Резюме

Ние правим преглед на това, което е известно за ефектите от затлъстяването при популацията Kaiser Permanente (KP) и обсъждаме резултатите от две национално ефективни онлайн програми HealthMedia Balance ® (Balance) и 10,000 Steps ®. Затлъстелите пациенти с КП често имат здравословни проблеми, свързани с наднорменото тегло и съобщават за затруднения със самообслужването, но при подходяща подкрепа те могат да се възползват от ефективно лечение за справяне както със затлъстяването, така и с свързаните с него състояния, които влияят върху качеството на живот. Клиницистите трябва да са наясно с потенциалните проблеми с функционалния статус и самообслужването на своите пациенти със затлъстяване, да предоставят кратка оценка и съвети и да насочват пациентите със затлъстяване към ефективни национални и регионални програми за управление на теглото.

Затлъстяването при Kaiser Permanente: Разпространение, ефекти върху качеството на живот и разходи

Национално представителната статистика1 показва, че разпространението на затлъстяването (индекс на телесна маса [ИТМ]> 30 kg/m 2) при възрастни е 32,2%, а разпространението на екстремно затлъстяване (ИТМ> 40 kg/m 2) е 4,8%. Седемнадесет процента от децата в Съединените щати вече са с наднормено тегло, което утроява разпространението през 1975 г. В регионите Kaiser Permanente (KP) Северозапад и Колорадо, които са установили данни за ИТМ в електронния запис, разпространението на затлъстяването при възрастни и разпространението на наднорменото тегло при децата са подобни на тези, наблюдавани в националната статистика. Екстраполирайки се към популацията на KP от американските данни, можем да изчислим, че приблизително два милиона възрастни пациенти с KP са с наднормено тегло и повече от 350 000 са с излишно затлъстяване, което прави затлъстяването най-често срещаното хронично състояние, засягащо възрастни пациенти и по-често от диабета, коронарната болест и депресията комбинирани. Както в националните проучвания1, така и в KP, афро-американските и латиноамериканските жени са непропорционално засегнати от затлъстяване (непубликувани данни, Nancy Gordon, DSc, лична комуникация 2006). a Като се има предвид голямото разпространение на наднорменото тегло сред младежите и юношите в национален мащаб, вероятно клиничният проблем със затлъстяването и свързаните с него заболявания ще бъде с нас през следващите години.

Депресията също е по-често при пациенти със затлъстяване с хронични заболявания.

Затлъстяването е свързано с повишено разпространение на много хронични здравословни състояния, включително диабет, коронарна артериална болест, мозъчно-съдова болест, някои злокачествени заболявания и депресия. Подобни констатации се наблюдават в настройките на KP. Повече от 40% от пациентите с KP с астма, хронична болка и застойна сърдечна недостатъчност са със затлъстяване. Данните от доклада за измерване на Института за управление на грижите (CMI) за 2003 г. разкриват, че 57% от тези с диабет са с наднормено тегло и 15% са с тежко затлъстяване (непубликувани данни). Петдесет и три процента от затлъстелите и 62% от тежко затлъстелите пациенти съобщават за наличие на три или повече коморбидни хронични състояния. Депресията също е по-често при пациенти със затлъстяване с хронични заболявания. Не е изненадващо, че широкото разпространение на хронични заболявания води до по-ниско качество на живот и по-лошо функционално състояние при пациенти със затлъстяване. Проучването за вземане на решения, споделено от CMI за самообслужване от 2005 г., разкрива, че функционалният статус е нарушен, като само 18% от тежко затлъстелите пациенти и 29% от затлъстелите пациенти с хронични заболявания съобщават за висок функционален статус (непубликувани данни).

Налице е по-малко информация за това как услугите за управление на теглото влияят върху цената на здравните грижи. Предварителните резултати в настройката на KP обаче показват, че управлението на поведенческото тегло всъщност може да спести разходи от гледна точка на здравния план. Проучване от KPNW8 показва, че умерената загуба на тегло от 5%, постигната чрез участие в програма за здравно образование на КП, е довела до спестяване на разходи от гледна точка на здравната система от над 400 долара на пациент годишно.8 Въпреки възстановяването на теглото в при много от изследваните субекти намаляването на разходите за здравеопазване е продължило през пет години на наблюдение.

поведенческото управление на теглото всъщност може да спести разходи от гледна точка на здравния план.

Моделът на Kaiser Permanente за управление на теглото

Моделът на KP за управление на теглото се основава на препоръки от Американската работна група за превантивни услуги9 и най-добрите комуникационни практики, разработени в отдела за здравно образование на KPNC. Въз основа на доказателства за ефективност на поведенческите програми за управление на теглото при пациенти със затлъстяване, насоките за скрининг на затлъстяването на Работната група на САЩ за превантивни услуги 2003 препоръчват рутинна оценка на ИТМ. Когато се установи, че ИТМ е> 30 kg/m 2, клиницистите трябва да препоръчат участие в официални програми за управление на теглото. Скромната загуба на тегло от 5% до 7% е свързана със значителни ползи за здравето, включително профилактика на диабета, подобряване на кръвната захар при установен диабет, подобрени нива на контрол на кръвното налягане и намалена дислипидемия и се счита за добра първоначална цел за усилията за отслабване.

KP моделът на грижа разчита на клинична оценка на ИТМ, кратки положителни разговори между пациент и клиницист, съгласие за промяна в поведението в следваща стъпка или насочване към програмата и организация на проследяването. Въпреки че времето е ограничено по време на посещенията в офиса, нашият опит е, че ефективните разговори могат да отнемат по-малко от пет минути. Тези мотивиращи разговори са от решаващо значение, тъй като хората, на които е даден съвет от клиницист да контролират теглото си, са два до десет пъти по-склонни да съобщят за промяна в поведението или опит за отслабване, отколкото тези, които съобщават, че не са получили този съвет.

Извън настройката за посещение в офиса пациентите могат да получат достъп до информация за управление на теглото, табла за съобщения и списъци с регионални и национални програми на www.kp.org/weight.

Въпреки че съветът на лекаря е от съществено значение, той често е недостатъчен, за да доведе до дългосрочни промени в поведението, необходими за насърчаване на отслабването и поддържането. Данни от скорошно проучване на CMI на пациенти с хронични медицински състояния хвърлят светлина върху този въпрос. Затлъстелите пациенти с хронични заболявания съобщават, че знаят промените в начина на живот, които трябва да направят, но че имат затруднения да следват тези препоръки и всъщност да направят промените, необходими за по-доброто управление на хроничните си заболявания. Те са много по-малко склонни от пациентите с нормално тегло с хронични заболявания да съобщават за редовна активност, като поддържат здравословни модели на хранене, като прием на адекватни плодове и зеленчуци или спазване на диета с ниско съдържание на мазнини. Изключително важно е, че проучването за вземане на решения, споделено от CMI за самообслужване, също разкрива, че пациентите със затлъстяване с хронични заболявания съобщават за по-ниско самочувствие в способността да следват препоръките на своите лекари, особено по време на стрес. Структурираните поведенчески програми предлагат подходяща подкрепа за пациенти, които се борят със проблеми със самообслужването или самоефикасността и максимизират вероятността от загуба на тегло и поддържане.

Описание на методите за Институт за управление на грижите Проучване за вземане на решения, споделено за самообслужване

В Kaiser Permanente 4108 пациенти с хронични състояния като астма, сърдечни заболявания, диабет, сърдечна недостатъчност и хронична болка са попълнили проучване за това колко добре могат да управляват собственото си състояние (я), доколко са доволни от здравето си и относно качеството им на живот и функционалния статус. Хората с хронични заболявания бяха идентифицирани през 2002 г. с помощта на административни източници на данни и бяха изследвани през есента на 2003 г. Теглото и височината бяха докладвани самостоятелно в проучването. Оценките на хи-квадрат са изчислени, за да се определи ниво на значимост. От 97% от анкетираните, които съобщават за теглото и ръста си, 38% са били със затлъстяване (индекс на телесна маса [ИТМ] ≥ 30 kg/m 2), а 8% са били със затлъстяване (BMI ≥ 40 kg/m 2).

Програми за управление на теглото, достъпни за пациентите с KP

Пациентите с КП имат щастието да имат на разположение голямо разнообразие от регионални и национални програми. Повечето региони на KP имат поведенчески програми за управление на теглото и насърчаване на активността в здравните образователни заведения. Някои региони предлагат фармакотерапия за затлъстяване или интензивни програми за заместване на хранене извън общата среда (Таблица 1). Онлайн и общностните програми разширяват обхвата на тези регионални програми чрез тяхната широка наличност, удобство и ниска цена в сравнение със стандартните поведенчески групови програми или индивидуални консултации. Всички пациенти с KP получават отстъпки за програмите за наблюдение на теглото в общността и на работното място и програмата 10,000 Step и безплатен достъп до онлайн програми за здравословен начин на живот, включително Balance. Пациентите с КП също имат достъп до информация и инструменти за управление на теглото, включени в онлайн здравната енциклопедия на КП. Груповите програми за отслабване, базирани на общности и работни места, са оценени по-изчерпателно от други търговски програми за отслабване.

маса 1

Регионални програми за управление на теглото на Kaiser Permanente

популацията

Оценка: Здравословен начин на живот на KP: Програма за баланс HealthMedia

Balance е онлайн програма за управление на теглото, която използва съобразени съобщения, за да предостави персонализирани съвети за промяна на мотивационното поведение в подкрепа на загубата на тегло. Съобщенията са съобразени въз основа на данни, които участниците предоставят по време на попълването на изходен въпросник. Например, ако участник посочи лична или фамилна анамнеза за хипертония, програмата ще го уведоми за полезните ефекти на загубата на тегло върху кръвното налягане. Разработване на персонализиран план за действие, подкани за напомняне по имейл и опция за назоваване на лице за поддръжка, за да се улесни промяната в поведението. Поради своя онлайн формат програмата е достъпна във всеки регион на КП и общността и се предоставя безплатно на пациентите.

От август 2004 г. повече от 65 000 пациенти с KP са участвали в програмата за управление на теглото на Balance и са налични шестмесечни данни за резултатите за 7% от първоначалните участници. Осемдесет и един процента от участниците са жени, 53% са с наднормено тегло и 13% са с изключително затлъстяване, което показва, че участниците в програмата са по-склонни да бъдат затлъстели и по-вероятно да бъдат жени, отколкото в типична популация от KP. На шест месеца след влизане в програмата, 26,0% от участниците със затлъстяване (ИТМ = 30–39 kg/m 2) са загубили> 5% от изходното си телесно тегло, а 8,6% са загубили повече от 10% от първоначалното си телесно тегло. Четиринадесет процента от участниците с ИТМ> 40 kg/m 2 са имали загуба на тегло ≥10%. По време на участие в програмата 43% от участниците съобщават за подобряване на физическата си активност и 51% съобщават за подобряване на хранителните си навици. Седемдесет и осем процента от участниците оцениха удовлетворението си от резултата като отлично или добро. Данните от повече от 3000 участници с диабет и 16 000 участници с хипертония показват сходни резултати при загуба на тегло и удовлетворение (непубликувани данни от HealthMedia, април 2006 г.).

Ефективността на тази интервенция е проучена в многоцентрово, рандомизирано, контролирано проучване, проведено в четири KP региона, включващо 2800 пациенти. Това проучване сравнява участието в Balance с контролна намеса на самостоятелно избрана информация за управление на теглото в KP онлайн здравната енциклопедия. На шест месеца участниците в интервенцията Balance значително загубиха повече тегло средно (6,2 паунда), отколкото участниците в контролната интервенция (2,4 паунда) (Фигура 1). и по-висока удовлетвореност от KP (непубликувани данни от данните от рандомизираното контролно проучване, събрани от HealthMedia). Въпреки че процентите на проследяване в това проучване са ниски (20%), телефонните обаждания до нереспонденти показват, че те са постигнали нива на отслабване, подобни на тези на респондентите.

Загуба на тегло на три месеца и шест месеца след влизане в програмата HealthMedia Balance

Коментари на участниците относно салдото

Казвам се Шери Оливас. Бях на 40 години и реших, че трябва да направя повече за здравето си. Разглеждах новия сайт Thrive на уеб страницата на Kaiser Permanente и последвах няколко връзки към страницата Healthy Lifestyle.

Първото нещо, което направих, беше да попълня въпросника за Nourish. Научих какво не се храня правилно - и какво мога да направя, за да го променя. Затова преди няколко седмици започнах активно да правя по-добър избор на храна. И аз започнах да пия нищо друго освен вода - нито газирана напитка, нито захарни напитки. Забавно, но колкото повече пиех вода, толкова повече бях жаден. Никога не съм бил много жаден и съм пиел сода.

Това вървеше толкова добре, че следващата седмица взех въпросника Balance и открих, че съм надхвърлил идеалния си ИТМ [индекс на телесна маса] и трябва да отслабна с 27 килограма. Приех това присърце и започнах да ходя на бягащата пътека по време на обяд. Започнах само с 30 минути и успях само три дни през първата седмица. През следващите няколко седмици успях да се увеличим до 45-минутна програма за отслабване на бягащата пътека.

След четири седмици отново направих измерванията и теглото си. С изненада установих, че вече съм загубил пет килограма и два инча от кръста си и три инча от бедрата си. Сега знам, че това не звучи много, но съм опитвал много диети, Herbalife, Slim-Fast и т.н. ... и никога не съм имал толкова много резултати. Може да отслабна малко, но след това спечелих повече. Имам наднормено тегло от 1999 г., когато развих тиреоидит на Хашимото и през последните няколко години качих повече. За първи път имам бързи и лесни резултати. И се чувствам по-добре. Мисля, че е прекрасно, че Kaiser Permanente предлага тези възможности на своите пациенти и служители.

Шери Оливас, RN

Медицинска/хирургична арена медицинска сестра в медицинския център Kaiser Sunnyside, Clackamas, Орегон

Оценка на програмата 10 000 стъпки

Ежедневни стъпки, предприети от участниците, завършили програмата от 10 000 стъпки.

Заключения

Затлъстяването е често срещано в средата на КП и влияе неблагоприятно върху качеството на живот и разходите за здравни грижи. Регионалните и национални програми за управление на теглото подкрепят самообслужването и увереността на пациентите със затлъстяване в способността им да променят начина на живот, за да управляват по-добре здравето си. Въз основа на данните, представени тук, лекарите от KP могат уверено да насочат своите пациенти към многото ефективни програми за управление на теглото на KP.

16% от участниците съобщават, че основното предимство е, че те „се вписват по-добре в дрехите“, докато 31% съобщават, че основното им предимство е, че са „по-годни“ ...

Къде да отидете за повече информация относно управлението на теглото в Kaiser Permanente

Член и публичен сайт за ресурси за управление на теглото: kp.org/weight

Сайт на Инициативата за управление на теглото в Института за управление на грижите в интранета на Kaiser Permanente: http://cl.kp.org/pkc/national/topics/cmi/wmi/index.htm

Благодарности

Авторите признават подкрепата на колегите от CMI, по-специално д-р Уилям Каплан и Денис Майърс, RN, MPH. Партньорството и съдействието на доктора Нико Пронк и служителите на програмата 10,000 Steps на HealthPartners и Сали Петерсен от HealthMedia при предоставянето на специфични за KP данни са от решаващо значение за оценката на ефективността на програмата. Допълнителна информация за баланса може да бъде получена на www.healthmedia.com, а информация за 10 000 стъпки може да бъде получена на www.10k-steps.com/.

Катрин О'Мур-Клопф от KOK Edit предостави редакторска помощ.

Бележки под линия

Нанси Гордън, д-р, изследовател в Отдела за изследвания, Северна Калифорния.

b HealthMedia Balance® и 10,000 Steps® са регистрирани търговски марки на HealthMedia и HealthPartners, Inc, съответно.