Как мога да съм сигурен, че пациентът има язвена болест?
Представяне на симптоми на язвена болест
Симптоми на сложна язвена болест
Въпреки че епигастралната болка е основният симптом на язвата, други симптоми могат да се появят, когато PUD се усложни. Мелена или хематемеза, показателни за кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт (GI), са често срещана находка при кървяща пептична язва и бавно кървящата язва може да се прояви с желязодефицитна анемия и/или положителни изпражнения с гваяк. Пилорният канал или, понякога, дванадесетопръстника могат да причинят запушване на стомашния изход, като пациентите имат ранно ситост, епизодично гадене и повръщане и, вероятно, загуба на тегло, като всички те могат да имитират злокачествено заболяване. В случаите на перфорация на язва, пациентите обикновено имат остър корем и признаци и симптоми на перитонит.
Табличен или диаграмен списък на характеристиките и признаците и симптомите
Как мога да потвърдя диагнозата?
Оценка на пациента с диспепсия
При съмнение за PUD, лекарят трябва да реши дали да лекува пациента емпирично или да провежда окончателна диагноза. Окончателна диагноза за диспепсия трябва да се преследва, ако пациентът прояви някакви „алармени характеристики“, които могат да предвещават наличието на злокачествено заболяване; те включват възраст над 45 години, загуба на тегло, явно GI кървене или окултна GI загуба на кръв, анемия, дисфагия, повтарящо се повръщане или фамилна анамнеза за рак на GI. Освен това наличието на силна болка може да изисква по-задълбочена оценка.
Ако пациент с диспепсия не прояви нито една от тези тревожни характеристики, тогава настоящите насоки препоръчват стратегия, известна като „тествайте и лекувайте“. В тази схема пациентът се тества за инфекция с Helicobacter pylori (H. pylori) и ако е положителен, инфекцията се лекува (вж. По-долу). Ако симптомите отшумят, обикновено не е необходима допълнителна оценка.
Постоянните симптоми след лечение предполагат, че PUD, свързан с H. pylori, не е задължително причината за диспепсията на пациента и на този етап се препоръчва да се извърши допълнително диагностично изследване. Тази стратегия, макар и ефективна, не е без риск. По-голямата част от пациентите с диспепсия (75-85%) нямат пептична язва и тъй като само около 10% от пациентите с инфекция с H. pylori развиват язвена болест, присъствието на организма не дава категорични доказателства, че симптомите на пациента се дължат на инфекция.
Самата неязвена диспепсия може да се дължи на множество други болестни образувания в допълнение към инфекцията с H. pylori, включително функционални разстройства, а лечението с H. pylori не подобрява надеждно симптомите. По този начин много пациенти с инфекция с H. pylori ще бъдат лекувани, но няма да имат симптоматично подобрение. Освен това широкото използване на антибиотици при пациенти с диспепсия несъмнено ще увеличи устойчивостта на H. pylori и други патогени към съвременните антибиотични терапии.
Алтернативен подход при пациент с диспепсия и без алармени симптоми е емпиричното лечение с антисекреторна терапия в продължение на 4 до 8 седмици. Ако симптомите не се подобрят, тогава ще се препоръча допълнителна диагностична оценка. Ако обаче пациентът реагира на терапия, той или тя може да бъде оценен за инфекция с H. pylori и да бъде поставен повторен въпрос относно употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС). Ако симптомите се повтарят след прекратяване на терапията и лечение на язвени рискови фактори, пациентът може да има нетипична ГЕРБ, която ще изисква продължителна антисекреторна терапия.
Поставяне на окончателна диагноза на PUD
Ако диагнозата PUD трябва да бъде поставена окончателно, е необходимо изображение на стомаха и дванадесетопръстника. Въпреки че бариевата горна GI серия може да демонстрира язва, най-категоричният диагностичен тест е горната ендоскопия (езофагогастродуоденоскопия или EGD), която позволява визуализация на язва, както и биопсия, ако е показана.
Когато при ендоскопия се открие язва на дванадесетопръстника, самата язва не се нуждае от биопсия, тъй като рискът от злокачествено заболяване е изключително нисък. Въпреки това, обикновено трябва да се вземат биопсии от стомашния антрал (а понякога и от проксималния стомах), за да се търси инфекция с H. pylori, често срещана причина за PUD. За разлика от това стомашните язви носят малък, но значителен риск от злокачествено заболяване и се препоръчва цитология и биопсии на самата язва. Обикновено язвата и околността се вземат за цитология и от ръба на язвения кратер трябва да се вземат минимум шест проби от биопсия.
Какви други заболявания, състояния или усложнения трябва да търся при пациенти с язвена болест?
Рискови фактори за PUD
Основните рискови фактори за пептична язва включват употребата на НСПВС и инфекция с H. pylori. По-рядко пептичната язва може да е проява на синдрома на Zollinger-Ellison (ZES) поради тумор, секретиращ гастрин. Въпреки че повечето хора със ZES имат симптоми, подобни на „обикновена“ пептична язва, диагнозата трябва да се подозира при пациенти с пептична язва (особено множество язви на дванадесетопръстника), придружена от хронична диария и/или тежка ГЕРБ, както и при пациенти с прояви на МЕН-1 синдром.
Стомашната язва може да бъде свързана с аденокарцином, карцином на пръстеновидния пръстен, лейомиосарком, лимфом и други новообразувания. По-редки причини за стомашна язва включват болестта на Crohn (която се проявява в стомаха или дванадесетопръстника в (Класическа справка, обобщаваща клиничните проучвания за потискане на киселините при киселинно-пептични заболявания.)
Wolfe, MM, Lichtenstein, DR, Singh, G . „Стомашно-чревна токсичност на нестероидни противовъзпалителни лекарства“. N Engl J Med. об. 340. 1999. с. 1888-99. (Изчерпателен преглед на патофизиологията и терапията на свързани с НСПВС стомашно-чревни разстройства.)
Berna, MJ, Hoffman, KM, Serrano, J. „Серумен гастрин при синдром на Zollinger-Ellison: I. Проспективно проучване на серумния гастрин на гладно при 309 пациенти от NIH и сравнение с 2229 случая от литературата“. Медицина (Балтимор). об. 85. 2006. с. 331-64. (Най-голямата серия от пациенти със синдром на Zollinger-Ellison, потвърждаваща ролята на серумните нива на гастрин при поставянето на диагнозата.)
Wolfe, MM . „Диагностика и управление на синдрома на Zollinger-Ellison“. Prac Gastroenterol. об. 26. 2002. с. 15-32. (Изчерпателен преглед на синдрома на Zollinger-Ellison, очертаващ патофизиологията, диагнозата и терапията на това разстройство.)
Gibril, F, Reynolds, JC, Doppman, JL. „Сцинтиграфия на соматостейн рецептор; неговата чувствителност в сравнение с тази на други образни методи при откриване на първични и метастатични гастриноми ”. Ann Intern Med. об. 125. 1996. с. 26-34. (Преглед на полезността на соматостатиновата сцинтиграфия при диагностицирането на гастрином.)
Goldman, JA, Blanton, WP, Hay, DW, Wolfe, MM . „Фалшиво положителен тест за стимулиране на секретин за гастрином, свързан с използването на терапия с инхибитор на протонната помпа“. Clin Gastroenterol Hepatol. об. 7. 2009. с. 600-2.
Madanick, RD . „Странични ефекти на инхибитора на протонната помпа и лекарствени взаимодействия: много шум за нищо?“. Cleve Clin J Med. об. 78. 2011. с. 39-49. (Отличен преглед на потенциалните неблагоприятни ефекти от дългосрочната употреба на ИЦП.)
Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.