Сузани Тонино и Робин Смитуис

Отделение по рентгенология на Медицинския център Алкмар и болница Rijnland, Leiderdorp, Холандия.

Перианалната фистула е често срещано заболяване, което често се повтаря поради пропусната при операция инфекция.
Предоперативният MR може да помогне за предотвратяване на рецидив.

В този преглед ще разгледаме анатомията, патогенезата, класификацията и сканиращия протокол на перианалните фистули.

от Susanne Tonino и Robin Smithuis

Анатомия

асистентът

Анатомичният анален канал се простира от перинеалната кожа до linea dentata.
Хирургично, аналният канал се простира от перинеалната кожа до аноректалния пръстен.
Това е кръглата горна граница на пуборекталния мускул, която може да се палпира дигитално при ректален преглед.
Аноректалният пръстен лежи приблизително на 1-1,5 cm над linea dentata.
Общата дължина на хирургичния анален канал е около 4-5 cm.

Аналният сфинктер се състои от три слоя:

  • Вътрешен сфинктер: продължаване на кръговия гладък мускул на ректума, неволно и свито по време на почивка, отпуска се при дефекация.
  • Междусфинктерно пространство.
  • Външен сфинктер: доброволно набразден мускул, разделен на три слоя, които функционират като една единица.
    Тези три слоя са непрекъснати краниално с пуборекталния мускул и леватор ани (фигура).

Пуборекталният мускул води началото си от двете страни на срамната симфиза, образувайки „прашка“ около аноректума.

Пуборекталният мускул се свива в покой и представлява 80? ъглова аноректална връзка.
Той отпуска по време на дефекация.

На аксиални и коронални MR-изображения различните слоеве на аналния сфинктер и околните структури могат да бъдат показани перфектно.

Перианална фистула

Перианалната фистула е ненормална връзка между епитилизираната повърхност на аналния канал и кожата.
Причините за перианалните фистули:

  • Основна
    • Запушване на аналната жлеза, което води до застой и инфекция с абсцеси и образуване на фистула (най-честата причина).
  • Втори
    • Ятрогенен (хемороидна хирургия)
    • Възпалителни заболявания на червата (болест на Crohn по-често от колит ulcerosa)
    • Инфекции (вирусни, гъбични или туберкулозни)
    • Злокачественост

Класификация

Най-широко използваната класификация е класификацията на парковете, която разграничава четири вида фистула: интерсфинктерична, транссфинктерична, супрасфинктерична и екстрасфинктерична.

Най-често срещаните фистули са интерсфинктеричните и транссфинктеричните.
Екстрасфинктеричната фистула е необичайна и се наблюдава само при пациенти, които са претърпели множество операции.
В тези случаи се губи връзката с оригиналния фистулен тракт с червата.

Повърхностната фистула е фистула, която няма връзка със сфинктера или перианалните жлези и не е част от класификацията на паркове.
Те се дължат по-често на болест на Crohns или аноректални процедури като хемороидектомия или сфинктеротомия.

MR протокол и докладване

Протокол
Необходим е локализатор в три посоки, за да се подравнят аксиалните и короналните последователности на Т2 спрямо аналния канал.
Може да се използва всеки локализатор, който правилно показва аналния канал.
Използваме TRUE FISP, което е името, което Siemens използва за стационарна прецесионна градиент-ехо последователност (GE: FIESTA, Philips: балансиран FFE).

T2W изображенията без мазнини показват по-добре анатомията, докато изображенията на мазнини по-добре изобразяват фистулите.

Отчитане
Когато описвате фистула, важно е да споменете следните характеристики:

  • Положение на отвора на лигавицата върху аксиални изображения (с помощта на анален часовник).
  • Разстояние на лигавичния дефект до перианалната кожа на коронални изображения.
  • Вторични фистули или абсцеси.

Чертежът вляво илюстрира аналния часовник, който е изгледът на хирурга към перианалната област, когато пациентът е в легнало положение на легнало положение (2).
Тази схема съответства на ориентацията на аксиалните MR изображения на перианалната област.

Примери за периректални фистули

Интерсфинктерична фистула

Вляво аксиални T2W изображения със и без насищане на мазнини.
В 6 часа се намира интерсфинктерична фистула.
Продължете с коронални изображения.

На короналното изображение фистулата минава каудално към кожата.
Няма връзка с външния сфинктер.

Вляво коронални изображения на друг пациент с интерсфинктерична фистула.
Използвайте стрелките, за да превъртате изображенията.

Трансфинктерична фистула

Вляво аксиални T2WI и T2WI + мазнини на транссфинктерична фистула.
Дефектът през вътрешния и външния сфинктер в 6 часа е ясно видим и по-очевиден на дебелите изображения.

На лявата аксиална T2W-fatsat изображения на транссфинктерична фистула с отвор на лигавицата в 11 часа.

Вляво пример за супрасфинктерична фистула.
В района на исхиоанала има два тракта.
Десният едностранен тракт преминава през пуборекталния мускул (звездичка), а отворът на лигавицата лежи на нивото на linea dentata (черна стрелка).

Екстрасфинктерична фистула

На лявата коронална T2W-снимка на малък абсцес в лявата исхиоанална ямка, фистулата преминава през атома на леватора.
Следователно той е над сфинктерния комплекс и екстрасфинктер.

Сложна фистула

Вляво пример за сложна фистула.
Два тракта в лявото седалище образуват един тракт (№ 1-2).
Тази фистула пробива външния сфинктер (№ 4).
В интерсфинктеричното пространство той отново се разделя на два тракта (№ 5).
Човек завършва сляпо в интерсфинктеричното пространство (№ 6).
Другият пробива вътрешния сфинктер с дефект на лигавицата в 1 часа.

болест на Крон

Вляво пациент с перианална фистула, който има болест на Crohn.
Продължете с короналните изображения.

На коронарните изображения се демонстрира удебеляването на стената на червата.

Аксиалните изображения на мазнини изобразяват трансмуралното възпаление с инфилтрация на мезентериалната мастна тъкан.

Лечение

Лечението е фокусирано върху елиминирането на първичните и вторичните пътища, предотвратяването на рецидиви и запазването на континенцията.
Прилаганото лечение зависи от анатомията на фистулата, ако това е обикновена фистула с нисък дефект на лигавицата, може да се изследва в ИЛИ, за да се идентифицира дефектът на лигавицата в linea dentata, след което трактът може да се отвори.
Това е възможно само ако външният сфинктер не е засегнат.
Seton фистулотомията е техника, при която гумена лигатура или съдова верига се изтегля през фистулата, след което се затяга на всеки 2 седмици или така, за да се получи некроза под налягане, така че Seton да се изтегля бавно през мускула.
Това има предимството, че мускулът се реже бавно и фиброзира едновременно, за да причини възможно най-малко увреждане на сфинктерния комплекс.
Ако има екстрасфинктерична фистула, долната част се отваря.
След това лигавичният дефект, който по дефиниция е в ректума, се затваря хирургически.

За този пациент вече беше известно, че има интерсфинктерична фистула, дефектът на лигавицата е в 1 часа.
В тракта има линейна структура с ниска интензивност на сигнала.
Това е Seton, който е поставен за лечение на фистула.

Диференциална диагноза

Sinus pilonidalis
Вляво пример за синус пилонидалис.
Има малък абсцес точно над натите.
Няма връзка със сфинктерния комплекс.

Проктит
Вляво изображения на пациент, който е представил анални оплаквания.
Не е видяна фистула.
Има обаче дифузно удебеляване на ректалната лигавица поради проктит.

Абсцес в пространството Ischioanal
Абсцес в исхиоаналното пространство без връзка със сфинктерния комплекс

Halligan, Stoker et al.
Рентгенология 2006; 239: 18-33

от Джон Морис
Рентгенография. 2000; 20: 623-635