Наталия Степанова, дм, д-р, д-р

интраперитонеално

Началник отделение по нефрология и диализа

Държавна институция, Институт по нефрология на Националната академия на медицинските науки

Degtyarivska 17 V, Киев 04050 (Украйна)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Добре известен факт е, че пациентите с перитонеална диализа (PD) имат липидни профили, които са по-атерогенни, отколкото при недиализирани и хемодиализни пациенти [1-3]. Както загубата на протеини в диализата, така и използването на разтвори на основата на глюкоза могат да допринесат за това състояние [4, 5]. Освен това, лечението на PD води до увеличаване на телесното тегло и може да бъде потенциална причина за ускорена атеросклероза и хронично възпаление [6-8]. От своя страна, хроничното възпаление е тясно свързано с нарушен хранителен статус и перитонеална мембрана и неуспех на техниката на PD [7].

Предполагаме, че проблемът с дислипидемията при пациенти с PD е извън определени нива на плазмен липопротеин и включва сърдечно-съдов (CV) риск, но може също да повлияе на развитието на хронично интраперитонеално възпаление. Неотдавнашни клинични и експериментални проучвания демонстрираха решаващата роля на високото производство на тумор некротизиращ фактор (TNF) -α и моноцитен хемоаттрактант протеин (MCP) -1 при перитонеална фиброза [9-11]. В отговор на TNF-α, секретиран от перитонеални макрофаги, перитонеалните мезотелиални клетки синтезират различни цитокини и по този начин усилват възпалителния сигнал [9, 12]. Основната функция на MCP-1 е да привлича перитонеални моноцити/макрофаги и тяхното активиране [13]. Демонстрирано е също така, че TNF-α и MCP-1 са хемокини, стимулиращи атеросклерозата, и че цитокините с противовъзпалителна активност (включително интерлевкин [IL] -10), освободени в коремната кухина, потискат експресията на множество проинфламаторни медиатори и намаляват притокът на макрофаги [14-16]. Няма налични съобщения за ефектите на дислипидемията върху интраперитонеалното възпаление и адекватността на PD.

Проведохме пилотно проучване върху пациенти с PD, със следните цели: (1) да характеризираме нивата на диализат на TNF-α, MCP-1 и IL-10; (2) да се определи дали наистина съществува асоциирането на дислипидемия с интраперитонеално възпаление; (3), за да се определят начините, по които това може да се използва в проспективно кохортно проучване при пациенти с ПД. Хипотезата на изследването беше, че атерогенният липиден профил корелира с про- и противовъзпалителните медиатори в оттока на перитонеалния диализат (PDE) и, съответно, адекватността на PD.

Пациенти и методи

Учебен дизайн и предмети

Това пилотно проучване с един център, едноцентрово, е част от текущ проект, който се изпълнява от Държавната институция „Институт по нефрология на Националната академия на медицинските науки“ в Киев, Украйна. В проучването са включени 40 пациенти с недиабетна PD, които са били лекувани с непрекъсната амбулаторна перитонеална диализа (CAPD) в продължение на ≥3 месеца с обичайния болничен престой (4-5 часа през деня и 8-10 часа през нощта). Продължителността на PD терапията при това проучване (на изходно ниво) е 29 (18,5–37) месеца. Всички пациенти са получавали търговски наличен разтвор на Dianeal PD на базата на глюкоза (Baxter Inc.,) с различни концентрации (1,36 и 2,27%) и Icodextrine. Изключихме пациентите със злокачествени заболявания, диабет, анамнеза за перитонит или значително заболяване/хоспитализация през предходните 3 месеца.

Клинични и лабораторни измервания

Демографията на пациентите, включително възраст, пол, съпътстващи заболявания, хипертония и употреба на лекарства, е получена от медицинските досиета на пациентите в нашата болница. Лабораторните тестове бяха оценени по време на посещението в клиниката по време на събирането на PDE за измерване на имунни медиатори.

Пълнокръвни проби са взети от пациентите след еднодневно гладуване по време на рутинното амбулаторно посещение. Кръвните проби се обработват веднага след вземането на проби.

Рутинните биохимични параметри, включително концентрация на урея и креатинин в кръвта и дневния диализат, серумен албумин, С-реактивен протеин (CRP), глюкоза, електролити и липиден профил, бяха извършени с помощта на автоматичен анализатор (Flexor Junior, Vital Scientific, Spankeren, The Холандия). Хематологичните параметри на кръвта бяха определени с помощта на анализатор ABX Micros-60 (Viollier, Франция).

Параметрите на липидния профил в кръвта включват триглицериди (TG), общ холестерол (TC), липопротеинов холестерол с висока и ниска плътност (HDL-C и LDL-C) и липопротеинов холестерол с много ниска плътност (VLDL-C). Атерогенният индекс на плазмата (AIP) се изчислява от плазмените триглицериди и HDL-C (log [TG/HDL-C]). Атерогенната дислипидемия се дефинира като комбинация от ниски плазмени нива на LDL-C ≥2,59 mmol/L и повишени TG ≥2,26 mmol/L, съгласно K/DOQI насоките за клинична практика за управление на дислипидемия при хронично бъбречно заболяване [17]. Изчислява се и индексът на телесна маса (ИТМ).

Адекватността на диализата се определя чрез измерване на общия седмичен креатининов клирънс (CrCl) (нормализиран до 1,73 m 2 от телесната повърхност) и общия седмичен клирънс на урея (Kt/V), използвайки формулата на Watson за вода в тялото [18]. Перитонеалната Kt/V, плазмената Kt/V и бъбречната Kt/V се оценяват отделно. Съотношението на диализат към плазма креатинин (D/P) се изчислява от концентрациите на креатинин в 24-часовия диализат и плазмата; използвахме стандартизирана процедура за тест за перитонеално уравновесяване (PET), предложена от Twardowski et al. [19].

Измервания на имунни медиатори в PDE

Всички проби за оценка на биомаркер са получени от PDE през нощта (от обмен с 2 L 1,36 или 2,27% глюкозен диализат) преди теста и след това се съхраняват при –80 ° C до анализ.

Концентрациите на TNF-α, MCP-1 и IL-10 бяха открити в PDE, използвайки STAT FAX-303 PLUS и наличните в търговската мрежа тестови комплекти за свързване с ензимни тестове (ELISA) (Diaclon, Франция; DRG, Германия; Ukrmedservice, Украйна) според протоколите на производителите.

Статистически анализ

Анализът и всички графики бяха извършени с помощта на MedCalc (Белгия). Средната средна стойност и SD или средният и интерквартилният диапазон (Q25-Q75) са изчислени според нормалното разпределение. За статистическия анализ използвахме Student т тест и непараметричен U тест на Ман-Уитни.

Коен д размерът на ефекта се изчислява post hoc, за да се определят разликите в концентрациите на про- и противовъзпалителни медиатори между групите (не е възможен априорен анализ на мощността, тъй като няма пилотни данни). Анализът на мощността след хок беше извършен с помощта на софтуера G * Power v3.1.9.4. Калкулаторите за размер на ефекта за 2 независими групи (средно ± SD) с различни размери на пробата и непараметричен U-тест на Mann-Whitney бяха използвани според нормалното разпределение [20]. В допълнение, поради малката статистическа мощност в концентрациите на PDE TNF-α в различните групи, ние също изчислихме необходимите размери на пробите, използвайки post hoc Cohen’s д стойности за бъдещи мащабни изследвания.

Категоричните променливи бяха изразени като пропорции и χ 2 тестът беше използван за сравнение на 2 групи. Тестът за корелация на Pearson’s или Spearman (според случая) е използван за оценка на връзките на имунните медиатори с биомаркери на липидния профил и параметри на адекватност на PD.

Беше монтирана многократна линейна регресия (стъпков метод), за да се оценят възможните предиктори с ниска адекватност на PD. Стойностите на концентрацията на AIP и IL-10 бяха трансформирани преди включването в модела, тъй като бяха необичайно разпределени. Коен е 2 се използва за изчисляване на размера на ефекта в регресионния анализ съгласно следните конвенции: малък ефект за стойности 0,35 [20].

Нулевата хипотеза беше отхвърлена, ако стр стойността беше 2 = 0,58; F съотношение = 9,4; стр = 0,006), независимо от възрастта и нивото на CRP в кръвта; TNF-α не демонстрира значимост в този анализ.

Извършен е анализ на мощността post hoc, за да се определи рискът от грешка от тип II. Размер на ефекта за многократен анализ на линейна регресия с α = 0,05, н = 40, R 2 = 0,58 и 3 предиктора е 1,38. Мощността (1 – β вероятност за грешка) се прогнозира при 0,99, което предполага адекватен размер на извадката за наблюдение на значими връзки между факторите.

Дискусия

Проблемът с дислипидемията, наблюдаван при пациенти с PD, и неговият ефект върху сърдечно-съдовите и рисковете от смъртност от всички причини е добре описан в предишни проучвания [1, 5, 21-24]. Специфичните доклади за връзката на нарушенията на липидния метаболизъм и имунния отговор при пациенти с PD са ограничени [11, 25, 26]. Освен това строгата връзка между дислипидемия и хронично интраперитонеално възпаление никога не е била демонстрирана преди. Доколкото ни е известно, това проучване е първото кохортно проучване, което описва значителна връзка между атерогенния липиден профил и високото интраперитонеално производство на про- и противовъзпалителни медиатори при пациенти с PD.

В това пилотно проучване изследвахме възможната връзка на липидните аномалии с интраперитонеално възпаление и PD ефективност. Има 2 основни открития. Първо, беше установено, че нивото на PDE MCP-1 е по-високо при пациенти с дислипидемия в сравнение с пациенти без дислипидемия. Второ, беше установено, че MCP-1 е независим определящ фактор за неадекватност на PD. Post hoc анализът показва, че проучването е адекватно засилено за откриване на разликите, споменати по-горе.

Връзката на дислипидемия с ежедневна перитонеална ултрафилтрация и остатъчна бъбречна функция при пациенти с PD е доказана в предишни проучвания [27-29]. По-конкретно се съобщава, че пациентите с PD с висок транспорт са изложени на повишен риск от атеросклероза от хронично възпаление [29]. Освен това е описана връзката между спада на HDL-C и влошаването на остатъчната бъбречна функция [27, 28]. В съответствие с тези доклади, ние показахме значително по-ниско съотношение D/P креатинин, дневна перитонеална ултрафилтрация и отделяне на урина в състояние на дислипидемия. Съответно, статистически значимо намаляване на седмичните плазмени Kt/V и креатининовия клирънс се наблюдава при нашите пациенти с PD с атерогенен липиден профил в сравнение с пациенти без дислипидемия.

Наличните данни отчитат резултатите от решаваща роля на IL-10, TNF-α и MCP-1 в атерогенезата [11, 14, 30]. От друга страна, тези медиатори участват в ускорена инсулинова резистентност и перитонеална фиброза [16, 31, 32]. Този конкретен проблем стана основната причина за първоначалния ни избор на този цитокинен панел.

Доказано е, че IL-10 може да инхибира ефекта при атеросклеротични лезии [11, 33]. Неговото инактивиране ускорява атеросклерозата поради увеличената инфилтрация на възпалителни клетки и производството на проинфламаторни цитокини [34]. Паралелно с тези доказателства, в нашето проучване е установена и силна обратна корелация на интраперитонеалното производство на IL-10 и нивото на HDL-C в кръвта при пациенти с PD. Анализът на мощността post hoc обаче не потвърди значителна разлика в концентрацията на PDE IL-10 в нашата проба.

Известно е, че TNF-α е многофункционален цитокин, замесен в клетъчната хомеостаза и регулирането на имунния отговор при различни инфекциозни състояния, липиден метаболизъм и нарушения на инсулиновата резистентност [11, 35]. Установено е също, че TNF-α играе ключова роля в развитието и ускоряването на прогресията на атеросклерозата [35, 36]. По-рано Espinoza et al. [37] наблюдава положителна линейна корелация между TNF-α и плазмените триглицериди при пациенти с PD. Те също така описват загуба на остатъчна бъбречна функция в състояние на хипертриглицеридемия. В нашето проучване не открихме връзката между концентрацията на TNF-α в PDE и нивото на TG. Независимо от това, ние демонстрирахме силна пряка корелация на нивото на диализат TNF-α с AIP и обратна корелация с нивото на HDL-C. Освен това се наблюдава малък размер на ефекта (0,45) за сравнение на нивото на TNF-α в PDE между пациентите с дислипидемия и групата без дислипидемия. Според нас малката статистическа мощност на скромния размер на извадката (н = 40) биха могли да изиграят роля за ограничаване на статистическата значимост. Post hoc анализ на мощността показа, че ще са необходими приблизително 82 участника за получаване на статистическа мощност на препоръчаното ниво от 0,80.

MCP-1 играе провоспалителна и атерогенна роля в патогенезата на атеросклерозата [15]. Предполага се също така, че MCP-1 има функционална роля в инициирането и прогресирането на свързания с PD епително-мезенхимен преход на перитонеални мезотелиални клетки [31, 37, 38]. По този начин е очевидно, че високата концентрация на MCP-1 може да повлияе на параметрите за адекватност на PD. В нашите предишни доклади ние илюстрирахме положителната връзка между диализат MCP-1 и преживяемост от PD техника в обща популация пациенти с недиабетна PD [39, 40]. Като се има предвид, че това проучване е имало пилотен дизайн, ние не твърдим недвусмисленото въздействие на дислипидемията върху интраперитонеалното възпаление при пациенти с PD. Предполагаме, че е имало силна връзка между състоянието на атерогенна дислипидемия и високата концентрация на диализат на MCP-1 в тази популация. Тази констатация е в съгласие с други изследвания, които показват пряката връзка между концентрацията на MCP-1 в диализат и съотношението D/P креатинин [41], интраперитонеално възпаление при неинфектирани пациенти с PD [42] и увеличаване на смъртността от всички причини [13] ].

Ограничения

Тълкуването на нашите резултати трябва да се вземе предвид, тъй като нашето проучване има няколко ограничения. Първо, това беше пилотно проучване с малка извадка, проведено в един център, така че нашите открития разкриха само асоциации. Второ, нивата на цитокини са измервани само веднъж при записване. Трето, не сме оценявали концентрациите на цитокини в кръвта. Анализът на съотношението кръв/диализат цитокини и корелацията с липидния профил ще позволи допълнителни прозрения във връзка с влиянието на дислипидемията върху субклиничното интраперитонеално възпаление при пациенти с PD. Също така е важно да се подчертае, че това е изследване в напречно сечение и съответно причинно-следствената връзка не може да бъде установена. Въпреки тези ограничения, наблюдаваните асоциации показват потенциалния принос на атерогенната дислипидемия в развитието на локално субклинично интраперитонеално възпаление.

Заключения

В обобщение, нашето пилотно проучване в напречно сечение за първи път демонстрира тясно взаимодействие между атерогенен липиден профил и висока концентрация на MCP-1 в PDE, което може да бъде прогностичен индикатор за недостатъчност на PD. Като се има предвид обаче, че резултатите не включват представителна извадка от пациенти с БП, ще са необходими добре проектирани клинични проучвания, за да се установи влиянието на дислипидемията върху адекватността на БП.

Въпреки това предполагаме, че потенциалното значение на нашето проучване е, че то предоставя полезна предварителна информация, необходима за по-нататъшни изследвания в тази област и може да служи като основа за бъдещи изчисления на мощността за мащабни изследвания.

Декларация за етика

Проучването е проведено в съответствие с Декларацията от Хелзинки и е в рамките на изследователската работа на института: „Откриване на нови прогностични отрицателни детерминанти на оцеляването на перитонеалната диализа и възможните начини за тяхната фармакологична корекция“ (Регистрационен номер на вътрешния процес 0117U002122 ). Протоколът за изследване е потвърден от комисията по етика на института. Писмено информирано съгласие беше получено от всички субекти, участващи в проучването.

Декларация за оповестяване

Авторите нямат конфликт на интереси за деклариране.

Източници на финансиране

Това изследване не е получило конкретна субсидия от финансиращи агенции в публичния, търговския или нестопанския сектор.