Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.
Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., Редактори. Ендотекст [Интернет]. Саут Дартмут (Масачузетс): MDText.com, Inc .; 2000 г.-.
Ендотекст [Интернет].
Алексис МакКи, д-р и Джон Е Морли, MB, BCh.
Последна актуализация: 12 октомври 2018 г. .
РЕЗЮМЕ
Тъй като делът на населението на възраст над 65 години нараства, нараства и разпространението на хората, които са със затлъстяване. Този феномен на възрастна популация със затлъстяване е източникът на много изследвания и дебати по отношение на препоръките за лечение. Изглежда, че затлъстяването придава повишен риск от смъртност на субектите в крайните краища на ИТМ спектъра, на тези с поднормено тегло и на тези със затлъстяване. Едно от основните притеснения при лечението на тези индивиди е, че мнозина могат да имат саркопенично затлъстяване, което може да се влоши със загуба на тегло, когато известна степен на загуба на чиста телесна маса е неизбежна. Въпреки че при някои възрастни хора със затлъстяване могат да се препоръчат различни методи за отслабване, ясно е, че всеки избран метод трябва да бъде придружен от тренировъчна програма за съпротива, за да се запази мускулната маса. За пълно покритие на тази област и на цялата ендокринология посетете www.endotext.org.
ВЪВЕДЕНИЕ
Очаква се застаряването на населението в САЩ да се удвои до 2050 г., като се увеличи от 40,2 милиона на 88,5 милиона души (1). В съчетание с това увеличение при възрастните хора е високото разпространение на тези, които са както възрастни, така и затлъстели. Значението на нарастващия брой възрастни хора със затлъстяване по отношение на подходящи грижи и свързаните с тях разходи за здравеопазване е източникът на много дебати.
ПРЕДВАРИТЕЛНОСТ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Стареенето е придружено от промени в състава на тялото. Без мазнини маса, съставена предимно от скелетни мускули, намалява с 40% на възраст между 20 и 70 години (4). След 70-годишна възраст, както масата без мазнини, така и масата намаляват заедно. С остаряването се наблюдава и преразпределение на мастната маса главно във висцералния компонент, но мастните натрупвания се наблюдават и в скелетните мускули и черния дроб. Балансът между енергийния прием и енергийните разходи определя телесната мастна маса. При възрастните хора енергийният прием изглежда не се увеличава значително или дори може да намалее с течение на времето; следователно намалените енергийни разходи играят важна роля за увеличаване на мастната маса с остаряването (4). След 20-годишна възраст метаболизмът в покой намалява с 2-3% на десетилетие главно поради загуба на безмаслена маса (4). В допълнение към намаляването на скоростта на метаболизма в покой, физическата активност намалява и се увеличава времето на заседнало, което представлява приблизително половината загуба на общите енергийни разходи с остаряването (4).
Преразпределението на телесните мазнини централно води до производството на провъзпалителни цитокини (5). Провъзпалителните цитокини като тумор некрозис фактор алфа (TNF-α) и интерлевкин 6 (IL-6) водят до загуба на мускулна маса и саркопения поради техните катаболни ефекти (6). Тази загуба на мускулна маса води до неблагоприятни резултати като намалена подвижност и повишена немощ.
Ендокринологичните промени, които настъпват със стареенето, също играят роля в патофизиологията на затлъстяването, включително намаляване на растежния хормон, тестостерон и DHEA в допълнение към резистентността към лептин и инсулин.
ИЗХОДИ НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО: ПОЛОЖИТЕЛНОТО И ОТРИЦАТЕЛНОТО
Ограничения за измерване на ИТМ
Американският колеж по кардиология и Американската сърдечна асоциация определят възрастните като наднормено тегло, ако ИТМ ≥ 25 kg/m 2 и затлъстяване като BMI ≥ 30 kg/m 2, независимо от възрастовия диапазон. Точната оценка на резултатите от затлъстяването при възрастните хора може да бъде предизвикателство предвид недостатъците на дефинирането на затлъстяването от ИТМ. Използвани са и други методи, включително хидростатична денситометрия (подводно претегляне), рентгенова абсорбциометрия с двойна енергия (DXA) и обиколка на талията. Като се има предвид, че ИТМ може или да подценява, или да надценява телесната мастна маса при възрастните хора и че отлагането на мазнини при възрастните хора има тенденция да се натрупва интраабдоминално, измерването на обстоятелствата на талията може да бъде по-добър начин за оценка. Въпреки недостатъците си, повечето проучвания, анализиращи резултатите от здравеопазването при затлъстели възрастни хора, използват ИТМ като инструмент за оценка.
Парадоксът на затлъстяването
Фигура 1:
ИТМ и смъртност при възрастни хора
Въпреки че има положителни ефекти от затлъстяването, включително повишен енергиен резерв и предотвратяване на недохранване, защита от загуба на костна минерална плътност и остеопороза и забавяне на когнитивния спад, има и потенциални пристрастия, които могат да обяснят парадокса на затлъстяването, наблюдаван при възрастните хора. Ефектът на оцеляване е едно такова пристрастие, което предполага, че останалите живи възрастни хора със затлъстяване са по-устойчиви на усложненията от затлъстяване в сравнение с тези, които са били може би по-податливи и следователно са починали по-рано. Много проучвания са с епидемиологичен дизайн с ограничение на обратната причинно-следствена връзка, при които може да възникне надценяване на риска от смъртност, ако нежелана загуба на тегло поради основно заболяване се случи преди измерванията на ИТМ и резултатите след това се сравняват с ИТМ на здравата група. И накрая, кохортните ефекти могат да се разглеждат като субекти в различни среди, практикуващи различен начин на живот, се сравняват един с друг (13).
Едно от най-значимите усложнения на затлъстяването при възрастните хора е метаболитният синдром. Това групиране на рискови фактори, включително увеличена обиколка на талията, хипертония, дислипидемия и непоносимост към глюкоза, увеличава вероятността от диабет и сърдечно-съдови заболявания. Затлъстяването може да натовари ставите, което води до дисфункция на ставите и увреждане на мобилността, както и да доведе до белодробна дисфункция и обструктивна сънна апнея. Някои видове рак са свързани с по-висок ИТМ, включително гърдата, матката, дебелото черво и левкемия.
Отслабване
Многобройни популационни проучвания са установили, че загубата на тегло при възрастни хора е свързана с повишена смъртност (14, 15, 16, 17). Това важи и за диабета (18). Очевидно част от това може да се дължи на самата болест, причиняваща загуба на тегло, но редица проучвания използват различни подходи за контрол на това. Негативните ефекти от загубата на тегло са загуба на мускулна маса (саркопения), загуба на защитния ефект на мазнините (например при фрактура на тазобедрената става), липолиза, водеща до ускорена атеросклероза, и загуба на мазнини, водеща до освобождаване на мастноразтворими токсини в кръвообращението (19 ). Загубата на мазнини и протеини също може да доведе до лекарствена токсичност поради промяна във фармакокинетиката на лекарства, които са или мастноразтворими, или свързани с протеини (19). Ползите от загубата на тегло трябва да се преценят спрямо рисковете при възрастни хора (Фигура 2).
Фигура 2:
Риск и ползи от отслабването при възрастни хора
Саркопенично затлъстяване
Маса 1:
| Сила | Колко трудности имате при вдигане и носене на 10 килограма? | Няма = 0 Някои = 1 Много невъзможни = 2 |
| Помощ при ходене | Колко трудно срещате ходенето през една стая? | Няма = 0 Някои = 1 Много, използване на помощни средства или неспособност = 2 |
| Станете от стол | Колко трудности имате при прехвърляне от стол или легло? | Няма = 0 Някои = 1 Много или не може без помощ = 2 |
| Изкачете се по стълбите | Колко трудно се изкачвате по 10 стълби? | Няма = 0 Някои = 1 Много или невъзможно = 2 |
| Водопад | Колко пъти сте паднали през изминалата година? | Няма = 0 1-3 пада = 1 4 или повече падания = 2 |
≥ 4 предсказващи за саркопения
ЛЕЧЕНИЕ
Кой трябва да бъде препоръчан за отслабване
Избор на възрастни индивиди със затлъстяване и ИТМ ≥ 30 kg/m 2, които имат метаболитни нарушения или функционални нарушения могат да бъдат препоръчани за загуба на тегло, при условие че може да се избегне загубата на мускули и кости (26).
Възможности за лечение: Интервенция в начина на живот, фармакотерапия, бариатрична хирургия
ПРОМЕНИ В ЖИВОТА: ПРОМЕНИ В ДИЕТАТА И ФИЗИЧЕСКИ УПРАЖНЕНИЯ
Загубата на тегло може да се постигне самостоятелно чрез умерен калориен дефицит от 500-1000 ккал/ден, което води до 1-2 килограма загубени седмично и 8-10% за 6 месеца (4). Промените в диетата обаче трябва да се предписват заедно с тренировъчна програма, състояща се от аеробни тренировки, тренировки за устойчивост и баланс за насърчаване на функционалността и подобряване на немощта (27). В проучване на 107 немощни пациенти в напреднала възраст със затлъстяване, рандомизирани или към контролна диетична група с 500-750 kcal дефицит с 1 gm протеин/kg/ден, или към многокомпонентна група за упражнения и диета, комбинираните упражнения и диетична терапия са по-ефективни . Комбинираната група имаше по-добри резултати за физическо представяне, функционално състояние и аеробни възможности. Субектите също са загубили по-малко чиста телесна маса и минерална плътност на костите в сравнение с диетичната група (28). Освен това интервенциите в начина на живот могат да намалят тежестта на заболяването. В Програмата за профилактика на диабета мъжете и жените ≥ 65 години със затлъстяване са по-склонни да постигнат 7% загуба на тегло в сравнение с по-младите си (възраст ≤ 45 години) колеги със затлъстяване, съответно на 3 години, 63% и 27%. За всеки килограм, загубен чрез диета и физическа активност, честотата на T2DM е намалена с 16% за период от 3 години (29).
За да се предотврати мускулен катаболизъм, възрастните хора със затлъстяване със или с риск от саркопенично затлъстяване трябва да бъдат консултирани за по-малко рестриктивен калориен дефицит от 200-500 kcal/ден, комбиниран с препоръчителен прием на протеин от 1,0-1,5 gm/kg, като се приеме нормален бъбрек функция.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Има ограничени данни за безопасността и ефикасността на лекарствата за отслабване при възрастни хора, тъй като те до голяма степен са изключени от клинични проучвания. FDA одобри пет лекарства за хронично управление на теглото: Orlistat, Lorcaserin, Phentermine/Topiramate, Naltrexone/Bupropion и Liraglutide. Освен това, метформин е проучен като лекарство за отслабване при затлъстели, недиабетни пациенти. Лекарствените взаимодействия, достъпността, ефикасността и безопасността са потенциалните недостатъци на фармакотерапията за отслабване при възрастни хора. Няма обаче проучвания за резултатите от аноректични лекарства, използвани с упражнения за защита на мускулите и костите.
Орлистат действа като инхибитор на панкреаса и стомашната липаза и води до загуба от 6,5-7,5 фунта за една година. Основните му странични ефекти включват стеаторея, метеоризъм, фекална инконтиненция и малабсорбция на мастноразтворими витамини. Изглежда, че е еднакво ефективен с подобна толерантност както при по-младото, така и при възрастното население (30).
Lorcaserin, 5-хидрокситриптамин (5-HT2C) агонист действа централно, особено на нивото на хипоталамуса, за да намали апетита и е одобрен от FDA през 2012 г. за хронично управление на теглото. В клиничните изпитвания за лоркасерин само 2,5% (135 субекта) са на възраст 65 години и повече. Следователно няма достатъчно данни, за да се коментира отговорът на това лекарство при възрастното население (35). Във фармакокинетични проучвания лоркасерин не изисква корекции на дозата при пациенти в напреднала възраст или при лица с леко/умерено бъбречно или чернодробно увреждане (36).
Комбинацията от фентермин, симпатомиметичен амин аноректик и топирамат с удължено освобождаване, антиепилептично лекарство, е одобрена от FDA за хронично управление на теглото през 2012 г. Малък дял от субектите (общо 254, 7%), изследвани в клинични проучвания на Qsymia, са на възраст 65 години и по-възрастни (37). Въпреки че не са наблюдавани разлики в безопасността или ефективността, липсват и достатъчен брой проучвания при възрастни хора. Като се има предвид профилът на страничните ефекти, включително риск от повишена сърдечна честота, остра миопия и глаукома със затваряне на вторичен ъгъл, когнитивно увреждане и повишен креатинин, трябва да се внимава при започване на приема на това лекарство при възрастни хора. Трябва да се изберат по-ниски дози и да се оценят потенциалните лекарствени взаимодействия.
Contrave, комбинацията от налтрексон, опиоиден антагонист, и бупропион, аминокетонов антидепресант, е одобрена от FDA през 2014 г. за хронично управление на теглото. Само 2% (62 от 3239 субекта) в клиничните изпитвания Contrave са били на възраст над 65 години и никой на възраст над 75 години (38). Липсват данни по отношение на безопасността при по-възрастни индивиди, но предвид потенциала за невропсихиатрични нарушения, гърчове, повишено кръвно налягане и сърдечна честота; трябва да се внимава изключително внимателно с това лекарство при възрастни хора.
Метформин, бигуанидно антидиабетно лекарство, разработено през 50-те години, може да бъде безопасна възможност за постигане на умерена загуба на тегло дори при недиабетни индивиди. В малко проучване на недиабетни пациенти със средна възраст със затлъстяване, метформин 2500 mg дневно без допълнително ограничаване на калориите или повишено изискване за физическа активност води до средна загуба на тегло от 5,8 ± 7 kg (5,6 ± 6,5%) в сравнение с нелекуваните контроли (39) . Следователно това може да бъде ефективна и рентабилна стратегия при възрастни хора в очакване на по-нататъшни проучвания.
БАРИАТРИЧНА ХИРУРГИЯ
КРИОЛИПОЛИЗА
Криолиполизата е одобрена от FDA за лечение на фокални мастни натрупвания в хълбоците, корема и бедрата. При тази процедура мастните клетки се унищожават чрез процес на термично редуциране, чрез който температурите под нормата, но над нулата, предизвикват медиирана от апоптоза клетъчна смърт (43). След това увредените адипоцити се отстраняват чрез възпалителен отговор (43). Предимството на тази процедура е, че е по-малко инвазивна, не изисква анестезия без престой. В ретроспективен преглед на единичен хирургичен център с 528 субекта на възраст между 18-79 години, процедурата се понася добре, без нежелани събития и само 3 случая на лека или умерена болка, отзвучаващи за 4 или по-малко дни (44) . Има обаче ограничения по отношение на оценката на литературата по тази процедура досега, включително кратко време за проследяване (обикновено 2-3 месеца), променливост в прилагания фактор на интензивността на охлаждане, разлики в оценката на ефикасността и разлики в продължителността на процедура.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пейзажът на населението със сигурност се променя и е белязан от две важни тенденции: все по-възрастното население и продължаващата епидемия от затлъстяване. Това несъмнено ще повлияе на семействата, социалните структури и разходите за здравеопазване. Как да се грижим по подходящ начин за тези хора ще бъде предмет на много дебати и по-нататъшни изследвания. Лекарите ще трябва да балансират потенциалната опасност от загуба на тегло при възрастни хора и усложненията от затлъстяването, за да вземат решение за най-добрия подход, ориентиран към пациентите. Една ясна препоръка е, че всички режими за отслабване при възрастни хора трябва да бъдат съчетани с цялостна програма за упражнения за съпротива.