днешното
Април 2017 Бр

Поддръжка на храненето 360: Дефицит на мед
От Theresa A. Fessler, MS, RDN, CNSC
Днешният диетолог
Кн. 19, № 4, стр. 16

Направете разлика в превенцията и лечението на това необичайно, но критично усложнение за пациентите на хранителна подкрепа.

Американското общество за парентерално и ентерално хранене наскоро подчерта значението на идентифицирането и лечението на недохранването при хоспитализирани пациенти. Диетолозите често се фокусират върху калориите и протеините, но състоянието на микроелементите също е важно.

Тази статия разглежда конкретен микроелемент: медта, един от основните микроелементи, известен също със своя символ Cu.

Казуси
Обмислете следните два сценария. Млада жена с илеална фистула с висока производителност и обостряне на болестта на Crohn е прехвърлена от друга болница, където получава парентерално хранене (PN), в което липсва добавка с множество микроелементи (MTE). Имала е напречен миелит с прогресивна загуба на способност за ходене и е била зависима от инвалидна количка.

Мъж на средна възраст с анамнеза за операция на стомашен байпас на Roux-en-Y за затлъстяване е приет с недохранване, анемия, неповлияваща се от терапия с желязо, и слабост на долните крайници, която прогресира до необходимостта от инвалидна количка. Започнал е ентерално хранене (EN).

Тези пациенти са имали нормални нива на витамин В12 и тиамин в кръвта и са имали силно ниски серумни нива на мед, тъй като и двамата са имали състояния, които повишават риска от дефицит на мед. Тези случаи и други като тях са необичайни, но могат да бъдат катастрофални за пациентите и техните здравни екипи. RD могат да направят разлика в превенцията и лечението на дефицит на мед чрез мониторинг за специфични рискови фактори и симптоми и предоставяне на изчерпателни планове за ефективна хранителна терапия.

Заден план
Медта е компонент на няколко металоензима, които катализират много различни оксидазни реакции в организма, например превръщането на допамина в норепинефрин, разграждането на серотонина и окисляването на черното желязо. Медта е необходима на тялото за изграждане на съединителни тъкани, кръвни клетки и меланин; произвеждат енергия; транспортно желязо; поддържа неврологична функция; и предотвратяват оксидативни увреждания.1,2 По-голямата част от медта в тялото се намира в костите, мускулите, черния дроб, бъбреците и мозъка. Около 5% от медта на тялото е в кръвния поток, от които до 95% са свързани с протеин носител, церулоплазмин.

Диетичната мед, намираща се в голямо разнообразие от храни, включително месо от органи, какао, пълнозърнести храни, ядки и семена и морски дарове, се абсорбира главно в горната част на тънките черва и в по-малка степен в стомаха. Препоръчителната хранителна добавка (RDA) за мед е 900 mcg на ден.1 До 75% от оралната мед се абсорбира с прием на много малки количества в диетата и процентът намалява с увеличаване на приема на мед.1 Около 80% от медта екскретира се с жлъчен и стомашно-чревен секрет (GI) и 20% с урина; поради това пациентите с дългосрочна PN с чернодробна дисфункция и холестаза са изложени на риск от токсичност на мед. Част от медта, която се екскретира в жлъчката, обикновено се реабсорбира в ентерохепаталната циркулация, така че пациентите, които губят прекомерно изтичане на стомашно-чревна течност от фистули, изтичане на жлъчка или стоми, са изложени на риск от дефицит на мед.

Поддръжка на медта в храненето
Препоръчителното дневно парентерално изискване за мед е 0,3 mg. Въпреки това, той е по-висок (0,4 mg до 0,5 mg) за пациенти с висока загуба на течности в стомашно-чревния тракт и по-нисък (0,15 mg) за пациенти с холестаза.3 Настоящите продукти за парентерално MTE за възрастни в САЩ съдържат 1 mg мед на доза и едноелементен налични са парентерални медни добавки, както и таблетки или капсули за орално (или ентерално) приложение.3 Често използваните продукти за възрастни EN съдържат 1,5 mg до 3 mg мед в обем ентерална формула, която осигурява 1500 kcal. 4,5

Симптоми и усложнения на дефицита
Често срещаните симптоми на дефицит на мед са анемия, която не реагира на добавките с желязо, неутропения и в някои случаи тромбоцитопения или панцитопения.2,3 RD могат да намерят тази хематологична информация в лабораторни доклади за пълна кръвна картина. Дефицитът на мед също може да доведе до неврологична дисфункция като миелопатия и периферна невропатия, понякога се представя като нарушена походка и атаксия. Дори след лечението могат да останат необратими неврологични увреждания

Ниските концентрации на мед и церулоплазмин в кръвта са полезни при диагностицирането на тежък дефицит; резултатите от нормалния или високия диапазон обаче не изключват непременно дефицит, тъй като серумният церулоплазмин се увеличава в отговор на възпаление, травма, операция, миокарден инфаркт, чернодробни заболявания, злокачествени заболявания и бременност.

Кой е в риск?
Доклади от случаи в литературата от 70-те години на миналия век описват хематологични симптоми, свързани с недостиг на мед поради липса на достатъчно мед в PN. Преди много години добавките MTE все още не са били налични или не са били рутинно използвани в PN, а напоследък добавките MTE временно не са били налични поради недостиг на продукти.3,6 В някои случаи клиницистите умишлено пропускат мед от PN за пациенти с холестаза, за да се избегне токсичност, но дори при тези пациенти тежки недостатъци са настъпили в рамките на два до 15 месеца

Пациентите, претърпели операция на стомашен байпас, са изложени на риск от недостиг на мед не само защото ядат по-малко, но и защото хирургичната процедура променя анатомията, за да заобиколи дванадесетопръстника и проксималната йеюнум, където медта се абсорбира. В систематичен преглед, публикуван през юни 2016 г. на Хирургия на затлъстяването, Кумар и колеги откриват 34 случая на симптоматичен дефицит на мед при пациенти със стомашен байпас след Roux-en-Y, съобщени в 17 проучвания. След лечение, хематологичните симптоми отзвучават бързо; обаче осем от 19-те пациенти с неврологични симптоми са имали остатъчни неврологични проблеми. Авторите препоръчват мултивитаминни минерални добавки, които съдържат най-малко 2 mg мед на ден за пациенти със стомашен байпас

Ентералната тръба, подаваща се в йеюнума, заобикаля областите на първоначално усвояване на мед. Nishiwaki и колеги сравняват медния статус в две групи предимно възрастни пациенти с ЕН, 36 от които са хранени с гастростомия и 23 в йеюнума. Количеството мед, предоставено от EN формулите, е над RDA. Серумната мед е била значително по-ниска в групата, хранена с йеюнал след шест, 12 и 24 месеца хранене. Петима от шестте пациенти с тежък дефицит на мед в това проучване са имали анемия и неутропения и всички са се възстановили след четиримесечно добавяне с какао на прах като източник на мед.

Няколко други по-рядко докладвани рискови фактори за дефицит на мед включват синдром на късото черво и прием на излишък от цинк. В проучване, публикувано в април/юни 2015 г. на Arquivos de Gastroenterologia от Braga и колеги, серумната мед е под нормата, осем от 11 пациенти със синдром на късо черво, използващи PN, които съдържат 0,8 mg мед на ден и които са посъветвани да приемат перорални витаминно-минерални добавки, съдържащи мед. Това откритие може да е свързано със загуба на течности в стомашно-чревния тракт и намален абсорбционен капацитет при синдром на късото черво. Цинкът инхибира абсорбцията на стомашно-чревния тракт на диетичната мед.2 Следователно, добавките с цинк не трябва да се приемат дългосрочно и ако човек получава допълнителен орален или ентерален цинк, трябва да се следи състоянието на медта.

Лечение
За пациенти с дефицит на мед с функционални горни стомашно-чревни пътища, RD могат да препоръчат 2 mg перорална мед на ден. За пациенти с ЕН, натрошени таблетки или капсули могат да се смесват с вода и да се прилагат в епруветки за хранене, последвани от вода. За пациенти с PN, използването на стандартни MTE продукти предотвратява дефицита на мед. Докладите от случаите показват, че хематологичните симптоми се подобряват в рамките на една до три седмици с използване на парентерален MTE продукт, който съдържа 1 mg до 1,3 mg мед на ден.3 При тежък дефицит лекарите могат да предписват 2 mg до 4 mg парентерална мед на ден, прилагани отделно в IV течност

Други съображения
Докато тази статия се фокусира върху медта, при недохранени пациенти често съществуват множество недостатъци. Симптомите на недостиг на мед са подобни на тези на желязото, витамин В12, тиаминът и фолиевата киселина. Важно е за RD да се гарантира, че всички други потенциални хранителни дефицити са отстранени. Освен дефицита, токсичността на медта също е риск за пациентите с дългосрочна PN, поради което може да се наложи да се намали съдържанието на мед в PN. Кръвните тестове са скъпи и имат ограничена надеждност, така че те трябва да се използват разумно, когато са налице клинични признаци или рискове от хранителни аномалии. Освен това, RD трябва да са наясно, че някои нарушения, които изглежда са недостиг на хранителни вещества или токсичност, могат да бъдат причинени от други фактори, свързани с храненето.

Ценни членове на екипа
Снабдени със знания и непрекъснато осъзнаване на рисковите фактори за дефицит на мед, както и знания как да се предотврати, идентифицира и лекува състоянието, RD могат да бъдат ценен актив за техните пациенти и здравния екип, с който работят.

- Тереза ​​А. Феслер, MS, RDN, CNSC, е специалист по поддръжка на храненето в Morrison Healthcare и здравната система на Университета на Вирджиния и писател на свободна практика. Тя работи в поддръжката на храненето повече от 26 години.


Препратки
1. Мед. В: Институт по медицина Панел по микроелементи. Диетични референтни количества за витамин А, витамин К, арсен, бор, хром, мед, йод, желязо, манган, молибден, никел, силиций, ванадий и цинк. Вашингтон, окръг Колумбия: National Academies Press; 2001 г.

2. Livingstone C. Преглед на осигуряването на мед при парентерално хранене на възрастни [публикувано онлайн на 19 октомври 2016 г.]. Nutr Clin Pract. doi: 10.1177/0884533616673190.

3. Феслер ТА. Микроелементи в парентералното хранене: практическо ръководство за дозиране и мониторинг за възрастни пациенти. Nutr Clin Pract. 2013; 28 (6): 722-729.

4. Продуктова категория: терапевтични. Уебсайт на Abbott Nutrition. https://static.abbottnutrition.com/cms-prod/abbottnutrition-2016.com/img/Therapeut.pdf. Актуализирано на 12 декември 2016 г. Достъп до 7 януари 2017 г.

6. Palm E, Dotson B. Дефицит на мед и цинк при пациент, получаващ дългосрочно парентерално хранене по време на недостиг на парентерални продукти с микроелементи. JPEN J Парентера Ентерална Nutr. 2015; 39 (8): 986-989.

7. Nishiwaki S, Iwashita M, Goto N, et al. Преобладаващ дефицит на мед при продължително ентерално хранене през йеюностомична тръба в сравнение с този през гастростомна тръба. Clin Nutr. 2011; 30 (5): 585-589.