Дефицитът на желязо в гинекологията и акушерството: клинични последици и управление

Кристиан Брейман, Майкъл Ауербах; Дефицитът на желязо в гинекологията и акушерството: клинични последици и управление. Хематология Am Soc Hematol Educ Program 2017; 2017 (1): 152–159. doi: https://doi.org/10.1182/asheducation-2017.1.152

Изтеглете файла с цитат:

Резюме

Дефицитът на желязо е най-честата причина за анемия по време на бременност; разпространението му обаче се определя силно от хранителния и социално-икономическия статус. Пероралното желязо е основната терапия, но често се понася лошо. Информираността за наличните венозни формулировки е от съществено значение за управлението. Преди раждането рисковите фактори като многостранност и тежко маточно кървене увеличават разпространението на дефицит на желязо и трябва да бъдат мотивация за ранна диагностика и лечение. Новородените, родени с дефицит на желязо, имат статистически значимо нарастване както на когнитивните, така и на поведенческите аномалии, които продължават след презареждане, подчертавайки необходимостта от повишена информираност за диагнозата. Предоставя се приложение за смартфон, предоставящо информация за храненето и лечението. Нови формулировки за интравенозно желязо с въглехидратни ядра, които свързват елементарното желязо по-плътно, минимизират отделянето на лабилно свободно желязо, за да позволят пълни заместващи дози интравенозно желязо за 15 до 60 минути, улеснявайки и опростявайки грижите.

Да се ​​разбере разпространението на дефицита на желязо по време на бременност и значението на разпознаването на наличието на дефицит на желязо без анемия

За да се разберат различните лабораторни тестове, които понастоящем са налични, за да се осигури твърда диагноза за дефицит на желязо

Да се ​​научат методите за прилагане на наличните понастоящем интравенозни железни формулировки, които могат безопасно да се прилагат на жени във втория и третия триместър на бременността и на тези с тежко маточно кървене и дефицит на желязо

Въведение

Известно е, че дефицитът на желязо е сред най-често срещаните състояния на хранителен дефицит в света, като физическите последствия и симптоми зависят от продължителността и тежестта. Въпреки че страните с хронично недохранване имат високо разпространение на желязодефицитна анемия (50% -80%), желязодефицитни състояния без анемия често се срещат в страни с нормално хранене (разпространение до 20%). 1 Успешната терапия с желязо зависи, от една страна, от правилната диагноза, а от друга, от избора на ефективни железни формулировки и лечението на причината. Жените естествено имат много по-високо разпространение на дефицит на желязо, отколкото мъжете. Жените с редовни менструации имат преобладаване на дефицит на желязо, което е около 10 пъти по-високо от мъжете на същата възраст. Освен това може да се покаже, че сред донорите на кръв почти винаги жените отсъстват запаси от желязо. Причината за това е редовна загуба на кръв или желязо по време на менструация при съпътстващ недостатъчен прием. 2,3

Гинекологичните причини за дефицит на желязо включват повтаряща се хиперменорея, менорагия или метрорагия. Всички те попадат под заглавието на обилни маточни или менструални кръвоизливи. Отдавна е известно, че честотата на анемията значително се увеличава с увеличаване на менструалната загуба на кръв. Ако менструалната загуба на кръв е 61 до 80 ml на цикъл, честотата на анемията е 10,3% и се увеличава до 50% при менструална загуба на кръв между 151 и 240 ml. Публикувани доказателства съобщават, че с едно определение за дефицит на желязо (хемоглобин 100 ml разпространението е 26%.

Гинекологичното кървене, причинено от заболявания като аденомиоза, миома на матката или хиперплазия на ендометриума, често води до значителна желязодефицитна анемия. При регистрационни проучвания за хормонално лечение на тежко маточно кървене, в изходните групи от 231 пациенти, е демонстрирана средна загуба на кръв от 640 ml чрез използване на много специфичния алкално-хематинов метод в 90-дневен референтен период (СЗО). Количеството загуба на кръв корелира добре с ниските нива на хемоглобин и феритин. 2-4

Бременност и пуерпериум

Анемията по време на бременност и след раждането е свързана с повишена майчина и фетална заболеваемост и смъртност, в зависимост от тежестта и коморбидността. Той е сред най-честите рискови фактори в акушерската и перинаталната медицина (Таблица 1). Според СЗО прогнозното разпространение на анемия по време на бременност в световен мащаб е 30% до 50%, в зависимост от географския район. Честотата на дефицит на желязо без анемия не е известна. Особено в развиващите се страни следродилната анемия продължава да бъде сред най-честите причини за смърт при току-що родилите жени. В Европа приблизително 10% от жените в пуерпериум имат умерена до тежка анемия и адекватното лечение на които без прибягване до алогенна кръв е актуален проблем. 5-7

Рискови групи за развитие на железен дефицит и желязодефицитна анемия

Симптоми на дефицит на желязо

Последици от дефицита на желязо при бременност

При гравидите толерантността към перипартумална загуба на кръв е значително намалена. 2,5,14,15 Смъртността се увеличава с влошаване на анемията. В зависимост от тежестта на желязодефицитната анемия смъртността се увеличава. Причините за това включват повишен процент на сърдечно-съдова недостатъчност, по-висок риск от хеморагичен шок, по-висок процент на инфекция в пуерпериума и по-лошо зарастване на рани. Заболеваемостта на майките е свързана с фактори като социално-икономически статус, наличност на медицински грижи и хранително състояние. Проблем при тълкуването на наличните публикувани доказателства е, че резултатите при майката и плода са свързани с тежестта на анемията, но не и с продължителността и времето на първата поява на анемия или с продължителността и времето на появата на дефицит на желязо. Вземайки предвид това ограничение, някои автори постулират корелация между майчината смъртност и степента на анемия, но няма подкрепящи проспективни проучвания и не е ясно какво е критичното ниво на хемоглобина по отношение на майчината смъртност (Таблица 2).

Последици от майката при анемия

Намален капацитет за кърмене и/или намалено количество кърма.

Понастоящем няма проучвания за връзката между желязодефицитна анемия преди бременност и последващи резултати и няма проспективни проучвания в големи кохорти, които показват ефекта от ранната намеса и лечението на анемията върху майчиния, феталния и новородения резултат 5,16 -18 (Таблица 3).

Фетални рискове, свързани с майчина анемия и дефицит на желязо

Влиянието на външни фактори, като дефицит на желязо върху феталната експресия на гена (епигенетика).

Диагностични принципи

Диагнозата и последващото лечение на анемия по време на бременност се основават на диференциацията между относителната или физиологичната анемия на бременността поради увеличения обем на плазмата и „истинската анемия“ с различните й патофизиологични причини. Когато се определя граничната стойност за анемия по време на бременност, трябва да се вземе предвид степента на промени в обема на плазмата при различна гестационна възраст. Съответно, концентрации на хемоглобин 19 Патогенезата на анемията при бременност е многофакторна. Не е достатъчно просто да се диагностицира анемия въз основа на концентрацията на хемоглобина; по-скоро причините винаги трябва да бъдат разследвани.

При диференциалната диагноза трябва да се вземат предвид различни етиологични фактори, които са придружени от намален синтез на хемоглобин, повишен разпад на хемоглобина или загуба на хемоглобин. Не рядък пример е комбинацията от намален синтез на хемоглобин и повишена клетъчна смърт, наблюдавана при синдроми на таласемия, в резултат на което може да усложни диагностиката и лечението. Най-важните диференциални диагнози включват желязодефицитна анемия и нейните предшественици (на които често се обръща твърде малко внимание), хемоглобинопатии (таласемии, сърповидно-клетъчна анемия), анемия на инфекция и анемия на хронично бъбречно заболяване. 7,20

Подробната анамнеза и клиничният преглед на бременната жена често поставят основата за правилна диагноза. Настоящият златен стандарт за откриване на дефицит на желязо все още е нивото на серумен феритин. Въпреки това, поради своята реактивност в остра фаза, тя може да бъде фалшиво повишена, липсва диагнозата. Ако серумният феритин не е под долната граница на нормата, процентът на насищане с трансферин остава най-надеждният показател за нуждата от желязо. Съдържанието на ретикулоцитен хемоглобин, когато е рутинно достъпно, обещава да улесни още повече диагностицирането на дефицит на желязо. 15,21,22

Работа над пълната кръвна картина

Измерването на нивото на серумния феритин има най-висока чувствителност и специфичност за откриване на дефицит на желязо. Нива на феритин от 50 ng/ml), желязодефицитна анемия могат да бъдат практически изключени, освен ако не е налице съпътстваща активна инфекция или друг възпалителен процес.

В тази ситуация и при възпалителни реакции дори следоперативно, нивата на феритин могат да дадат фалшиво нормален резултат, тъй като апоферитинът, подобно на С-реактивния протеин (CRP), е протеин с остра фаза. Нивото на серумния феритин правилно представлява запасите от желязо ∼6 седмици след операция или раждане. Ако се подозира едновременното наличие на железен дефицит и анемия, наличието на инфекция или възпаление винаги трябва да се изключва, като се използва скоростта на утаяване или CRP. В специални случаи, описани по-долу, изследванията на желязото могат да бъдат допълнени с различни параметри, като серумни трансферинови рецептори, феритинов индекс, цинков протопорфирин и процент хипохромни червени клетки. 9,22

Серумно желязо, трансферин, насищане с трансферин

В повечето случаи анализът на серумните нива на желязо и трансферин (обикновено представен от общия капацитет на свързване на желязо) не предоставя никаква допълнителна полза за изследването на дефицита на желязо, дори по време на бременност, тъй като серумните нива на желязо са подложени на много влияния като дневни, интраиндивидуални и междуиндивидуални вариации. Заключенията за нуждата от желязо са възможни само в комбинация с нивата на трансферин чрез определяне на процента на насищане с трансферин.

Ако нивата на феритин са в нормалните граници, но насищането на трансферина е по-малко от 15%, това е показателно за латентен дефицит на желязо, тъй като желязото се освобождава в по-големи количества от циркулиращия трансферин, за да поддържа еритропоезата. Трябва обаче да се помни, че колебанията в серумните нива на желязо също влияят върху изчисляването на наситеността на трансферин и по този начин могат да доведат до неправилни интерпретации. 23 Поради това се препоръчва пробата да бъде взета след една нощ, тъй като диетичното желязо може да повлияе на процента на насищане на трансферина.

Трансферинови рецептори

Лабораторни показатели при дефицит на желязо и анемия

ACD, анемия на хронично заболяване или възпалителни състояния; ID, дефицит на желязо; IDA, желязодефицитна анемия; MCV, среден клетъчен обем;

N, нормално; S-феритин, серумен феритин; TSAT, насищане с трансферин; ↑, високо; ↓, ниско.

Профилактика и лечение на дефицит на желязо при небременни жени

В идеалния случай жената може да компенсира загубите на желязо чрез адекватен хранителен прием. Приемът на желязо в диетата зависи от съдържанието на желязо в храната, погълнатото количество и абсорбцията на желязо в червата и последващата бионаличност. Храните с високо съдържание на желязо, като месото, съдържат до 2 mg/100 mg, но абсорбцията в червата варира от 1% до 20%, в зависимост от това дали храната е от животински или растителен произход. Ежедневната нужда от 2 mg желязо на ден се покрива от 300 g месо/риба. За растителни източници, при които липсва хемово желязо, изискванията са по-високи (1000 g соя или 5000 g спанак). Следователно компенсирането на по-високите загуби на желязо чрез диета е нереалистично със съществуващите хранителни навици и количества. 8,12,14 Фактът, че познанията на населението за съдържанието на желязо в храната обикновено са много ниски, като повечето не знаят кои храни всъщност са с високо съдържание на желязо и колко трябва да консумират, ни мотивира да разработим приложение за смартфон (MyIronfriend), който има за цел да помогне на жените по този въпрос и да предостави насоки за ежедневно пазаруване (www.myironfriend.com).

За лечение могат да се използват както перорални железни препарати (таблетки или капки/сироп), така и интравенозни железни формулировки. Пероралните железни препарати се предлагат като Fe II соли или Fe III комплекси, като абсорбцията е между 1% и 8% в зависимост от състава. Таблетка от 80 mg/d съответства на малко под 8 mg абсорбция на желязо/d. В интервенционни проучвания (перорално желязо срещу плацебо) е показано, че дори дневните дози от 20 mg Fe II соли водят до значително подобрение на симптомите. С увеличаване на дозата, стомашно-чревните странични ефекти на оралното желязо се увеличават поради токсичния оксидативен ефект на желязото в клетките. 24 Това обикновено се случва при дневни дози> 100 mg/d, което води до намаляване на придържането. Независимо от препарата, почти 20% от жените спират пероралната терапия с желязо. Като цяло, железните (III) комплекси показват по-добра стомашно-чревна поносимост, но се абсорбират в по-малка степен. 25 В подкрепа на това заключение е метаанализът на рандомизирани проучвания на перорално желязо, при които 70% от тези, на които е предписано, съобщават за значителни стомашно-чревни смущения. 26

Състоянията на дефицит на желязо, които не реагират на орално желязо, трябва да се лекуват с интравенозно желязо (желязна захароза, феридна карбоксималтоза [FCM], железен декстран, железен глюконат). В гинекологията най-голям опит има желязната захароза. Съществуват обаче все повече доказателства с използването на FCM и нискомолекулен железен декстран (LMW ID). Наскоро публикувано международно, отворено, рандомизирано контролирано проучване сравнява FCM с орално желязо и разпределя произволно 252 жени с ID на 16-33 седмица от бременността на FCM или орално желязо. Основната цел беше ефикасността, а безопасността и качеството на живот бяха вторични. Значително повече при интравенозната желязна група е постигната корекция на анемията (хемоглобин> 11,0 g/dL; 84% срещу 70%; коефициент на шансовете, 2,06; 95% доверителен интервал, 1,07, 3,97; P = 0,031) и в по-кратки срокове ( медиана, 3,4 срещу 4,3 седмици). В сравнение с оралното желязо, FCM подобрява жизнеността (P = .025) и социалното функциониране (P = .049) преди раждането (Фигура 1).

• Какво представлява анемията с дефицит на желязо и как да помогнете на детето си Детска болница в Лос Анджелис
• Желязодефицитна анемия По-отблизо
• Насоки за консенсус на клиничната практика ISPAD 2018 Управление на храненето при деца и
• Медицински мениджмънт на пикочнокаменна болест - Резюме - Нефронска клинична практика 2004, бр
• Хипонатриемия при пациенти с остър инсулт Патофизиология, клинично значение и управление