ПРЕГЛЕД: Какво трябва да знае всеки практикуващ
Сигурни ли сте, че вашият пациент има бъбречна хипоплазия/дисплазия/агенезия? Какви са типичните находки за това заболяване?
Едностранната агенезия при новородените е случайна находка. Пациентите могат да дебютират в зряла възраст с бъбречна недостатъчност или хипертония, особено ако има контралатерална патология като обструкция или рефлукс.
Признаците и симптомите на двустранна бъбречна хипоплазия/дисплазия зависят от тежестта на бъбречното увреждане. Обикновено тези пациенти имат различни стадии на хронично бъбречно заболяване.
Двустранната бъбречна агенезия е свързана със синдрома на Потър и обикновено е несъвместима с живота поради белодробна недостатъчност.
Вродените аномалии, засягащи бъбреците и пикочно-половите пътища, са едни от най-често срещаните структурни вродени дефекти и могат да бъдат причина за значителна заболеваемост и смъртност.
Приблизително 50% от бебетата с двустранна бъбречна дисплазия или агенезия умират преди 3-годишна възраст поради белодробна хипоплазия и/или бъбречен компромис. Други аномалии, въпреки че произхождат по време на ембриогенезата, може да не са клинично очевидни до зряла възраст (ако изобщо са в едностранни случаи!), Когато пациентите могат да имат влошена бъбречна функция, особено хипертония.
Диагнозата и клиничната класификация на аномалии на пикочните пътища може да са трудни поради фенотипна и клинична вариабилност. Много изследователи са избрали да групират урологични малформации под етикета на вродени аномалии на бъбреците и пикочните пътища (CAKUT). Мутацията в един ген може да има множество и различни ефекти върху развитието на урогениталния тракт.
Класификация
Определя се като едностранно или двустранно отсъствие на бъбреци. Двустранните случаи са редки и фатални, тъй като са свързани с тежки олигохидрамниони и синдром на Потър: компресия на лицето и тежка белодробна хипоплазия.
Бъбречна хипоплазия и дисплазия
Бъбречната хипоплазия се определя като малък бъбрек, който съдържа нормални нефрони (качествени), които са намалени в брой (количествени).
Бъбречната дисплазия се определя като малък бъбрек с дезорганизирана и малдиференцирана тъкан (количествена и качествена).
Разграничението между дисплазия и хипоплазия зависи от хистологичното изследване на бъбречната тъкан.
На практика диагнозата бъбречна хипоплазия трябва да се има предвид, ако:
Размерът на бъбреците се намалява с две стандартни отклонения от средната стойност за възрастта и бъбречните белези се изключват чрез DMSA сканиране.
В контралатералния бъбрек се установява компенсаторна хипертрофия.
Какво друго заболяване/състояние споделя някои от тези симптоми?
Има няколко синдрома на много органи, свързани с бъбречна агенезия и хипоплазия:
Асоциация MURCS (аплазия на мюлеров канал, бъбречна аплазия и цервикоторакална сомитна дисплазия)
Бъбречни кисти и синдром на диабет
Синдром на котешкото око
Диференциалната диагноза на бъбречната агенезия включва:
Кръстосан слят извънматочен бъбрек
Мултицистичен диспластичен бъбрек
Бъбречната хипоплазия/дисплазия може да бъде свързана с:
Обструкция на уретро-тазовите кръстовища
Какво е причинило развитието на това заболяване по това време?
· Развитието на бъбреците започва през 5-та гестационна седмица от взаимодействието между две ембрионални структури: 1) метанефричен бластема и 2) уретерична пъпка.
· Аберантно взаимодействие между тези две структури води до бъбречна дисплазия/хипоплазия. От друга страна, пълният провал на взаимодействието на уретерната пъпка с метанефричния бластема води до бъбречна агенеза.
· Мутациите в различни гени, които кодират транскрипционни фактори или кофактори, които регулират критичните стъпки в бъбречното развитие, са свързани с промени в нефрогенезата.
· Бъбречна хипоплазия/дисплазия/агенезия може да възникне без видими причини, но генетични фактори и тератогени могат да допринесат.
· Уринарната обструкция е свързана с бъбречна хипоплазия/дисплазия.
Какви лабораторни изследвания трябва да поискате за потвърждаване на диагнозата? Как трябва да тълкувате резултатите?
· Основната цел, след като диагнозата бъде установена, е да се идентифицира субектът и да се предотврати непрекъснато увреждане на останалите нефрони.
· Оценката се извършва по мултидисциплинарен начин. В едностранни случаи серумните концентрации на креатинин и урея ще бъдат нормални. В тежки случаи трябва да се оцени бъбречната функция. Концентрациите на серумен креатинин и урея през първите 24 часа след раждането ще бъдат същите като концентрациите на майката, с изключение на най-лошите случаи, когато те могат да бъдат повишени. Базовата скорост на гломерулна филтрация (GFR) може да бъде изчислена с формулата на Schwartz. Това е по-точно от серумен BUN и креатинин. Оценката на електролитите е от съществено значение. Хипонатриемията е честа при наличие на полиурия. Навременното добавяне на натриев хлорид е от съществено значение.
· Хиперкалиемия, дължаща се на намалена гломерулна филтрация, намалена тубулна секреция и свързана с нея метаболитна ацидоза могат да бъдат животозастрашаващи. Управлението зависи от тежестта.
· Кръвното налягане (АН) трябва да се сравнява с диаграмите, подходящи за възрастта.
· Оценката от генетиката трябва да се обмисли, ако са налице синдромни характеристики.
Биха ли били полезни проучванията за изображения? Ако да, кои?
· Бъбречна агенезия/дисплазия/хипоплазия може да се подозира антенатално с констатации за липсващ или малък бъбрек.
· Всеки случай на антенатална диагноза трябва да бъде потвърден с постнатален бъбречен ултразвук. Ултразвукът може също така да предполага хидронефроза на контралатералната система за събиране в едностранни случаи, тъй като както обструкцията на UPJ, така и мегауретера са по-чести в тази обстановка и, разбира се, могат да повлияят неблагоприятно на останалия бъбрек.
· Сканирането с DMSA (технециев димеркаптосукцинова киселина) може да бъде полезно при диференцирането на бъбречната агенезия от ектопичния бъбрек. CT и MRI също са използвани за установяване на присъствието му, но трябва да се считат за вторични.
· DMSA сканирането също се използва за оценка на диференциална бъбречна функция и кортикални дефекти при бъбречна дисплазия/хипоплазия.
· Весцикоуретерален рефлукс е често срещан. По този начин мнозина се застъпват за извършване на унищожаваща цистоуретрограма (VCUG) с мисълта, че ако има рефлукс, UTI може да причини вторично бъбречно увреждане
Потвърждаване на диагнозата
Бъбречен ултразвук при минимално изследване. Не съществува общо съгласуван алгоритъм.
Ако сте в състояние да потвърдите, че пациентът има бъбречна хипоплазия/дисплазия/агенезия, какво лечение трябва да започне?
· Лечението зависи от два фактора: степента на хронично бъбречно заболяване и наличието на свързани състояния, които могат да влошат бъбречното увреждане.
· Хроничното бъбречно заболяване се класифицира в пет етапа, в зависимост от скоростта на гломерулна филтрация. Лечението е фокусирано върху предотвратяване на прогресирането до етап 5, терминален стадий на бъбречно заболяване. Бъбречната недостатъчност на етап 5 изисква бъбречно заместителна терапия, независимо дали е диализа или бъбречна трансплантация.
· Бъбречната хипоплазия и/или дисплазия често се свързва с такива урологични състояния като везикоуретерален рефлукс, уретеропелвична или уретеровезикална обструкция и извънматочни бъбреци. Лечението трябва да бъде индивидуално индивидуално.
Какви са неблагоприятните ефекти, свързани с всеки вариант на лечение?
Какви са възможните резултати от бъбречна хипоплазия/дисплазия/агенезия?
Прогнозата е пряко свързана с наличието и тежестта на хроничното бъбречно заболяване. Приблизително 10% от децата с бъбречна дисплазия/хипоплазия имат роднина от първа степен със заболяване на пикочните пътища, което предполага асоциация CAKUT (вродени аномалии на бъбреците и пикочните пътища).
Случаите, открити антенатално, се управляват най-добре в мултидисциплинарна клиника с уролог, нефролог, генетик и специалист по фетална медицина, особено при тежки двустранни аномалии. Пренаталното консултиране е важно. Когато е вероятна перинатална смърт или ранно настъпила бъбречна недостатъчност, прекъсването на бременността е опция за някои родители.
След раждането, ако двустранна аномалия води до олигохидрамнион, трябва да се насърчава раждането в център с висок риск поради риска от белодробна дисплазия и електролитни и метаболитни аномалии.
Едностранните случаи с нормална амниотична течност и нормален контралатерален бъбрек трябва да се управляват така, сякаш са налице два нормални бъбрека, т.е.в стандартно майчинство.
Какво причинява това заболяване и колко често е то?
Двустранната бъбречна агенезия се среща при 0,1/1000 раждания. Едностранните случаи са по-чести при 1: 800-1200, въпреки че честотата е несигурна, тъй като едностранната бъбречна агенезия е безсимптомна при новороденото.
Честотата на едностранната бъбречна дисплазия е приблизително 1/1000 раждания. Двустранната дисплазия се среща при приблизително 1/5000 раждания.
Основните гени, свързани с бъбречната агенезия, хипоплазия и дисплазия, са показани в Таблица I.
Таблица I.
| FOXD1 | Малък, слят, недиференциран бъбрек |
| EYA1 | Отсъстващи бъбреци |
| EMX2 | Отсъстващи бъбреци |
| HOXA11/HOXD11 | Малки или липсващи бъбреци |
| LHX1 | Отсъстващи бъбреци |
| PAX2 | Малки или липсващи бъбреци |
| WT1 | Отсъстващи бъбреци |
| AGTR2 | Множество малформации на пикочните пътища |
| BMP4 | Променено разклоняване на уретерната пъпка (UB) |
| BMP7 | Нарушена нефрогенеза |
| WNT4 | Недиференцирани бъбреци |
| RET | Отсъстващи бъбреци, тежка дисгенезия |
| GDNF | Отсъстващи бъбреци, тежка дисгенезия |
| ШЕСТ1 | Отсъстващи бъбреци |
| ШЕСТ2 | Малки бъбреци |
| SALL1 | Отсъстващи бъбреци |
| FGFR1/FGFR2 | Отсъстващи бъбреци |
| СЛИТ3 | Малки или липсващи бъбреци |
| АТС1 | Малки или липсващи бъбреци |
| FGF8 | Малки бъбреци |
| RARA/RARB2 | Малки бъбреци |
| LIM1 | Отсъстващи бъбреци |
Как тези патогени/гени/експозиции причиняват заболяването?
Други клинични прояви, които могат да помогнат при диагностицирането и лечението
Какви усложнения може да очаквате от заболяването или лечението на заболяването?
Налични ли са допълнителни лабораторни изследвания; дори някои, които не са широко достъпни?
Как може да се предотврати това заболяване?
Какви са доказателствата?
Hegde, S, Coulthard, MG. „Бъбречна агенезия и едностранна нефректомия: какви са рисковете от живота с един бъбрек?“. Педиатър Нефрол. об. 24. 2009. с. 439-46. Добра справка за прогноза при едностранна бъбречна агенезия
La Scola, C, Hewitt, I, Pasini, A. „Постнатално лечение на вродена двустранна бъбречна хиподисплазия“. J Matern Fetal Neonatal Med. об. 23. 2010. с. 97-100. Много подробна статия за постнаталното лечение на двустранна бъбречна дисплазия/хипоплазия
Sanna-Cherchi, S, Caridi, G, Weng, PL. „Генетични подходи към бъбречната агенезия/хипоплазия и дисплазия на човека“. Педиатър Нефрол. об. 22. 2007. с. 1675-84. Отлична статия за разбиране на човешката генетика при бъбречна хипоплазия/дисплазия/агенеза
Uetani, N, Bouchard, M. „Водопровод в ембриона: дефекти в развитието на пикочните пътища“. Clin Genet. об. 75. 2009. с. 307-17. Дидактическа книга за бъбречната ембриогенеза
Winyard, P, Chitty, LS. „Диспластични бъбреци“. Semin Fetal Neonatal Med. об. 13. 2008. с. 142-51. Добра справка за диспластични бъбреци
Улф, AS, Hillman, KA. „Едностранна бъбречна агенезия и вроденият самотен функциониращ бъбрек: перспективи за развитие, генетични и клинични“. BJU Int. об. 99. 2007. с. 17-21. Преглед на статията за едностранната бъбречна агенезия
Текущи противоречия по отношение на етиологията, диагнозата, лечението
Необходими са дългосрочни проследяващи проучвания на пациенти с бъбречна хипоплазия/дисплазия/агенезия, за да се даде представа за прогностичните фактори, идентифицирани антенатално. В бъдеще може да е възможен бърз генетичен анализ.
Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.