М. Ханбхай

отдел за академична хирургия, Университетска болница в Южен Манчестър, Великобритания

В. Ходжсън

b Обща болница Tameside NHS Foundation Trust, Великобритания

К. Махмуд

b Обща болница Tameside NHS Foundation Trust, Великобритания

M.C. Паркър

c Университет в Орхус, Дания

М. Солкар

b Обща болница Tameside NHS Foundation Trust, Великобритания

Резюме

ВЪВЕДЕНИЕ

Коло-везикуларните (CV) фистули са най-често срещаният тип фистули, свързани с дивертикуларна болест. Хирургията остава основата на лечението, без което CV фистулите рядко постигат пълно излекуване.

ПРЕДСТАВЯНЕ НА ДЕЛО

Тук докладваме случая на 62-годишен мъж, който е развил CV фистула след обръщане на процедурата на Хартман (първоначално за лечение на дивертикуларен абсцес), който е излекуван само с консервативно лечение.

ДИСКУСИЯ

Обсъждаме възможностите на етиологията на тази фистула. CV фистулата може да е присъствала първоначално, което е излязло наяве едва след неговото обръщане. Или ятрогенна фистула, развила се по време на обръщане на Хартман.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Това е първият път, когато подобна фистула е демонстрирана клинично и рентгенологично, че е излекувана спонтанно без операция. Препоръчваме да се обмисли консервативно лечение на CV фистули.

1. Въведение

Най-честата причина за коло-везикуларни (CV) фистули е дивертикуларно заболяване, последвано от злокачествено заболяване и болест на Crohn. 1–3 Предпочитаното лечение на CV фистула е първична резекция с анастомоза, извършена като едноетапна процедура. Има обаче съобщения за пациенти с CV фистула, вторична на дивертикуларна болест, лекувани за продължителни периоди от време без оперативна намеса 4,5, но без постигане на пълно излекуване. Тази статия съобщава за пациент с CV фистула, която е излекувана без хирургическа намеса. Доколкото ни е известно, това не е съобщено по-рано в литературата.

2. Доклад за случая

62-годишен джентълмен с известна дивертикуларна болест, представен на Accident and Emergency (A&E) през юни 2009 г. с надпубисна болка, пирексия, хематурия и повишени възпалителни маркери. Той е лекуван с Ципрофлоксацин за инфекция на пикочните пътища (ИПП) и е изписан. Той също е разследван за болка в долната част на корема и загуба на тегло от колоректален хирург. Поставена е клинична диагноза на дивертикуларен абсцес, която е потвърдена при сканиране с компютърна томография (КТ). CT изображенията демонстрират умерено дивертикуларно заболяване в сигмоидното дебело черво с 7 cm × 6 cm абсцес и малък джоб с въздух в пикочния мехур, но не се наблюдава пряка CV фистулна комуникация (фиг. 1). През юли 2009 г. е направен опит за колоноскопия, но е изоставен поради дискомфорт на пациента. Последваща гъвкава цистоскопия разкрива повдигната, възпалена област на задната стена на пикочния мехур.

пълно

Дебелото черво опира пикочния мехур с доказателства за малък въздушен джоб (червена стрелка) в пикочния мехур. Подозира се коловозикална фистула, въпреки че не се наблюдава пряка комуникация. (За тълкуване на препратките към цвета в тази легенда на фигурата читателят е насочен към уеб версията на статията.)

Пациентът е дал анамнеза за остеоартрит, апендицектомия и трансуретрална резекция на простатата. Среща на мултидисциплинарен колоректален екип реши, че той трябва да се подложи на процедурата на Хартман, която беше проведена на 13 юли 2009 г. Интраоперативните находки разкриха възпалителна маса, включваща сигмоидното дебело черво, прикрепена към пикочния мехур и сегмент на тънките черва. Масата се дисектира от стената на пикочния мехур, но не е установена очевидна фистула. Засегнатият сегмент на тънките черва е резециран и е направена анастомоза отстрани до страна. Болният сегмент на сигмоидното дебело черво е резециран и е направена колостомия в лявата илиачна ямка. Хистологията на сигмоидното дебело черво съответства на дивертикулит и резецираният образец на тънките черва разкрива характеристики, съответстващи на перитонит, без данни за злокачествено заболяване и в двата екземпляра.

Той се възстановява безпроблемно и е изписан на 27 юли 2009 г. Пациентът е прегледан в клиниката през ноември 2009 г. Той е асимптоматичен и е включен в списъка за обръщане на Хартман. Това беше извършено лапароскопски на 28 януари 2010 г. Интраоперативните находки разкриха множество сраствания, които бяха внимателно освободени. Ректалният пън беше мобилизиран и анастомозиран на приблизително 16 cm от аналния ръб с помощта на телбод. По време на тест за инсуфлация не е установено изтичане. Той беше изписан на 1 февруари 2010 г. след безпроблемно възстановяване.

Има сигурна фистулация между сигмоидното дебело черво и пикочния мехур (червена стрелка). Въздух, наблюдаван в пикочния мехур. (За тълкуване на препратките към цвета в тази легенда на фигурата читателят е насочен към уеб версията на статията.)

Не се визуализира фистула поради непокътната мастна равнина (червена стрелка) между сигмоидното дебело черво и пикочния мехур. (За тълкуване на препратките към цвета в тази легенда на фигурата читателят е насочен към уеб версията на статията.)

3. Дискусия

CV фистулата е най-често срещаният вид фистула, свързана с дивертикуларна болест на дебелото черво. Дивертикуларните фистули се появяват, когато флегмон или абсцес се простират или се разкъсват в съседния пикочен мехур. До 65% от CV фистулите могат да имат дивертикуларен произход. 6 Пневматурия и фекалурия са често срещани проявяващи се симптоми 3 и се считат за патогномични за CV или ентеро-везикуларна фистула.

Обикновено изследванията включват КТ, бариева клизма и цистоскопия. CT сканирането е диагностично при 90–100% от пациентите с CV фистула. 7,8 Чувствителността на цистоскопията или бариевата клизма при диагностициране на CV фистула е 38-48%. 9 Въпреки че са полезни за изключване на други диагнози, сигмоидоскопията и колоноскопията рядко позволяват визуализация на фистула. 9 Поетапните хирургични процедури остават основата на лечението на CV фистула.

Въпреки това, CV фистулите понякога могат да се управляват консервативно. Има съобщения за случаи на CV фистули, лекувани консервативно, тъй като пациентите или не са искали операция, или са имали твърде висок хирургичен риск. 10–12 Само един доклад за случая документира пълно излекуване на прокто-везикуларна фистула, вторична за ректалния рак, с помощта на Octreotide. 13 Авторите постулират, че Октреотид намалява секрецията на стомашно-чревния тракт и следователно затварянето на фистулата може да е свързано с намален приток на секрети от стомашно-чревния тракт в пикочния мехур през фистулата. В литературата са докладвани две проучвания, подробно описващи медицинското лечение на CV фистула. Amin et al., 5 набраха тридесет пациенти с CV фистула. Шест пациенти, наблюдавани в продължение на 3–14 години, са се сблъсквали с малко неудобства и са били без значителни усложнения, докато са били на интермитентна антибактериална терапия. В друго ретроспективно проучване, Solkar et al., 4 са изследвали шестима пациенти, които са отказали хирургическа интервенция. Те са били наблюдавани в продължение на 12 години и е установено, че не показват значителни промени в бъбречната функция и уросептикемията не е документирана. Нито един от тези доклади не документира пълно излекуване на патологията.

4. Заключение

Управлението на пациенти с CV фистула трябва да бъде съобразено с индивидуалността. Ето защо бихме предположили, че при доброкачествена CV фистула разрешаването чрез консервативно лечение може да се разглежда като първа възможност, особено при тези, които поради своите съпътстващи заболявания биха били лоши хирургични кандидати. Въпреки че някои малки проучвания предполагат, че консервативното управление може да бъде разумен вариант, няма рандомизирани контролирани проучвания, които да подкрепят консервативното управление. Докато такива доказателства станат достъпни, се препоръчва внимателен подбор с внимателно проследяване.