната жлеза, субклинична дисфункция на щитовидната жлеза и автоантитела на щитовидната жлеза.

Тъй като първичният хипотиреоидизъм (напр. Болест на Хашимото) или хипертиреоидизъм (напр. Болест на Грейвс, токсична многоузлова гуша, тихи тиреоидит) са често срещани, не винаги може лесно да се направи разграничение между индуцирана от лекарства и първична дисфункция на щитовидната жлеза. Клиничната преценка трябва да диктува дали предполагаемото лекарство трябва да бъде оттеглено и как трябва да се изследва и лекува допълнително дисфункцията на щитовидната жлеза.

Таблица I изброява лекарствата и агентите, най-често свързани с дисфункция на щитовидната жлеза:

Общи съображения по отношение на индуциран от лекарството хипотиреоидизъм

Клиничното представяне на медикаментозния хипотиреоидизъм не се различава от другите причини за хипотиреоидизъм. Видовете медикаментозен хипотиреоидизъм са:

Нарушена абсорбция на левотироксин, произтичаща от употребата на калций, желязо, секвестранти на жлъчна киселина, кафе, сулкралфат, алуминиев хидроксид и севеламер (за да се сведе до минимум това, пациентите трябва да бъдат насърчавани да приемат левотироксин сутрин на гладно, за да се намали рискът от взаимодействие )

Преходен хипотиреоидизъм, подобен на хипотиреоидната фаза на безболезнен тиреоидит (безшумен лимфоцитен тиреоидит), който се нормализира след оттегляне на лекарството или агента

Постоянен хипотиреоидизъм (със или без откриваеми автоантитела на щитовидната жлеза)

Общи съображения по отношение на индуциран от лекарства хипертиреоидизъм

По същия начин, симптомите и признаците, произтичащи от индуциран от лекарства хипертиреоидизъм, не се различават от причините за спонтанен хипертиреоидизъм. Видовете медикаментозен хипертиреоидизъм са:

Преходен хипертиреоидизъм, подобен на хипертиреоидната фаза на безболезнен тиреоидит (безшумен лимфоцитен тиреоидит)

Хипертиреоидизъм, дължащ се на болестта на Грейвс (със или без положителни антитела за TSH рецептор)

Хипертиреоидизъм, възникващ от йодно натоварване при пациент с възли на щитовидната жлеза

Кои лекарства могат да модифицират метаболизма на хормоните на щитовидната жлеза?

Употребата на някои лекарства може да доведе до промяна на метаболизма на щитовидната жлеза и да изисква по-високи дози заместващи LT4 за постигане на нормален TSH.

Повишените чернодробни ензими от някои антиепилептични лекарства (фенобарбитал, карбамазепин или фенитоин) и антибиотикът рифампицин могат да намалят полуживота на Т4 и Т3

Смята се, че иматиниб (инхибитор на тирозин киназа, използван за лечение на някои видове рак) повишава чернодробния метаболизъм на хормона на щитовидната жлеза

Лекарствата, които повишават нивата на тироксин свързващ глобулин (TBG) (напр. Естрогени), ще намалят наличността на FT4

Амиодарон нарушава периферното де-йодиране на Т4 и следователно превръщането на Т4 в Т3

Глюкокортикоидите и някои бета-блокери при високи дози също могат да инхибират де-йодирането на Т4 до Т3, въпреки че тези промени обикновено не са клинично значими

Какво друго би могъл да има пациентът?

Някои лекарства или агенти могат директно да понижат секрецията на TSH, без да променят функцията на щитовидната жлеза (т.е. TT4 и FT4 остават нормални). Този ефект е преходен и се съобщава предимно при високи дози глюкокортикоиди и интравенозно допамин или добутамин. Въпреки това, рядко се съобщава за трайно намаляване на производството на TSH, водещо до намаляване на FT4 (централен хипотиреоидизъм) при продължителна употреба на аналози на соматостатин.

При субклиничен хипертиреоидизъм TSH е нисък, а FT4 нормален. Малко увеличение на FT4 (дори в рамките на нормалното) обикновено се открива от хипоталамуса и хипофизата, за да доведе до намалена секреция на TSH. Може да се подозира субклиничен хипертиреоидизъм, ако FT4 е в горната част на нормалния диапазон.

При пациенти с остро заболяване, включително инфекция, сърдечна недостатъчност или дихателна недостатъчност, нетиреоидното заболяване може да бъде свързано с дисфункция на щитовидната жлеза. В тези сценарии серумните нива на TSH и T3 могат първоначално да бъдат намалени и последвани от по-късно намаляване на серумните нива на FT4. След разрешаване на заболяването трябва да се извърши клинична преценка и повторни тестове за функция на щитовидната жлеза.

Основни лабораторни и образни тестове

TSH е най-чувствителният тест за откриване на дисфункция на щитовидната жлеза. Ниският TSH е най-често диагностика на спонтанен хипертиреоидизъм. В допълнение към някои видове медикаментозна дисфункция на щитовидната жлеза, диференциалните диагнози за нисък TSH са:

Токсична многоузлова гуша

Тиреоидит (безшумен, болезнен, де Куервен)

Екзогенни източници на поглъщане на хормони на щитовидната жлеза

Нетиреоидно заболяване (синдром на еутиреоидно заболяване)

Фаза на възстановяване след лечение на хипертиреоидизъм

Лабораторен артефакт (аналитична намеса)

Редки генетични състояния

Когато TSH е необичаен, следващият тест за оценка на дисфункцията на щитовидната жлеза е измерването на TT4 и FT4 и/или TT3. Докато промените в серумните нива на Т4 и Т3 са успоредни един на друг, има някои състояния, свързани с несъответствия в тези тестове, включително нетиреоидно заболяване, терапия с амиодарон, Т3-токсикоза, хипотиреоидизъм и някои редки състояния на нарушено деодиране.

Тиреоидните автоантитела могат да бъдат от полза при оценката на хипотиреоидизма, въпреки че не са особено специфични и чувствителни. Например, преходният хипотиреоидизъм след безболезнен тиреоидит не се различава лесно от постоянния хипотиреоидизъм на Хашимото, тъй като автоантитела присъстват и при двете състояния. Освен това, до 20% от общата еутиреоидна популация могат да имат положителни щитовидни антитела (анти-тиреоглобулин или/и анти-TPO антитела), въпреки че тези индивиди могат да прогресират в продължение на много години до хипотиреоидизъм.

Въпреки това, при съмнение за спонтанен хипертиреоидизъм, измерването на антитела с TSH-рецептор може да се окаже полезно, тъй като те са силно специфични за болестта на Грейвс, въпреки че те могат да отсъстват при 10-20% от хората. При пациенти с предварително съществуващи автоантитела на щитовидната жлеза има по-висок риск от развитие на дисфункция на щитовидната жлеза по време на лечение с интерферон. В обобщение, появата на лекарствено-индуцирана дисфункция на щитовидната жлеза не може да бъде точно предсказана, но скринингът на автоантитела за предварително лечение може да бъде полезен.

Кои лекарства могат да понижат TSH, без да предизвикват истинска дисфункция на щитовидната жлеза?

Глюкокортикоиди във високи дози по време на първоначалното лечение; за разлика от това, продължителното излагане на глюкокортикоидна терапия или ендогенен хиперкортизолизъм (синдром на Кушинг) не водят до дисфункция на щитовидната жлеза

Допамин или добутамин

Тези лекарства обикновено не причиняват клинично значим централен хипотиреоидизъм и техният супресиращ ефект върху производството на TSH е преходен. Изключение прави бексаротенът, при който свързаният централен хипотиреоидизъм, който се наблюдава от време на време, се нормализира след прекратяване на лечението.

Кои лекарства могат да причинят дисфункция на щитовидната жлеза и дали това трябва да се лекува?

Амиодарон

Амиодаронът може да причини преходни промени в тестовете за функция на щитовидната жлеза, както и явен хипотиреоидизъм или хипертиреоидизъм. Честотата на индуцирана от амиодарон дисфункция на щитовидната жлеза варира в зависимост от йодното хранене. При йод-достатъчни популации хипотиреоидизмът е по-чест, докато при йоддефицитни популации хипертиреоидизмът е по-чест. В повечето случаи на хипертиреоидизъм, амиодаронът трябва да бъде оттеглен, ако е уговорено от кардиолога. Амиодарон нарушава периферното де-йодиране на Т4, за да генерира Т3.

След приложението на амиодарон, нивата на TSH временно се увеличават с последващо повишаване на T4. Постига се ново стабилно състояние и TSH се нормализира. При пациентите, лекувани с еутиреоиден амиодарон, концентрациите на T4 и FT4 са високо нормални или леко повишени, а концентрациите T3 и FT3 са в долния диапазон на нормата. Полуживотът на амиодарон е изключително дълъг и елиминирането от мастната тъкан може да отнеме няколко месеца.

В области с достатъчно йод, появата на индуциран от амиодарон хипотиреоидизъм е приблизително 5-15%. Хипотиреоидизмът продължава, докато се прилага амиодарон. Счита се, че механизмът е неуспехът да се избяга от острото явление на Волф-Чайков. Може да се получи постоянен хипотиреоидизъм, особено при лица със съществуващ автоимунитет на щитовидната жлеза. Лечението на индуциран от амиодарон хипотиреоидизъм е LT4. Дозата LT4, необходима за постигане на еутиреоидизъм, може да бъде по-висока от обичайната поради намаляването на де-йодирането на Т4 до Т3.

Амиодарон-индуцираната тиреотоксикоза (AIT) се категоризира като тип 1 (индуцирана от йод автономия на щитовидната жлеза) спрямо тип 2 (тиреоидит) AIT. При AIT тип 1 тионамидите са предпочитаното лечение, докато AIT тип 2 ще се подобри с високи дози глюкокортикоиди, прилагани приблизително за 3-6 месеца. Употребата на амиодарон е свързана с голям йоден товар (200 mg съдържа приблизително 70 mg йодид, от които 10% [7 mg] е бионаличен; това е почти 50 пъти дневния препоръчителен прием от 0,150 mg). Това йодно натоварване е предполагаемият механизъм на тип 1 AIT, който най-често се наблюдава при пациенти с подлежаща нодуларна гуша. AIT тип 2 е безболезнен тиреоидит поради индуцирани от амиодарон възпалителни промени в щитовидната жлеза, което се наблюдава и в други тъкани.

Ултразвукът на щитовидната жлеза с доплер с цветен поток може да покаже увеличен кръвен поток в увеличена, често нодуларна гуша (тип 1 AIT) или намален кръвен поток в нормална или малка по размер щитовидна жлеза (тип 2 AIT). Препоръчва се лечение на AIT тип 1 с големи дози метимазол и бета-блокери и ако се наблюдава лош отговор, добавянето на 200 mg перхлорат (конкурентен инхибитор на симпортера на натрий/йодид върху базолатералната повърхност на щитовидната епителна клетка ) на всеки 8 часа.

Кортикостероидите са изключително ефективни при AIT тип 2. Някои пациенти имат комбинация от двата вида AIT и изискват както метимазол, така и кортикостероиди. Тиреоидектомията е запазена за рефрактерни случаи. Препоръчва се редовно проследяване (на всеки 6 месеца) на TSH при пациенти на терапия с амиодарон, тъй като честотата на хипертиреоидизъм се съобщава при 2-10% от пациентите, като по-висока честота се наблюдава при по-продължително лечение. Препоръчват се изходни тестове за функция на щитовидната жлеза преди приложението на амиодарон.

Литий

Хипотиреоидизмът е най-честото усложнение на щитовидната жлеза при литиевата терапия и може да бъде объркан с депресивната фаза при биполярни пациенти. Литиево-индуцираният хипотиреоидизъм най-често се среща при пациенти с положителни антитела срещу щитовидната пероксидаза (TPO). Заместването LT4 е показано, ако хипотиреоидизмът е постоянен.

Индуцираният от литий хипертиреоидизъм е преходен и подобен на тихия тиреоидит. Тъй като литийът се използва предимно за лечение на биполярно разстройство, хипертиреоидизмът трябва да се има предвид при диференциалната диагноза по време на манийни или тревожни епизоди. Хипертиреоидизмът обикновено е самоограничен. Може да се наложи само симптоматично лечение с бета-блокери, въпреки че са докладвани случаи на асоциирана с литий болест на Грейвс. Тионамидите (напр. Метимазол) не са показани, тъй като основният механизъм не е повишен синтез на тиреоидни хормони, а по-скоро освобождаването на тиреоидни хормони, произтичащи от деструктивен тиреоидит. Освен ако не е налице алтернативно психиатрично лекарство, не се изисква отнемане на литий.

Литиевата терапия също се използва като допълнително лечение за хипертиреоидизъм със 131 I, тъй като подобрява задържането на 131 I в щитовидната жлеза, фактор, който също подкрепя използването му при лечението на рак на щитовидната жлеза със 131 I. Сред другите ендокринни аномалии, литий може да предизвика първичен хиперпаратиреоидизъм и безвкусен диабет чрез намаляване действието на антидиуретичния хормон (ADH) върху бъбречните тубули; поради това се препоръчва редовен мониторинг на TSH, калций и прием на течности по време на употребата на литий.

Интерферони (IFN)

IFN-α, използван при лечението на хепатит С, може да причини както хипотиреоидизъм, така и хипертиреоидизъм, като хипотиреоидизмът е много по-чест. Симптомите на IFN-индуциран хипотиреоидизъм или хипертиреоидизъм могат да бъдат трудни за разграничаване от страничните ефекти на терапията с IFN. Препоръчва се редовно проследяване на TSH по време на употреба на IFN.

Честотата на индуциран от IFN хипотиреоидизъм се увеличава при комбинирано лечение с рибавирин и при пациенти с предварително съществуващи автоантитела на щитовидната жлеза. Освен това, вирусът на хепатит С е пряко свързан с повишен риск от дисфункция на щитовидната жлеза при липса на лечение с IFN. Съобщава се и за хипотиреоидизъм при лечение с интерферон-β при множествена склероза, но дисфункцията на щитовидната жлеза обикновено е субклинична и преходна, като обикновено не се изисква заместване на LT4.

IFN-α-индуцираният хипертиреоидизъм може да се прояви като типична болест на Грейвс (понякога с офталмопатия) или преходно като хипертиреоидната фаза на тиреоидит. Както интерферон-а, така и пегилираният интерферон-а могат да предизвикат дисфункция на щитовидната жлеза. Честотата е приблизително 10-20%. Ядрено изследване на щитовидната жлеза може да бъде полезно и показва намалено усвояване на индуциран от IFN хипертиреоидизъм. Мониторингът на функцията на щитовидната жлеза ще позволи на клинициста да прецени дали хипертиреоидизмът е преходен или по-постоянен.

Инхибитори на тирозин киназа (TKI)

TKI са свързани както с хипотиреоидизъм, така и с хипертиреоидизъм. Доказано е, че сунитиниб е свързан с хипотиреоидизъм при 30-50% от пациентите, приемащи това лекарство. В някои случаи се наблюдава атрофия на щитовидната жлеза. Има някои съобщения за корелация между реакцията на рак към сунитиниб и появата на хипотиреоидизъм. Съобщава се и за хипотиреоидизъм при лечение със сорафениб и иматиниб. Подобно на други причини за хипотиреоидизъм, може да се посочи заместване на LT4. Описан е преходен хипертиреоидизъм, свързан с деструктивен тиреоидит и възможен последващ хипотиреоидизъм (преходен или постоянен).

Алемтузумаб

Алемтузумаб, използван за лечение на множествена склероза, е свързан с новопоявила се болест на Грейвс, която се потвърждава с положителни серумни антитела срещу TSH-рецептор.

Йод-съдържащи лекарства и средства

Екзогенното приложение на йод (от локални дезинфектанти, радиологични контрастни вещества, амиодарон и други източници) може да предизвика хипертиреоидизъм или хипотиреоидизъм. При някои индивиди (включително тези с тиреоидит на Хашимото) може да се развие хипотиреоидизъм поради неуспех да се избяга от острото явление на Wolff-Chaikoff след йодно натоварване. В райони с дефицит на йод добавките с йод (използвани за предотвратяване на ендемична гуша) са свързани с увеличаване на честотата на хипертиреоидизъм. Това е по-вероятно при податливи индивиди (такива с еутироидна нодуларна гуша, токсични възли на щитовидната жлеза или еутиреоидна болест на Грейвс), при които приемът на йод може да разкрие скрит хипертиреоидизъм.

Въпреки че рутинно не се препоръчва скрининг за дисфункция на щитовидната жлеза преди приложение на радиологични контрастни вещества, ако предишни тестове за функция на щитовидната жлеза предполагат граничен нисък серумен TSH, профилактично лечение с метимазол или 200 mg калиев перхлорат на всеки 8 часа (не се предлага в САЩ, но може да бъде в комбинация с натриев или калиев перхлорат с реагент) може да помогне за блокиране на поглъщането на йод в щитовидната жлеза и да предотврати хипертиреоидизъм.

Какви са доказателствата?/Препратки

Surks, MI, Ross, DS. „Лекарствени взаимодействия с тиреоидни хормони“. 2011. (Авторитетен преглед.)

Surks, MI, Sievert, R. „Лекарства и функция на щитовидната жлеза“. N Engl J Med. об. 333. 1995. с. 1688-94. (Авторитетен преглед.)

Barbesino, G. „Лекарства, засягащи функцията на щитовидната жлеза”. Щитовидна жлеза. об. 20. 2010. с. 763-70. (Отличен преглед с последните доказателства.)

Sarne, D, De Groot, LJ. „Глава 5а. Ефекти на околната среда, химикали и лекарства върху функцията на щитовидната жлеза ”. мениджър на заболяванията на щитовидната жлеза . 2010. (Обширен преглед с повече от 400 препратки.)

Басария, S, Купър, DS. „Амиодарон и щитовидната жлеза“. Am J Med. об. 118. 2005. с. 706-14. (Отличен кратък преглед.)

Singh, N, Hershman, J. „Нарушаване на абсорбцията на левотироксин“. Curr Opin Ендокринолов диабет. об. 10. 2003. стр. 347-352. (Преглед на лекарства, които влияят върху абсорбцията на левотироксин.)

Carella, C, Mazziotti, G, Amato, G, Braverman, LE, Roti, E. „Клиничен преглед 169. Свързано с интерферон-α заболяване на щитовидната жлеза: патофизиологични, епидемиологични и клинични аспекти“. J Clin Endocrinol Metab. об. 89. 2004. стр. 3656-61. (Преглед на потенциалната дисфункция на щитовидната жлеза, свързана с употребата на интерферон-α.)

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.