Krzysztof Narkiewicz, Затлъстяване и хипертония - въпросът е по-сложен, отколкото сме предполагали, Нефрологична диализна трансплантация, том 21, брой 2, февруари 2006 г., страници 264–267, https://doi.org/10.1093/ndt/gfi290

хипертонията

‘Това, което не те убива, те прави по-силен’ - Фридрих Ницше

Въведение

Значението както на хипертонията, така и на затлъстяването като важни предизвикателства за общественото здраве нараства в световен мащаб. В сравнение с 2000 г. броят на възрастните с хипертония се очаква да нарасне с ∼60% до общо 1,56 милиарда до 2025 г. [1]. Нарастващото разпространение на затлъстяването все повече се признава като един от най-важните рискови фактори за развитието на хипертония. Тази епидемия от затлъстяване и свързана със затлъстяването хипертония е успоредена от тревожно нарастване на честотата на захарен диабет и хронично бъбречно заболяване.

Тази статия разглежда доказателствата, свързващи затлъстяването с хипертония, преразглежда механизмите, лежащи в основата на тази връзка, и обсъжда потенциалните последици за бъбречните заболявания. По-ранни проучвания свързват връзката между затлъстяването и хипертонията главно на хемодинамичните фактори. Последните доказателства сочат, че асоциацията е много по-сложна, отколкото се смяташе първоначално.

Доброто тегло и мярка са небесното богатство

Излишното телесно тегло е шестият най-важен рисков фактор, допринасящ за общата тежест на заболяванията в световен мащаб [2]. Сега над 1 милиард възрастни и 10% от децата са класифицирани като наднормено тегло или затлъстяване [2]. В САЩ затлъстяването ще надмине пушенето през 2005 г. като основна предотвратима причина за заболяване и преждевременна смърт [3].

Затлъстяването и по-специално централното затлъстяване са последователно свързани с хипертония и повишен сърдечно-съдов риск. Въз основа на популационни проучвания, оценките на риска показват, че поне две трети от разпространението на хипертонията могат да бъдат пряко приписани на затлъстяването [4]. Освен хипертонията, коремното затлъстяване също е замесено в патогенезата на коронарна артериална болест, сънна апнея, инсулт и застойна сърдечна недостатъчност [2].

Има все повече доказателства, че затлъстяването допринася за развитието, както и за прогресирането на хроничното бъбречно заболяване [5]. Затлъстяването може да причини гломерулна хиперфилтрация, повишена загуба на уринен албумин и прогресивна загуба на бъбречна функция, причинена от фокална сегментна гломерулосклероза [6, 7]. При пациенти с установено бъбречно заболяване затлъстяването ускорява прогресията [8, 9]. Значението на затлъстяването за причиняване на бъбречно увреждане наскоро беше подчертано от популационни проучвания при привидно здрави субекти. Първо, многовариантният анализ на данните от проучването PREVEND показа, че индексът на телесна маса е независимо свързан с екскрецията на албумин в урината и че тази връзка е по-близка при мъжете, отколкото при жените [5] (Фигура 1). Връзката между индекса на телесна маса и увреждане на бъбречната функция е очевидна дори при лица без явно затлъстяване [10]. На второ място, сред общата популация затлъстяването е свързано с повишена честота на хронични бъбречни заболявания [11] и краен стадий на бъбречна недостатъчност [12].

Разпространение на микроалбуминурия според индекса на телесна маса в проучването PREVEND (изменено от [5]).

Разпространение на микроалбуминурия според индекса на телесна маса в проучването PREVEND (изменено от [5]).

Предвид тясната връзка между затлъстяването и сърдечно-съдовите заболявания, се предполага, че съвременните тенденции в затлъстяването могат да доведат до намаляване на продължителността на живота в САЩ през 21 век [13]. Подобни тенденции е вероятно да се наблюдават и в други страни.

Тихите води са най-дълбоки

Свързани със затлъстяването метаболитни аномалии и увреждане на сърдечно-съдовата функция могат да присъстват дори в млада възраст и да прогресират асимптоматично в продължение на десетилетия преди появата на клинични прояви. Възможно е тези ранни аномалии, открити при млади затлъстели лица, да улеснят бъдещото развитие на хипертония и атеросклероза независимо от други традиционни рискови фактори. Тази хипотеза се подкрепя от скорошни открития, които свързват затлъстяването с ускорената прогресия на калцификацията на коронарните артерии като маркер на атеросклероза при привидно здрави индивиди с иначе благоприятен профил на сърдечно-съдовия риск [14].

Точните механизми, свързващи затлъстяването с хипертонията и повишения сърдечно-съдов риск, не са напълно изяснени. Смята се обаче, че невроендокринните механизми и наскоро факторите, получени от адипоза, играят основна роля [15, 16]. Затлъстяването може да доведе до хипертония и сърдечно-съдови заболявания чрез активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон, чрез увеличаване на симпатиковата активност, чрез насърчаване на инсулинова резистентност и лептинова резистентност, чрез повишена прокоагулаторна активност и от ендотелна дисфункция. Допълнителните механизми включват повишена реабсорбция на натрий в бъбреците, причинявайки изместване вдясно от връзката налягане-натриуреза и водещо до разширяване на обема [17]. Обструктивната сънна апнея може да допринесе значително за симпатиковото активиране при затлъстяване. И накрая, затлъстяването може да увеличи сърдечно-съдовия риск чрез субклинично възпаление.

Свързаната със затлъстяването хипертония обикновено се свързва с други елементи на метаболитния синдром, като инсулинова резистентност и непоносимост към глюкоза. По-специално трябва да се знае, че диабетът de novo се среща при 2% от лекуваните пациенти с хипертония годишно [18]. Освен това диабетът с ново начало увеличава сърдечно-съдовия риск. Неблагоприятното въздействие на новодиагностицирания диабет е подобно на това на познатия диабет. Има убедителни аргументи за концепцията, че метаболитните аномалии, свързани със затлъстяването, не само играят важна роля в патогенезата на сърдечно-съдовите заболявания, но също така допринасят за различни видове бъбречни увреждания. Тръбното увреждане, като първият признак на бъбречно увреждане при хипертония, е тясно свързано с метаболитни нарушения [19]. Кинкейд-Смит [20] наскоро предложи, че затлъстяването и синдромът на инсулинова резистентност играят основна роля в генезата на бъбречна недостатъчност при пациенти с хипертония чрез това, което конвенционално е било наречено „хипертонична нефросклероза“.

Трябват двама за танго

Затлъстяването е свързано с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания, но това изисква затлъстяването да се комбинира с хипертония. При пациенти с наднормено тегло и затлъстяване, сърдечно-съдовият риск не се увеличава значително, освен ако не е налице хипертония [21]. Това наблюдение подчертава ролята на хипертонията като медиатор, чрез който затлъстяването може да причини сърдечно-съдови заболявания.

Докато субектите със затлъстяване са склонни към хипертония, пациентите с хипертония също изглежда са склонни към наддаване на тегло. Както проучванията на Framingham, така и Tecumseh показват, че бъдещото наддаване на тегло е значително по-голямо при пациенти с хипертония, отколкото при нормотоници, което предполага, че дори хипертониците с нормално тегло са изложени на висок риск от развитие на затлъстяване [22]. Следователно връзката между затлъстяването и хипертонията може да бъде описана като „двупосочна улица“ [22], което предполага индивидуална податливост както на условията, така и на общите фактори на околната среда.

Веригата не е по-силна от най-слабото й звено

Ясно е, че свързаната със затлъстяването хипертония е мултифакторно разстройство. Понастоящем не е възможно да се идентифицира един единствен механизъм като доминиращ етиологичен фактор. Генезисът и еволюцията на свързаната със затлъстяването съпътстваща заболеваемост вероятно зависи от няколко генетични и екологични фактора. Вероятно е затлъстяването, хипертонията и метаболитните аномалии да си взаимодействат и да засилят индивидуалното им въздействие върху сърдечно-съдовия риск (Фигура 2). В този контекст бъбречните фактори могат да окажат решаващо влияние. Броят на нефроните е намален при пациенти с първична хипертония [23]. При тези пациенти затлъстяването може да доведе до повишен риск от хронично бъбречно заболяване, особено когато са насложени допълнителни фактори, като диабет или липидни аномалии. Структурното увреждане на бъбреците може допълнително да повиши кръвното налягане и да предразположи към сърдечно-съдови събития.

Потенциални механизми, свързващи затлъстяването, хипертонията и хроничните бъбречни заболявания.