, Доктор по медицина, Медицински колеж Сидни Кимел към университета Томас Джеферсън

merck

  • 3D модели (0)
  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (0)
  • Лабораторен тест (0)
  • Странични ленти (0)
  • Маси (2)
  • Видеоклипове (0)

Запекът е отговорен за до 5% от посещенията на педиатрични кабинети. Определя се като забавяне или трудност при дефекация.

Нормалната честота и консистенция на изпражненията варират в зависимост от възрастта на децата и диетата; има и значителни различия от дете на дете.

Повечето (90%) нормални новородени преминават мекониум през първите 24 часа от живота. През първата седмица от живота кърмачетата преминават средно от 4 до 8 изпражнения на ден; кърмените бебета обикновено имат повече изпражнения, отколкото кърмените. През първите няколко месеца от живота кърмачетата преминават средно 3 изпражнения/ден, в сравнение с около 2 изпражнения/ден за кърмачета. Към 2-годишна възраст броят на изпражненията намалява до леко 1/ден.

По принцип признаците на усилие (напр. Напрежение) при младо бебе не означават запек. Кърмачетата постепенно развиват мускулите, за да подпомогнат движението на червата.

Етиология

Запекът при деца е разделен на 2 основни вида:

Органични

Органичните причини за запек включват специфични структурни, неврологични, токсични/метаболитни или чревни нарушения. Те са редки, но важни за разпознаване (вж. Таблица: Органични причини за запек при кърмачета и деца).

The най-често органична причина е

Други органични причини, които могат да се проявят в неонаталния период или по-късно включват

Функционални

Функционалният запек е затруднено преминаване на изпражненията по причини, различни от органични причини.

Децата са склонни да развият функционален запек през 3 периода:

След въвеждането на зърнени храни и твърда храна

По време на тоалетна тренировка

По време на началото на училище

Всеки от тези етапи има потенциал да превърне дефекацията в неприятно преживяване.

Децата могат да отложат движението на червата, защото изпражненията са трудни и неудобни за преминаване или защото не искат да прекъсват играта. За да се избегне движение на червата, децата могат да стегнат външните мускули на сфинктера, като изтласкат изпражненията по-високо в ректумния свод. Ако това поведение се повтаря, ректумът се разтяга, за да побере задържаното изпражнение. Тогава желанието за дефекация намалява и изпражненията стават по-твърди, което води до порочен кръг на болезнена дефекация и влошен запек. Понякога меките изпражнения преминават около засегнатите изпражнения и водят до инконтиненция на изпражненията (енкопреза).

При по-големи деца диетите с ниско съдържание на фибри и високо съдържание на млечни продукти могат да доведат до твърди изпражнения, които неудобно преминават и могат да причинят анални фисури. Аналните пукнатини причиняват болка при преминаване на изпражненията, което води до подобен порочен кръг на забавено движение на червата, което води до по-твърдо изпражнение, което е по-болезнено за преминаване.

Стресът, желанието за контрол и сексуалното насилие също са някои от функционалните причини за задържане на изпражненията и последващ запек.

Органични причини за запек при кърмачета и деца

Забавено преминаване на изпражненията през първите 24-48 часа от живота

Експлозивни и болезнени изпражнения

Ненормален външен вид или позиция на ануса

Стегнат анален канал, открит чрез дигитално изследване

Разместен отпред анус

Тежък хроничен запек с подчертано напрежение и болка при преминаване на изпражненията

Обикновено не се реагира на агресивна употреба на омекотители за изпражнения и катартици

Анален отвор, който не се намира в центъра на пигментираната област на перинеума

Изчисляване на индекса на аналната позиция *, показващ предно разположение, което варира в зависимост от пола:

Момичета: употреба на цисплатин или амфотерицин

Големи фонтанели и хипотония при новородени

Непоносимост към студ, суха кожа, умора, продължителна жълтеница

Тиреоид-стимулиращ хормон (TSH)

Дефекти на гръбначния мозък

Грубо видима лезия в гръбначния стълб при раждане

Намаляване на рефлексите на долните крайници или мускулния тонус

Липса на анално намигване

Обикновени рентгенови лъчи на лумбосакралния гръбначен стълб

Възможно сакрален косъм или ямка

Болка или слабост в долните крайници

Тумор на гръбначния мозък или инфекция

Болка или слабост в долните крайници

Намаляване на рефлексите на долните крайници

Симптом поява след въвеждане на пшеница в диетата (обикновено след 4-6-месечна възраст)

Неуспех за процъфтяване

Повтаряща се коремна болка

Диария или запек

Пълна кръвна картина

Серологичен скрининг за цьолиакия (IgA антитела към тъканната трансглутаминаза)

Ендоскопия за дуоденална биопсия

Непоносимост към протеини от краве мляко (алергия към млечни протеини)

Диария или запек

Неуспех за процъфтяване

Разрешаване на симптомите с елиминиране на протеини от краве мляко

Понякога ендоскопия или колоноскопия

Забавено преминаване на меконий или мекониев илеус в новороденото

Възможни повтарящи се епизоди на обструкция на тънките черва (еквивалент на мекониев илеус) при по-големи деца

Неуспех за процъфтяване

Повтарящи се епизоди на пневмония или хрипове

Забавено преминаване на меконий

Стегнат анален канал, открит чрез дигитално изследване

Аноректална манометрия и ректална биопсия за потвърждение

Хронична повтаряща се коремна болка

Често редуващи се диария и запек

Чувство за непълна евакуация

Преминаване на слуз

Без анорексия или загуба на тегло

Коремна болка и раздуване

Време за преминаване на дебелото черво

Коремна болка и/или раздуване

Осезаема коремна маса

Церебрална парализа и други тежки неврологични дефицити

При повечето деца с церебрална парализа, което причинява чревна хипотония и двигателна парализа

Хранене на тръби с формули с ниско съдържание на фибри

Неблагоприятни ефекти на лекарството

Използване на антихолинергици, антидепресанти, химиотерапевтици или опиоиди

Ново начало на лошо смучене, затруднения при храненето, анорексия, лигавене

Низходяща или глобална хипотония и слабост

Възможна история на поглъщане на мед преди 12-месечна възраст

Тест за ботулинов токсин в изпражненията

Най-вероятно безсимптомно

Възможни периодични болки в корема, спорадично повръщане, умора, раздразнителност

Загуба на етапи в развитието

Ниво на олово в кръвта

* Индексът на аналната позиция (API) се изчислява, както следва:

Момичета: Разстояние от ануса до четиричетта/разстояние от опашната кост до четиричетта (нормална средна стойност ± SD 0,45 ± 0,08)

Момчета: Разстояние от ануса до скротума/разстояние от опашната кост до скротума (нормална средна стойност ± SD 0,54 ± 0,07)

SD = стандартно отклонение.

Оценка

Оценката трябва да се фокусира върху разграничаването на функционалния запек от запека с органична причина.

История

История на настоящото заболяване при новородените трябва да се определи дали мекониумът е преминал изобщо и ако да, кога. За по-големите бебета и деца в историята трябва да се отбележи появата и продължителността на запека, честотата и консистенцията на изпражненията и времето на симптомите - независимо дали те са започнали след определено събитие, като въвеждане на определени храни или стрес, който може да доведе до задържане на изпражнения напр. въвеждане на тоалетна тренировка). Важни свързани симптоми включват замърсяване (инконтиненция на изпражненията), дискомфорт по време на дефекация и кръв върху или в изпражненията. Трябва да се отбележи съставът на диетата, особено количеството течности и фибри.

Преглед на системите трябва да попитате за симптоми, които предполагат органична причина, включително ново начало на лошо смучене, хипотония и поглъщане на мед преди навършване на 12-месечна възраст (детски ботулизъм); студена непоносимост, суха кожа, умора, хипотония, продължителна неонатална хипербилирубинемия, честота на уриниране и прекомерна жажда (ендокринопатии); промяна в походката, болка или слабост в долните крайници и уринарна инконтиненция (дефекти на гръбначния мозък); нощно изпотяване, треска и загуба на тегло (рак); и повръщане, коремна болка, лош растеж и периодична диария (чревни разстройства).

Предишна медицинска история трябва да попитате за известни нарушения, които могат да причинят запек, включително муковисцидоза и цьолиакия. Трябва да се отбележи излагането на лекарства за запек или прах от оловна боя. Клиницистите трябва да попитат за забавено преминаване на меконий през първите 24 до 48 часа от живота, както и за предишни епизоди на запек и фамилна анамнеза на запек.

Физическо изследване

Физическият преглед започва с обща оценка на нивото на комфорт или страдание на детето и цялостния външен вид (включително състоянието на кожата и косата). Височината и теглото трябва да се измерват и нанасят на графики за растеж.

Изследването трябва да се съсредоточи върху корема и ануса и върху неврологичния преглед.

Коремът се инспектира за разтягане, аускулира се за звуци на червата и се палпира за маси и чувствителност. Анусът се инспектира за цепнатина (като се внимава да не се разстила седалището толкова силно, че да се получи). Дигитално ректално изследване се прави внимателно, за да се провери консистенцията на изпражненията и да се вземе проба за изследване на окултна кръв. При ректално изследване трябва да се отбележи стегнатостта на ректалния отвор и наличието или липсата на изпражнения в ректалния свод. Изследването включва поставяне на ануса и наличие на косъмче или ямка на косата, по-високо от сакрума.

При кърмачета неврологичното изследване се фокусира върху тонуса и мускулната сила. При по-големите деца акцентът е върху походката, дълбоките сухожилни рефлекси и признаците на слабост в долните крайници.

червени флагове

Следните констатации са от особено значение:

Забавено преминаване на меконий (> 24 до 48 часа след раждането)

Хипотония и лошо смучене (предполагащо детски ботулизъм)

Ненормална походка и дълбоки сухожилни рефлекси (предполагащи засягане на гръбначния мозък)

Тълкуване на констатациите

Основна находка, която предполага органична причина при новородените, е запек от раждането; тези, които са имали нормално движение на червата, е малко вероятно да имат значително структурно разстройство.

При по-големи деца уликите за органична причина включват конституционални симптоми (особено загуба на тегло, треска или повръщане), лош растеж (намаляващ процентил в класациите за растеж), цялостен лош външен вид и всякакви фокални аномалии, открити по време на изследването (вж. Причини за запек при кърмачета и деца). Добре изглеждащо дете, което няма други оплаквания освен запек, което не приема лекарства за запек и което има нормален преглед, вероятно има функционално разстройство.

Разтегнатата ректума, изпълнена с изпражнения или наличието на анална цепнатина, съответства на функционалния запек при иначе нормално дете. Запекът, който е започнал след започване на запек или който съвпада с диетична промяна, може да се отдаде на това лекарство или храна. Храните, за които е известно, че имат запек, включват млечни продукти (например мляко, сирене, кисело мляко) и нишестета и преработени храни, които не съдържат фибри. Ако обаче оплакванията от запек започват след поглъщане на пшеница, трябва да се има предвид целиакия. Историята на нов стрес (напр. Нов брат или сестра) или други потенциални причини за поведение на задържане на изпражненията, с нормални физически находки, подкрепят функционална етиология.

Тестване

За пациенти, чиято история съответства на функционалния запек, не са необходими тестове, освен ако няма отговор на конвенционалното лечение на запек. Трябва да се направи рентгенова снимка на корема, ако пациентите не са се повлияли от лечението или има съмнения за органична причина. Тестовете за органични причини трябва да се правят въз основа на историята и физическия преглед (вж. Таблица: Органични причини за запек при кърмачета и деца):

Бариева клизма, ректална манометрия и биопсия (болест на Hirschsprung)

Обикновени рентгенови лъчи на лумбосакралния гръбначен стълб; Разглежда се ЯМР (привързан гръбначен мозък или тумор)

Тиреоид-стимулиращ хормон и тироксин (хипотиреоидизъм)

Стол за ботулинов токсин (детски ботулизъм)

Тест за пот и генетично изследване (муковисцидоза)

Калций и други електролити (метаболитно разстройство)

Серологичен скрининг обикновено за IgA антитела към тъканната трансглутаминаза (цьолиакия)

Лечение

Трябва да се лекуват специфични органични причини за запек.

Функционалният запек е идеално първоначално лекуван с

Диетични промени включва добавяне на сок от сини сливи към адаптирано мляко за кърмачета; увеличаване на плодове, зеленчуци и други източници на фибри за по-големи бебета и деца; увеличаване на приема на вода; и намаляване на количеството храни за запек (напр. мляко, сирене).

Модификация на поведението за по-големи деца включва насърчаване на редовното преминаване на изпражненията след хранене, ако са обучени в тоалетната, и осигуряване на укрепваща схема и насърчение за тях. За деца, които са в процес на тоалетна подготовка, понякога си струва да им дадете почивка от тренировките, докато проблемът със запека отмине.

Нереагиращият запек се лекува чрез дезактивиране на червата и поддържане на редовна диета и рутина на изпражненията. Разрушаването може да се случи чрез орални или ректални агенти. Пероралните агенти изискват консумация на големи количества течност. Ректалните агенти могат да се чувстват инвазивни и може да са трудни за даване. И двата метода могат да се правят от родители под лекарско наблюдение; въпреки това, разбиването понякога изисква хоспитализация, ако амбулаторното управление е неуспешно. Обикновено кърмачетата не се нуждаят от екстремни мерки, но ако се налага намеса, глицериновата супозитория обикновено е подходяща. За поддържане на здрави черва някои деца може да се нуждаят от добавки с диетични фибри без рецепта. Тези добавки изискват консумация от 32 до 64 унции вода на ден, за да бъдат ефективни (вж. Таблица: Лечение на запек).