, Доктор по медицина, Медицинско училище Перелман към Университета в Пенсилвания

  • 3D модели (0)
  • Аудио (0)
  • Калкулатори (1)
  • Изображения (3)
  • Лабораторен тест (0)
  • Странични ленти (0)
  • Маси (0)
  • Видеоклипове (0)

герб

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е често срещана, срещаща се при 10 до 20% от възрастните. Също така се среща често при кърмачета, обикновено започващи при раждането (вж. Гастроезофагеален рефлукс при кърмачета).

Етиология

Наличието на рефлукс предполага некомпетентност на долния езофагеален сфинктер (LES), което може да е резултат от генерализирана загуба на вътрешния тонус на сфинктера или от повтарящи се неподходящи преходни релаксации (т.е. несвързани с преглъщането). Преходните LES релаксации се предизвикват от раздуване на стомаха или подпрагова фарингеална стимулация.

Факторите, които допринасят за компетентността на гастроезофагеалната връзка, включват ъгъла на кардиоезофагеалната връзка, действието на диафрагмата и гравитацията (т.е. изправено положение) и възрастта на пациента. Факторите, които могат да допринесат за рефлукса, включват увеличаване на теглото, мазни храни, кофеинови или газирани напитки, алкохол, тютюнопушене и наркотици. Лекарствата, които понижават LES налягането, включват антихолинергици, антихистамини, трициклични антидепресанти, блокери на калциевите канали, прогестерон и нитрати.

Усложнения на ГЕРБ

ГЕРБ може да доведе до езофагит, пептична язва на хранопровода, стриктура на хранопровода, хранопровод на Барет и аденокарцином на хранопровода. Факторите, които допринасят за развитието на езофагит, включват каустичната природа на рефлуксата, невъзможността за изчистване на рефлукса от хранопровода, обема на стомашното съдържание и локалните защитни функции на лигавицата. Някои пациенти, особено кърмачета, могат да аспирират рефлуксния материал.

Гастроезофагеалният рефлукс може да причини езофагит да се прояви като дифузни езофагеални ерозии и улцерации (стрелки). Белезите в крайна сметка могат да доведат до стриктура.

Това изображение показва стриктура на хранопровода, причинена от продължителна рефлуксна болест, а също така показва повърхностни улцерации.

Повечето аденокарциноми на хранопровода възникват от хранопровода на Барет. Баретов хранопровод е заместване на нормалния сквамозен епител на дисталния хранопровод с метапластичен колонен епител по време на лечебната фаза на острия езофагит. На това изображение могат да се видят червени ленти на метапластичен епител, които се простират проксимално.

Симптоми и признаци

Най-видният симптом на ГЕРБ е киселини в стомаха, със или без регургитация на стомашно съдържимо в устата. Кърмачетата имат повръщане, раздразнителност, анорексия и понякога симптоми на хронична аспирация. Както възрастните, така и кърмачетата с хронична аспирация могат да имат кашлица, пресипналост или хрипове.

Езофагитът може да причини одинофагия и дори кръвоизлив в хранопровода, който обикновено е окултен, но може да бъде масивен. Пептичните стриктури причиняват постепенно прогресираща дисфагия за твърдите храни. Пептичните язви на хранопровода причиняват същия вид болка като язвата на стомаха или дванадесетопръстника, но болката обикновено се локализира в мечовидната или високата субстернална област. Пептичните язви на хранопровода заздравяват бавно, имат склонност да се повтарят и обикновено оставят стриктура при заздравяването.

Диагноза

Ендоскопия за пациенти, които не се повлияват от емпирично лечение

24-часов тест за pH за пациенти с типични симптоми, но с нормална ендоскопия

Подробна история сочи към диагнозата. Пациентите с типични симптоми на ГЕРБ могат да получат проба за подтискане на киселина терапия. Пациентите, които не се подобряват или имат дългогодишни симптоми или симптоми на усложнения, трябва да се подложат на допълнителни тестове.

Ендоскопията с цитологични измивания и/или биопсия на анормални области е изборът на тест. Ендоскопската биопсия е единственият тест, който последователно открива колоновидните промени в лигавицата на хранопровода на Барет. Пациентите с незабележими находки от ендоскопия, които имат типични симптоми въпреки лечението с инхибитори на протонната помпа, трябва да се подложат на 24-часово тестване на pH. Въпреки че бариевата лястовица лесно показва язви на хранопровода и пептични стриктури, тя е по-малко полезна при лек до умерен рефлукс; освен това повечето пациенти с аномалии изискват последваща ендоскопия. Ендоскопските находки могат да се използват за оценка на тежестта на рефлуксния езофагит (1):

Степен А: Един или повече лигавични прекъсвания ≤ 5 mm, които не пресичат върховете на 2 гънки на лигавицата

Степен B: Един или повече лигавици се счупват> 5 mm, които не пресичат върховете на 2 лигавични гънки

Степен C: Един или повече лигавици, които пресичат ≥ 2 лигавични гънки и включват

Справка за диагнозата

1. Sami SS, Ragunath K: Класификацията на гастроезофагеалната рефлуксна болест в Лос Анджелис. Видео списание и енциклопедия на GI ендоскопия 1 (1): 103–104, 2013. doi: 10.1016/S2212- 0971 (13) 70046-3103

Лечение

Главата на леглото е повдигната

Избягва се кафе, алкохол, мазнини и тютюнопушене

Инхибитори на протонната помпа, Н2 блокери

Управлението на неусложнен ГЕРБ се състои в повдигане на главата на леглото с около 15 см (6 инча) и избягване на следното:

Хранене в рамките на 3 часа преди лягане

Силни стимуланти на киселинната секреция (напр. Кафе, алкохол)

Някои лекарства (напр. Антихолинергици)

Специфични храни (напр. Мазнини, шоколад)

Загубата на тегло се препоръчва за пациенти с наднормено тегло и тези, които са наддали напоследък.

Медикаментозната терапия често е с инхибитор на протонната помпа; всички изглеждат еднакво ефективни. Например, възрастни могат да получат омепразол през устата 20 mg, лансопразол 30 mg, пантопразол 40 mg или езомепразол 40 mg 30 минути преди закуска. В някои случаи (например само частичен отговор на дозирането веднъж дневно), инхибиторите на протонната помпа могат да се прилагат два пъти дневно. Кърмачета и деца могат да получават тези лекарства в подходяща по-ниска единична дневна доза (т.е. омепразол 20 mg при деца> 3 години, 10 mg при деца 3 години; лансопразол 15 mg при деца ≤ 30 kg, 30 mg при деца> 30 kg ). Тези лекарства могат да продължат дългосрочно, но дозата трябва да се коригира до минимума, необходим за предотвратяване на симптоми, включително периодично или при необходимост дозиране. Н2-блокерите също са ефективна възможност за лечение на леко симптоматични ГЕРБ. Агентите за промотилитет (напр. Метоклопрамид 10 mg перорално 30 минути преди хранене и преди лягане) са по-малко ефективни, но могат да бъдат добавени към режима на инхибитор на протонната помпа.

Антирефлуксна хирургия (обикновено фундопликация чрез лапароскопия) се прави при пациенти с степен на C и D езофагит, големи хиатални хернии, кръвоизлив, стриктура, язви, големи количества симптоматичен некиселинен рефлукс или които не могат да понасят лекарствена терапия. Стриктурите на хранопровода се управляват най-често чрез повтаряща се ендоскопска дилатация.

Баретов хранопровод може или не може да регресира с медицинска или хирургична терапия. (Вижте също указанията на Американския колеж по гастроентерология за диагностика, наблюдение и терапия на хранопровода на Барет.) Тъй като хранопроводът на Барет е предшественик на аденокарцинома, ендоскопско наблюдение за злокачествена трансформация се препоръчва на всеки 3 до 5 години при недиспластично заболяване. Насоките на Американския колеж по гастроентерология от 2015 г. препоръчват ендоскопска аблативна терапия за пациенти с потвърдена нискостепенна дисплазия и без комабилност, ограничаваща живота; ендоскопското наблюдение на всеки 12 месеца обаче е приемлива алтернатива. Пациентите с хранопровод на Barrett и потвърдена високостепенна дисплазия трябва да бъдат лекувани с ендоскопска аблативна терапия, освен ако нямат животоограничаваща коморбидност. Ендоскопските аблативни техники за хранопровода на Барет включват резекция на лигавицата, фотодинамична терапия, криотерапия и лазерна аблация.

Ключови точки

Некомпетентността на долния езофагеален сфинктер и преходните релаксации позволяват на стомашното съдържение да се връща в хранопровода, а понякога и в ларинкса или белите дробове.

Усложненията включват езофагит, пептична язва на хранопровода, стриктура на хранопровода, хранопровод на Барет и аденокарцином на хранопровода.

Основният симптом при възрастни е киселини и кърмачета с повръщане, раздразнителност, анорексия и понякога симптоми на хронична аспирация; на всяка възраст хроничната аспирация може да причини кашлица, пресипналост или хрипове.

Диагностицирайте клинично; направете ендоскопия при пациенти, които не реагират на емпирично лечение и 24-часов мониторинг на рН, ако ендоскопията е нормална при пациенти с типични симптоми.

Лекувайте с промени в начина на живот (напр. Повдигане на леглото, загуба на тегло, избягване на хранителни причини) и терапия за потискане на киселината.

Антирефлуксната хирургия може да помогне на пациенти с тежък езофагит, усложнения на езофагит, непоносимост към лекарствена терапия или голямо количество симптоматичен некиселинен рефлукс.

Повече информация

Следват англоезични ресурси, които могат да бъдат полезни. Моля, обърнете внимание, че РЪКОВОДСТВОТО не носи отговорност за съдържанието на тези ресурси.

Американски колеж по гастроентерология: Насоки за диагностика и лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест

Американски колеж по гастроентерология: Актуализирани насоки за диагностика, наблюдение и терапия на хранопровода на Барет