крон
Декември 2016 г. Бр

Уелнес на храносмилането: болест на Crohn
От Кари Денет, MPH, RDN, CD
Днешният диетолог
Кн. 18, № 12, стр. 12

Подпомагане на пациентите да останат здрави с планове за лечение на базата на храна

Болестта на Crohn е хронично, рецидивиращо възпалително заболяване на червата (IBD), което засяга приблизително един на 500 американци. 1,2 Crohn и други форми на IBD са автоимунни заболявания, което означава, че имунната система атакува клетките на чревната лигавица, което води до хронично възпаление.1 Крон може да засегне целия стомашно-чревен тракт (от стомашно-чревния тракт), от устата до ануса, но най-често се засягат краят на тънките черва и началото на дебелото черво. Между отделните области на болната тъкан може да има нормално здраво черво

Симптомите, които могат да варират в зависимост от това коя част от стомашно-чревния тракт е засегната, включват постоянна диария, коремна болка и спазми, треска и ректално кървене. Загуба на апетит, умора и загуба на тегло също могат да се появят. 1,3 Симптомите варират в зависимост от степента на възпаление и са склонни да се влошават с течение на времето.3 Диагнозата се основава на фамилна анамнеза, физически преглед и диагностични тестове. Други заболявания с подобни симптоми, включително улцерозен колит, дивертикуларна болест, синдром на раздразнените черва и рак на дебелото черво също трябва да бъдат изключени.

Взаимодействие между гените и околната среда
Наличието на родител или братя и сестри с увеличаване на риска на Crohn и учените са идентифицирали повече от 160 гена за чувствителност към IBD.5 Въпреки че през последните 50 години има забележимо увеличение на честотата на IBD сред възрастни и деца, това увеличение може да това може да се обясни само с генетични фактори

Както при много автоимунни заболявания, се смята, че взаимодействието на гени, чревната микробиота и околната среда провокира появата на болестта на Crohn, която обикновено се появява в млада зряла възраст.5 Изглежда, че при генетично предразположени индивиди, нарушаване на чревната микробиота ( дисбиоза) може да причини неподходящ и неконтролиран възпалителен отговор.5 Честотата на ВБИ е по-висока в страните със западна диета и начин на живот, и по-специално болестта на Crohn е по-често сред жените, пушачите и жителите на градските райони в развитите страни.5-7

Лечение на Crohn's
Целта на лечението е да се намали възпалението в червата и да се предотвратят бъдещи обостряния на симптомите.8 Фармакологичната терапия е основното лечение, което може да включва едно или повече лекарства за намаляване на възпалението или потискане на имунния отговор. Ако има инфекция от абсцеси или фистули, може да са необходими антибиотици

Ако лекарствената терапия е неуспешна, може да се наложи операция за отстраняване на засегнатите области на червата. Операцията обаче е скъпа, крие рискове и като цяло не води до дългосрочна ремисия.9 Това доведе до по-внимателен поглед върху хранителната терапия, както ентералната диета, така и манипулирането на редовни диети, като стратегия за лечение 9, особено след като пациентите с IBD все повече се интересуват от нефармакологични подходи за управление на тяхното заболяване

Влияние на хранителните компоненти
Хранителните компоненти имат способността да влияят както върху функцията на чревната епителна бариера, така и върху състава на чревната микробиота. Тъй като разбирането за взаимодействието между чревната микробиота и възпалителната реакция на имунната система нараства, фокусът се увеличава върху ролята на храната както за развитието, така и за управлението на IBD.

Трудно е да се направят твърди заключения за това как изборът на храна влияе на риска на Крон, но диетата с високо съдържание на протеини и мазнини, по-специално от месото, е свързана с повишен риск, докато повишените диетични фибри, особено от плодове и кръстоцветни зеленчуци, са свързани с намален риск.5,6,10-15

Продължителният, обикновен прием на бърза храна е рисков фактор за Crohn's16, но голямо проспективно проучване с повече от 400 000 субекти не установява връзка между захарта, нишестето или общите въглехидрати и риска от Crohn's.15 Освен това експериментални проучвания установяват че някои хранителни добавки - включително модифицирани нишестета като малтодекстрин и емулгатори и сгъстители като карбоксиметил целулоза, карагенан и ксантанова смола - могат да нарушат чревната хомеостаза.

Еволюция на диетичната терапия
Храненето е важно не само като първична терапия и лечение на симптомите, но и за предотвратяване на протеиново-калорично и микроелементно недохранване, което се среща при 20% до 85% от пациентите.11 Най-доброто доказателство за успешното диетично лечение на болестта на Crohn е използването на ентерално хранене (EN). EN първоначално се използва като допълнително хранене за възрастни пациенти преди операция на чревна резекция, но при някои пациенти противовъзпалителните ефекти на EN предизвикват ремисия на Crohn за само няколко дни, което прави операцията ненужна.

Не е ясно защо ЕН действа, но предложените механизми включват специфични, положителни ефекти върху чревната микробиота.5,16 И елементарните, и полимерните формули са склонни да действат еднакво добре, 5 и няма доказателства, че парентералното хранене предоставя някакви ползи от ЕН като първична терапия. 7,11

Въпреки че изглежда, че точният състав на формулата на EN не е от значение, процентът на общите калории има значение, с най-висок процент на ремисия сред пациентите, които получават поне 90% от калориите си от формула.17 В рандомизирани контролирани проучвания, ексклузивно EN (EEN) води до много по-високи нива на ремисия от частични EN.5 Данните от по-висококачествени проучвания сочат, че скоростите на ремисия с EEN са подобни на процентите на ремисия при употреба на стероиди, 5,11, но EEN върши по-добра работа за излекуване на лигавицата на лигавицата на червата.

Скоростта на ремисия от EEN е по-ниска при възрастни пациенти на Crohn в сравнение с деца, най-вероятно поради по-рядкото използване на този протокол при възрастни, отчасти поради разходите, но и поради по-ниското придържане.5,11 Използването на EN намалява качеството на живот, защото хората обичат да ядат и повечето формули нямат добър вкус. За да се избегне вкусът, много пациенти избират нощно хранене през назогастрална сонда

Истински хранителни диети за лечение на Крон
Понастоящем повечето доказателства за лечението на Crohn на основата на храна са анекдотични, като конкретни диети не се подкрепят от надеждни данни.10 Много диетични интервенционни опити са ограничени от липсата на контролна група.10 Въпреки това, следните хранителни диети са някои от най-обещаващите кандидати за лечение:

• Диета за изключване на болестта на Crohn (CDED). CDED комбинира частичен EN със строго изключваща диета, която избягва диетичните компоненти, за които се предполага, че влияят неблагоприятно на микробиома или чревната пропускливост като животински мазнини, висок прием на захар, глиадин, емулгатори и малтодекстрин. В пилотно проучване с 34 деца и 13 млади възрастни с болестта на Crohn е наблюдаван отговор при 78% от пациентите, с ремисия при около 70% .18 Планирано е пилотно проучване върху възрастни пациенти, 19 и друго проучване е в ход. педиатрични пациенти на Crohn в дългосрочна ремисия, за да преценят дали остават в ремисия по-дълго след спиране на лекарствата, ако следват CDED в сравнение с пациенти на неограничена диета.

• Специфична въглехидратна диета. Тази диета се основава на теорията, че сложните въглехидрати преминават неусвоени в дебелото черво, което води до свръхпроизводство на слуз и чревни увреждания. Диетата ограничава въглехидратите до тези, които се съдържат в плодовете, меда, киселото мляко, зеленчуците и ядките.10 Понастоящем доказателствата, базирани на проучвания на случаи или ретроспективен преглед на диаграмата, показват някои обещания както в детската, така и при възрастната Крон, но са необходими повече изследвания

• Диета с ниско съдържание на FODMAP (ферментиращи олиго-, ди-, моно-захариди и полиоли). FODMAP са силно ферментиращи, но слабо абсорбиращи се въглехидрати и полиоли. "Разпространението на IBS е много по-високо при пациенти с болест на Crohn, отколкото при здрави контроли", казва Patsy Catsos, MS, RDN, LD, президент на консултантската компания за хранене GI Nutrition и автор на Най-накрая без IBS! „Много пациенти с болестта на Crohn съобщават за продължаваща коремна болка, подуване на корема, излишни газове, диария, запек и други функционални симптоми, дори когато заболяването им е технически в ремисия.24 Диетите с ниско съдържание на FODMAP могат да помогнат на тези пациенти да подобрят управлението на симптомите и да изпитат по-добре качество на живот." Catsos посочва, че има някои основателни опасения относно ефектите на диетите с ниско съдържание на FODMAP върху чревните микробиоти на пациенти с болестта на Crohn, като например намаляването на няколко благоприятни бактериални вида, които заслужават по-нататъшно проучване.

• Противовъзпалителна диета. В едно проучване противовъзпалителната диета (IBD-AID) е довела само до намаляване на симптомите и нуждата от лекарства при осем пациенти с болестта на Crohn, но диетата се нуждае от допълнителна оценка чрез рандомизирани клинични проучвания.

• Полувегетарианска диета. В едно малко проспективно проучване пациентите са яли полувегетарианска диета (лакто-ово вегетарианска с риба веднъж седмично и месо веднъж на две седмици), докато са били на лекарствена терапия. След като са в ремисия, пациентите са изписани и са посъветвани да продължат диетата. Честотата на рецидивите на една и две години е 0% и 8% при пациенти, които са останали на полувегетарианска диета и съответно 33% и 75%, при пациенти, които са се върнали на всеядна диета.27

Стратегии за RD
В очакване на по-нататъшни изследвания няма явно по-добра диета с истинска храна, която да предотврати бъдещи обостряния при утвърдени пациенти на Crohn. За предотвратяване появата на болести при пациенти с фамилна анамнеза за Крон или лична история на други възпалителни автоимунни заболявания, свързани с дисбиоза, диета, която подхранва чревната микробиота с богати на фибри растителни храни, като същевременно минимизира рафинираната захар и въглехидратите, животинските мазнини и високо преработените храни могат да бъдат от полза. Помагането на пациентите да избягват храни, които преди това са причинявали GI дистрес, може да предложи друг слой защита. Много от диетите, които се разглеждат за лечението на Crohn, също са вариации по тази тема.

- Кари Денет, MPH, RDN, CD, е колумнистът по хранене за The Seattle Times и говори често по теми, свързани с храненето. Тя също така предоставя консултации по хранене чрез програмата Меню за промяна в Сиатъл.

Препратки
1. Какво е възпалително заболяване на червата (IBD)? Уебсайт на Центровете за контрол и превенция на заболяванията. https://www.cdc.gov/ibd/what-is-ibd.htm. Актуализирано на 18 септември 2014 г. Достъп до 16 септември 2016 г.

2. Kappelman MD, Moore KR, Allen JK, Cook SF. Последни тенденции в разпространението на болестта на Crohn и улцерозен колит в търговско застраховано население на САЩ. Dig Dis Sci. 2013; 58 (2): 519-525.

3. Симптоми и причини за болестта на Crohn. Уебсайт на Националния институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания. https://www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/digestive-diseases/crohns-disease/Pages/symptoms-causes.aspx. Актуализирано през юли 2016 г. Достъп до 16 септември 2016 г.

4. Диагностика на болестта на Crohn. Уебсайт на Националния институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания. https://www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/digestive-diseases/crohns-disease/Pages/diagnosis.aspx. Актуализирано през юли 2016 г. Достъп до 16 септември 2016 г.

5. Ruemmele FM. Роля на диетата при възпалителни заболявания на червата. Ann Nutr Metab. 2016; 68 (Suppl 1): 33-41.

6. Abegunde AT, Muhammad BH, Bhatti O, Ali T. Рискови фактори на околната среда за възпалителни чревни заболявания: преглед на литературата. Свят J Gastroenterol. 2016; 22 (27): 6296-6317.

7. Durchschein F, Petritsch W, Hammer HF. Диетична терапия при възпалителни заболявания на червата: установеното и новото. Свят J Gastroenterol. 2016; 22 (7): 2179-2194.

8. Лечение на болестта на Crohn. Уебсайт на Националния институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания. https://www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/digestive-diseases/crohns-disease/Pages/treatment.aspx. Актуализирано през юли 2016 г. Достъп до 16 септември 2016 г.

9. Charlebois A, Rosenfeld G, Bressler B. Въздействието на диетичните интервенции върху симптомите на възпалително заболяване на червата: систематичен преглед. Crit Rev Food Sci Nutr. 2016; 56 (8): 1370-1378.

10. Knight-Sepulveda K, Kais S, Santaolalla R, Abreu MT. Диета и възпалителни заболявания на червата. Гастроентерол хепатол (N Y). 2015; 11 (8): 511-520.

11. Donnellan CF, Yann LH, Lal S. Хранително управление на болестта на Crohn. Therap Adv Gastroenterol. 2013; 6 (3): 231-242.

12. Chiba M, Tsuji T, Nakane K, Komatsu M. Високо количество диетични фибри, които не са вредни, но благоприятни за болестта на Crohn. Перм Дж. 2015; 19 (1): 58-61.

13. Liu X, Wu Y, Li F, Zhang D. Приемът на диетични фибри намалява риска от възпалителни заболявания на червата: резултат от мета-анализ. Nutr Res. 2015; 35 (9): 753-758.

14. Owczarek D, Rodacki T, Domagaе-Rodacka R, Cibor D, Mach T. Диета и хранителни фактори при възпалителни заболявания на червата. Свят J Gastroenterol. 2016; 22 (3): 895-905.

15. Chan SS, Luben R, van Schaik F, et al. Прием на въглехидрати в етиологията на болестта на Crohn и улцерозен колит. Възпаление на червата Dis. 2014; 20 (11): 2013-2021.

16. WД ™ drychowicz A, ZajД… c A, Tomasik P. Напредък в хранителната терапия при възпалителни заболявания на червата: преглед. Свят J Gastroenterol. 2016; 22 (3): 1045-1066.

17. Луис Дж. Ролята на диетата при възпалителни заболявания на червата. Гастроентерол хепатол (N Y). 2016; 12 (1): 51-53.

18. Sigall-Boneh R, Pfeffer-Gik T, Segal I, Zangen T, Boaz M, Levine A. Частичното ентерално хранене с диета за изключване на болестта на Crohn е ефективно за предизвикване на ремисия при деца и млади възрастни с болестта на Crohn. Възпаление на червата Dis. 2014; 20 (8): 1353-1360.

19. Пилотно проучване на частично ентерално хранене с уникална диета за лечение на възрастни пациенти с болест на Crohn (CDED-ADULTS). Уебсайт на ClinicalTrials.gov. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02231814. Актуализирано на 28 юли 2016 г. Достъп до 15 септември 2016 г.

20. Диета за изключване на болестта на Crohn след еднократна деескалация на лекарството (CEASE). Уебсайт на ClinicalTrials.gov. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02472457. Актуализирано на 3 ноември 2016 г.

21. Burgis JC, Nguyen K, Park KT, Cox K. Отговор на строга и либерализирана специфична въглехидратна диета при детска болест на Crohn. Свят J Gastroenterol. 2016; 22 (6): 2111 - 2117.

22. Obih C, Wahbeh G, Lee D, et al. Специфична въглехидратна диета за детска възпалителна болест на червата в клиничната практика в рамките на академичен център за IBD. Хранене. 2016; 32 (4): 418-425.

23. Kakodkar S, Farooqui AJ, Mikolaitis SL, Mutlu EA. Специфичната въглехидратна диета при възпалителни заболявания на червата: серия от случаи. J Acad Nutr Diet. 2015; 115 (8): 1226-1232.

24. Prince AC, Myers CE, Joyce T, Irving P, Lomer M, Whelan K. Ферментиращо ограничаване на въглехидратите (ниска FODMAP диета) в клиничната практика подобрява функционалните стомашно-чревни симптоми при пациенти с възпалителни заболявания на червата. Възпаление на червата Dis. 2016; 22 (5): 1129-1136.

25. Halmos EP. Ниска FODMAP диета при пациенти с болест на Crohn. J Gastroenterol Hepatol. 2016; 31 (Suppl 1): 14-15.

26. Olendzki BC, Silverstein TD, Persuitte GM, Ma Y, Baldwin KR, Cave D. Противовъзпалителна диета като лечение на възпалителни заболявания на червата: доклад от серия от случаи. Nutr J. 2014; 13: 5.

27. Chiba M, Abe T, Tsuda H, et al. Свързана с начина на живот болест на Crohn: предотвратяване на рецидив чрез полу-вегетарианска диета. Свят J Gastroenterol. 2010; 16 (20): 2484-2495.