Брайън Андрюс

Обща хирургия и съдова хирургия, Морска болница Medway, Gillingham, Великобритания,

Резюме

52-годишна пациентка е получила масивно подуване на коремната стена, което се е отразило неблагоприятно на начина й на живот. Образното изследване разкрива значителен подкожен оток и наличие на силно разширени вени. Впоследствие тя се подложи на „тоалетна“ панникулектомия и абдоминопластика. Описваме хирургичната техника, използвана за прибиране на лимфедематозната тъкан, улесняваща ексцизионната хирургия, и обсъждаме патофизиологията на това състояние и възможния принос на венозна обструкция за развитието на подкожен оток.

Заден план

Лимфедемът на коремната стена (panniculus morbidus) е рядък обект, като са описани само няколко ретроспективни прегледа на панникулектомиите и техните усложнения. Panniculus morbidus се свързва със затлъстяването и е вероятно да стане по-често с нарастващите нива на затлъстяване. Във Великобритания разпространението на затлъстяването се е увеличило от 15% на 26% през последните 20 години. 1 Смята се, че Panniculus morbidus се причинява от запушване на лимфните канали, водещо до хипертрофия на кожата и подкожните тъкани. В този случай запушването на повърхностните вени на предната коремна стена също е допринесло за отока.

Представяне на дело

52-годишна британка представи на клиниката нарастващ оток в дясната страна на коремната стена, който постепенно се развива през предходните 5-6 години. Масата предизвика значително намаляване на нейната подвижност и повлия на ежедневните й дейности, така че тя беше привързана до дома си. Тя също имаше лоша лична хигиена и нарушено качество на живот. Пациентът е имал предишни многократни приемания за повтарящи се пристъпи на целулит в кожата, покриващи бучката, което налага лечение с интравенозни антибиотици. Нейната медицинска история включва неинсулинозависим захарен диабет, хипертония и хиперхолестеролемия. Няма анамнеза за чернодробна или бъбречна недостатъчност или злокачествено заболяване.

При преглед пациентът тежи 177 кг (индекс на телесна маса (ИТМ): 62,7) и отокът се простира под нивото на коленете (фигура 1). Покритата кожа беше еритематозна, хиперпигментирана и втвърдена, с доказателства за peau d’orange по-ниско. Панусът се чувстваше напрегнат при палпация и беше невъзстановим.

panniculus

Panniculus morbidus, простиращ се под нивото на коленете. Следоперативният резултат от абдоминопластиката демонстрира значително намаляване на масата на коремната стена и следователно позволява подобряване на мобилността и качеството на живот на пациента. Ляво = предоперативно; вдясно = следоперативно.

Разследвания

За да се определи причината за отока и да се изключи възможността за херния на коремната стена или липосарком, беше направено КТ на коремната таза. Сканирането разкри голяма дясна коремна маса (30 × 30 × 50 cm), състояща се от подчертано едематозна мастна тъкан с обширно удебеляване на горната кожа (с дебелина до 2,7 cm). Мастната тъкан е силно съдова с големи вени, оттичащи се в дясната бедрена вена, а също и в подкожните вени на предната коремна стена (фигура 2А, В).

(A) Коронал и (Б.) сагитални CT изображения на корема и таза разкриват значителен оток и наличие на силно разширени вени с диаметър до 13 mm в диаметър.

Лечение

По време на представянето в хирургичната клиника мястото, размерът и теглото на пануса изключваха възможността за лечение чрез ръчен лимфен дренаж или монтирана компресия/превръзка. Взето е решение да се извърши „тоалетна“ панникулектомия и абдоминопластика на контралатералната страна на корема, под обща анестезия с използване на подходяща антибиотична профилактика. Предвидихме, че основната трудност на ексцизионната хирургия ще бъде ретракция на пануса (фигура 3А). За да се улесни ретракцията, лимфедематозната тъкан беше повдигната с помощта на щипки за задържане на тъкан на 10 Lane, прикрепени към кожата и с резба върху метална пръчка, здраво закрепена към подемник на пациент (фигура 3B). След изрязване на пануса и постигане на хемостаза, раната беше затворена над четири дренажи Redivac (12-френски). Теглото на резецирания панус е 35 кг.

(A) По време на панникулектомия, 10 Lane’s fabric hold forceps бяха използвани за свързване на коремната стена с метална пръчка, фиксирана към подемника на пациента, за да се улесни отстраняването на лимфедематозната тъкан. (Б.) Резецираната маса, издигната от коремната стена с тегло 35 кг.

Резултат и последващи действия

Redivac отвежда евакуираната серозна течност за период от 1 седмица; за съжаление това не беше достатъчно, за да се предотврати по-късното развитие на следоперативен сером (2 L серосангвинозна течност се аспирира от подкожния слой чрез 8-френски дренаж за пигтейли 8 седмици след изписване от болницата) Постоперативно пациентът се възстанови добре и беше изписан 9 дни след операцията с тегло 140 kg (BMI: 49,6), с профилактичен нискомолекулен хепарин. Подвижността се насърчаваше следоперативно и се поддържаше хигиена на раните; впоследствие тя е управлявана със сложна деконгестивна физикална терапия (CDP). Пациентът възобнови програмата за отслабване и след аспирация на серомата не се съобщава за допълнителни усложнения.

Хистологичното изследване разкрива нормален епидермис с дифузна дермална фиброза и удебеляване, простираща се частично в подкожието. Едно парче субкутикуларна тъкан показва широки фиброзни прегради, които са разпръснати с многоядрени гигантски клетки. Раздути съдови канали, повечето от които съдържаха тънки стени, се виждаха в дермата, заобиколена от оскъден периваскуларен лимфоцитен инфилтрат. Наличието на прекомерен брой лимфоваскуларни канали се потвърждава чрез имунооцветяване с D2-40. Необичайна характеристика в този случай беше наличието на еластоза и еластофагоцитоза и фокусни области на мастна некроза.

Дискусия

Panniculus morbidus се характеризира с надвиснал коремен слой подкожна мастна тъкан, който може да се усложни от появата на лимфедем. 2 3 Това е краен стадий на коремно затлъстяване и пациентите често развиват намаление на подвижността и в крайна сметка могат да станат напълно обвързани с леглото, увеличавайки риска от смъртност.

Болестното затлъстяване (ИТМ ≥40) може да причини запушване на лимфните канали, 4 което води до относително намаляване на дренажния капацитет на лимфната система. 5 В този случай лимфната обструкция изглежда не е единственият фактор, причиняващ panniculus morbidus; рефлуксът и запушването в безвентилните повърхностни вени на предната коремна стена също допринасят за отока. Изобразяването демонстрира силно разширени повърхностни вени с диаметър до 13 mm; средният диаметър на горната долна епигастрална вена при нейното прекратяване обикновено е 2,3 mm (в диапазона от 1,8 mm до 3,3 mm). 6 Гравитационните сили причиняват натрупване на богата на протеини интерстициална течност в най-зависимата част на отока и теглото на тази течност разтяга кожата на отока, така че тя става още по-зависима, допълнително уврежда лимфния и венозния дренаж и допълнително увеличава размера на коремния оток. По този начин нормалното равновесие на силите на Старлинг се нарушава в системата за положителна обратна връзка.

Натрупването на богата на протеини течност в дермата и подкожната тъкан води до оток без ямки; фиброзата в крайна сметка причинява появата на павета на епидермиса, 7 който се колонизира с бактерии и гъбички. 8 Ако не се лекува, може да причини ихтиоза и целулит. Според закона на LaPlace, с увеличаване на радиуса на подуване, напрежението в стената на отока ще се увеличи и след като напрежението надвиши средното артериално налягане е вероятно да възникне исхемична улцерация на кожата.

В този случай едно от основните притеснения беше забавянето на започването на подходяща терапия. Панусът се развива постепенно в продължение на значителен период от време и състоянието се управлява до голяма степен от самата пациентка. Може само да се предположи, че относителната рядкост на това състояние е накарала лекуващите лекари да лекуват симптом на това състояние, а именно целулит, многократно, вместо да лекуват основната причина. Възможно е намесата под формата на ръчен лимфен дренаж или компресионни дрехи на по-ранен етап да е предотвратила необходимостта от хирургическа интервенция. По-честите проследявания и съвети относно диетата и упражненията също може да са допринесли за цялостния по-добър резултат.

Паникулектомията, която извършихме, се оказа ефективна хирургична техника за увеличаване на мобилността на пациентката и нейното качество на живот. Подобри козметичния вид на корема и й позволи да започне програма за отслабване. Тъй като този случай е свързан с болестно затлъстяване, пациентът в крайна сметка може да обмисли възможна бариатрична хирургия след паникулектомия.

Резултатът от тази операция е подобрен следоперативно чрез добавяне на CDP, което може да е било от полза, ако е било възможно в предоперативния период. Предполага се, че предоперативният CDP може да намали локалното възпаление на тъканите, отоците и степента на инфекция, за да намали следоперативните усложнения. 14 CDP включва ежедневен ръчен лимфен дренаж, компресионно превръзка, упражнения и обучение по самоуправление на лимфедема. 4 Ръчният лимфен дренаж помага да се стимулира свиваемостта на лимфната система за отстраняване на излишната интерстициална течност, 15 докато компресионната превръзка подпомага връщането на интерстициалната течност. 16 Следователно CDP намалява лимфното натрупване, както и насърчава добрата грижа за кожата и раните. Доказано е, че допълнителното лечение в лимфологична клиника по време на следоперативния период намалява честотата и тежестта на усложненията, свързани с резекцията на panniculus morbidus. 14 Диуретиците имат ограничена роля в корекцията на лимфедема; диетата сама по себе си не намалява масата на коремния панус, след като вече е установена.

В обобщение, коремният panniculus morbidus е рядко състояние, което е слабо описано в литературата. Съществува силна връзка между затлъстяването и лимфедема на коремната стена, така че честотата му може да се увеличи в бъдеще. Патофизиологията на състоянието се дължи на намаляване на лимфната и венозната функция на предната коремна стена. Този случай илюстрира, че ранната диагностика и лечение са от съществено значение за облекчаване на рисковете от заболеваемост и смъртност, свързани с panniculus morbidus. Резултатът от операцията може да бъде подобрен чрез предоперативна и следоперативна CDP, като се има предвид евентуална бариатрична хирургия. Необходими са допълнителни изследвания, за да се изяснят основните механизми на panniculus morbidus и да се намалят следоперативните усложнения (интраоперативно кървене, зарастване на рани и образуване на серома).

Пациентска перспектива

Преди операцията ми беше трудно да се движа и да продължавам ежедневните си дейности. Въпреки корекциите, направени вкъщи и на работа, за да ми помогнат да преодолея това, постепенно бях привързан към дома и имах намалено качество на живот. Вече не можех да използвам системата на обществения транспорт или да пътувам в чужбина. Съпругът ми и синът ми ме подкрепиха и ми помогнаха да се справя през този труден период.

Две години след операцията бях помолен да дам обратна връзка за резултата от паникулектомията и моето текущо състояние. Много съм доволен и доволен от успеха на операцията и бързото възстановяване. Физически нямам болка да съобщавам или каквито и да било епизоди на целулит. Мобилността ми се е подобрила и продължавам да посещавам класове за рехабилитация. Също така успях да поддържам теглото си след операцията и моят диабет и хипертония са под контрол. Психологически възвърнах увереността си и настроението ми се повдигна поради подобряване на качеството ми на живот.

Учебни точки

Помислете за диагноза лимфедем на коремната стена като причина за повтарящи се епизоди на целулит на коремната стена.

КТ е полезно за потвърждаване на лимфедема и изключване на други причини.

Използването на подемник с метална щанга и задържащи клещи за тъкани на Lane за повдигане и улесняване на изрязването на пануса.

Въпреки че обикновено panniculus morbidus се свързва с лимфна дисфункция, трябва да се знае и за венозния компонент, особено ако се планира хирургическа намеса и загубата на кръв трябва да бъде сведена до минимум.

Паникулектомията, последвана от абдоминопластика, може да доведе до значително подобрение в удовлетвореността на пациентите и качеството на живот.

Бележки под линия

Сътрудници: MGF: събиране на данни/изображения, интерпретация на данните, обсъждане и анализ на данни, събиране на обратна връзка и съгласие на пациента, писане на статията.

MC: планиране и обсъждане на статията, интерпретация на данните.

CG: докладване и проектиране на хартията, интерпретация на данните.

BA: извършена панникулектомия и абдоминопластика, планиране и редактиране на хартията, интерпретация на данните.

Конкуриращи се интереси: Никой не е деклариран.

Съгласие на пациента: Получено.

Провенанс и партньорска проверка: Не е въведен в експлоатация; външно партньорска проверка.