Хакан Кулакоглу

1 Център за херния в Анкара, Анкара, Турция

Резюме

Въведение

Пъпната херния се среща най-често при жените, отколкото при мъжете. Бременността може да причини пъпна херния или да направи очевидна съществуваща такава поради прогресивно увеличаващото се вътрекоремно налягане. Симптомите на херния, налични през втория триместър при повечето пациенти. Херния може да бъде диагностицирана по време на първа, втора или трета бременност (1). Съобщава се, че честотата на пъпна херния при бременни жени е само 0,08% в много скорошни големи серии (2). Възможно е обаче да се срещнат сложни случаи, като доносена бременност при пъпна херния (3), перитонит поради язва на кожата (4) или затворена бременна матка в херниалните джанти (5).

Към днешна дата не е ясен хирургически алгоритъм за бременна жена с херния, но са натрупани по-нови и по-добри научни данни (1, 2, 6). Няма консенсус относно времето на операцията за пъпна херния при жена, която вече е бременна или планира бременност. Всъщност тези два вида дела трябва да се разглеждат отделно. Августин и Маджерович препоръчват херниите, които са без симптоми или имат минимални симптоми - включително лек дискомфорт или болка - да се изследват редовно и да се лекуват избирателно след раждането и инволюцията на матката (7). Наскоро беше показано, че бдителното изчакване, дори до 5 години, изглежда безопасна стратегия за вентрални хернии при възрастното население (8).

Изглежда по-добре и по-разбираемо да се разделят случаите на няколко сценария по отношение на връзката между пъпната херния и бременността. Всъщност обсъждането на въпроса за всеки отделен случай може да е най-добрият подход.

Пъпна херния при жени, планиращи бременност

В тази ситуация имаме няколко притеснения.

Трябва ли да ремонтираме хернията преди бременност?

Коя техника за ремонт трябва да се използва?

Може ли ремонтът да остане непокътнат по време на бременност?

Може ли възстановяването да причини болка и дискомфорт по време на бременност?

Колко дълъг трябва да бъде интервалът между възстановяването на херния и бременността или раждането?

Какви усложнения могат да се случат по време на бременност, ако оставим хернията неремонтирана?

Когато хернията е затворена или удушена по време на диагностицирането, спешният ремонт е неизбежен. Ако хернията не е сложна, но симптоматична, трябва да се предложи планово възстановяване. Симптом може да бъде болка или голямо изпъкналост. Когато пациентът има малка и асимптоматична херния, може да е по-добре да отложи възстановяването, докато не роди. За щастие повечето случаи, с които се сблъскваме, са в тази група. По време на бременността уголемената матка изтласква чревните бримки към горната и задната част на коремната кухина. Размерът и изтласкващата сила на матката през първия триместър изглежда не са достатъчни, за да изтласкат червата в малък пъпен отвор. Матката достига нивото на пъпа около 20-22 седмица (9, 10). След това не съществува тясна връзка между дефекта на пъпната херния и чревните сегменти (Фигура (Фигура 1). 1). Ако през това време настъпи затвор, има по-малко безпокойство относно хирургическата интервенция, тъй като операция през първия или втория триместър не би представлявала висок риск за преждевременно раждане или други неблагоприятни ефекти (11).

бременност

Промени в размера на матката и нейната връзка с пъпа до седмиците на бременността.

Правилната техника за възстановяване на пъпната херния при жена, която планира бременност, също е въпрос. Доказано е, че мрежестите ремонти осигуряват по-добри резултати от ремонта на конци (12). Поправянето само с конци може да доведе до рецидив по време на бременност (6). Lappen et al. съобщава, че бременността причинява повишен риск от рецидив на коремната херния. Тази информация трябва да се предоставя на пациентите, които планират планово възстановяване на херния преди следваща бременност (13). Тъй като матката се увеличава и интраабдоминалното налягане се повишава, дори ремонта на мрежата няма да направи бременната жена имунизирана срещу рецидив на херния. В съгласие, Oma et al. съобщава, че бременността след възстановяване на пъпна херния е свързана независимо с рецидив на вентрална херния и използването на мрежи не може да намали риска от рецидив (14). Ремонтът с мрежа може да ограничи гъвкавостта на коремната стена (15) и може да причини болка по време на следваща бременност (16).

За съжаление няма съществени доказателства за адекватния интервал между възстановяването на херния и бременността или раждането. Обикновено хирурзите съветват пациентите си, че бременността е разрешена едва след първата година от хирургичния ремонт. Не съществуват обаче клинични или експериментални проучвания за този конкретен случай. Няма консенсус относно това дали този 1-годишен интервал завършва в началото на бременността или по време на раждането. Може само да се каже, че ранната бременност може да причини рецидив.

Всяка херния крие риск от затваряне и удушаване. Ето защо пациентите с пъпна херния и планиращи бременност трябва да бъдат инструктирани за този риск. Никой не може да предвиди коя херния ще се усложни или кога това ще се случи. Всеки хирург обаче може да каже на своя пациент какви са зловредните ефекти на затворената или удушена херния върху майката и бебето. Спешният ремонт, особено през първия или третия триместър, ще донесе тежестта на анестезията и хирургичната травма. Трябва да се препоръча пациентите с големи хернии, включително чревни бримки, пъпни хернии със съмнителна анамнеза за лишаване от свобода и повтарящи се пъпни хернии, предварително ремонтирани с мрежа, да бъдат подложени на окончателен ремонт, преди да планират бременност (Фигура 2).

Хирургическа стратегия за пъпна херния при жени, планиращи бременност.

Пъпна херния, диагностицирана по време на бременност

Хирургическа стратегия за пъпна херния, диагностицирана по време на бременност.

Тридесет и една статии, включително двадесет и три доклада за случая, бяха открити при скорошно търсене на литература от Jensen et al. (6). Освен гореспоменатите случаи, споменати от Haskins и Buch (1, 17), седем пациенти с пъпна херния са подложени на спешен ремонт по време на бременност. Във всички случаи се използваше поправяне на конци, но един. Wai et al. от Йейлския университет, съобщава за уникалния случай, описващ интраперитонеална мрежеста реконструкция за невъзстановима пъпна херния при жена през втория триместър (18). В прегледа на литературата на Jensen et al. Не са регистрирани следоперативни усложнения (6). Това включва случай на спешен ремонт на Ахмед със спонтанно разкъсване при млада многородна жена на 28-та седмица от бременността (19). В този случай е имало язва на кожата поради натиск и матката е била изцяло в херния сак с гангренозни чревни бримки от приблизително 75 cm. Дефектът на херния е затворен с шев и пациентът е родил безпроблемно 6 седмици по-късно (19).

Oma et al. публикува най-новата поредица (2). В тази поредица са записани 17 бременни жени с пъпна херния в рамките на 20 714 бременности в една институция. Имаше петима бременни пациенти с пъпна херния. Две жени забелязаха хернията по време на предходна бременност, едната пациентка в настоящата бременност, а другите две на 5-та седмица от бременността. Всички пациенти са завършили бременността си без усложнения на херния.

Цезарово сечение (C-сечение) и едновременно възстановяване на херния

Възстановяването на херния по време на С-секцио е често срещан хирургичен подход. Тези едновременни операции обаче не са добре документирани до 2000-те години. През 2004 г. Ochsenbein-Kölble et al. съобщава за първата серия от С-разрези и едновременни ингвинални или пъпни хернии (20) На трима пациенти бяха предложени и бяха подложени на комбинирана операция с тяхното информирано съгласие. При един от тях знакът за С-сечение беше наличието на самата пъпна херния. Продължителността на операцията е по-голяма в случаите с възстановяване на ингвинална херния, но не и възстановяване на пъпна херния в сравнение само с C-сечение. Въпреки това, Ghnnam et al. съобщава, че едновременното възстановяване на пъпна херния и цезарово сечение се нуждае от повече време, отколкото само цезарово сечение (21). Те сравняват 48 пациенти, които са претърпели цезарово сечение, заедно с възстановяване на параумбиликална херния, срещу 100 пациенти, подложени на кесарево сечение. Стационарните периоди бяха сходни. Само двама пациенти се оплакаха от болка в пъпа. Контролната група се нуждаеше от значително по-малко аналгетици. Комбинираната хирургия е предпочитана от всички пациенти. Една херния се повтаря (2,8%), след възстановяване на конци в рамките на 2 години (21). Ремонтите на мрежата не се повтаряха.

Gabriele et al. докладвано за 28 бременни жени с ингвинална или пъпна херния. Тези пациенти, които са претърпели едновременно С-секционно и херниално възстановяване, са сравнени със 100 пациенти, които са претърпели само С-секцио (22). Комбинираните операции отнемаха повече време както за пъпна, така и за ингвинална херния, отколкото само за C-сечение. Операциите не се провеждаха без рецидиви. Авторите заключават, че комбинираната хирургия е безопасна и избягва повторното приемане. Също така, Jensen et al. стигнаха до твърдо заключение след тяхното търсене на литература, че комбинираното възстановяване на херния и кесарево сечение е оптималният терапевтичен вариант.

Steinemann et al. наскоро публикува ретроспективно кохортно-контролно проучване (23). Четиринадесет пациенти са подложени на шевна пъпна херния по време на C-сечение чрез различни техники. Външно възстановяване на пъпна херния с конци е използвано в седем случая чрез параумбиликален полулунен кожен разрез след затварянето на разреза на Pfannenstiel. При останалите седем пациенти се използва вътрешна пъпна херния с шев. Вътрешното зашиване изисква по-малко време от външното зашиване. И двата подхода удължават времето в експлоатация в сравнение с контролната група. За съжаление, два рецидива бяха разкрити чрез ултразвуково изследване във всяка подгрупа за възстановяване (28%). Авторите препоръчват мрежови ремонти в тези случаи (23).

Интересното е, че нито един пациент не е претърпял комбинирана операция в последния преглед на Haskins et al. (17). Причината за отсъствието на какъвто и да е случай с едновременно възстановяване на С-секцио и херния не са обяснени в статията.

Ремонт на херния след раждане след интервал

Някои бременни жени с пъпна херния не се подлагат на едновременно възстановяване на херния по време на С-секцио. Причината за това може да е избор на пациент или хирург.

Oma et al. проследи осем жени с пъпна херния и без хирургическа интервенция през цялата им бременност. Пъпната херния продължава при всички тези пациенти, които са имали клинична преоценка след раждането и не е регистрирано спонтанно изчезване на хернията. Избирателни репарации на пъпна херния са направени при петима пациенти в рамките на 5 месеца до 3 години след раждането (2).

Buch и сътр. съобщава за пет случая, които са претърпели възстановяване на херния в следродилния период. Пациентите са претърпели операция след раждането в продължение на 8–52 седмици. Не са регистрирани усложнения или рецидиви при следоперативно проследяване в продължение на 2–34 седмици. Две от пет жени заченаха отново след възстановяване на херния. Авторите стигат до заключението, че бременните пациенти с редуцируема слабинна или пъпна херния по време на бременност могат безопасно да се управляват неоперативно по време на бременността и да се подложат на хирургичен ремонт в следродилния период (1).

Комбинираната хирургия може да не увеличи риска от локално и системно усложнение (20), но все още има други опасения относно едновременната хирургия. Освен здравето на майката и плода, има въпроси относно качеството и трайността на възстановяването на херния. Какви биха били предимствата на хирургичния ремонт в следродилния период, а не по време на кесарева секция? С други думи, може ли съпътстващият ремонт по време на сечението да бъде по-малко надежден? Нека да разгледаме потенциалните опасности от ремонт по време на C-сечение.

Промени в мускулите и фасциалните структури по време на бременност

Грубата структура на ректусния коремен мускул се променя по време на бременност. Значително увеличаване на мускулната дължина, разделяне и ъгли на вмъкване с напредването на бременността (24). Функционалната способност на коремните мускули също е променена и способността за стабилизиране на таза е намалена. За всички упражнения за корем, относителната интегрирана електромиография на горната част на ректуса на корема (EMG) се увеличава, докато относителната интегрирана EMG на външната коса и долната част на корема на корема намалява. Относителната ЕМГ за всички тествани мускули се връща до нивата, наблюдавани на 18 седмици и 26 гестации до 18 седмици след раждането. Функционални промени, открити в ректуса на корема и външните и вътрешните коси. По време на непосредствения период след раждането отделянето на ректуса на корема беше разрешено с 4 седмици след раждането, а взаимовръзките на коремните мускули се върнаха на ранните нива на бременността до 8 седмици след раждането. Способността за стабилизиране на таза обаче остава ниска на 8 седмици след раждането. Това трайно намаляване на способността за стабилизиране на таза на 8 седмици след раждането може да отразява лошата резолюция на увеличаването на дължината на коремните мускули поради бременност (24).

Всъщност значението на промените в коремните мускулни групи за съдбата на възстановяване на пъпна херния е неясно. Независимо дали промените се увеличават или намаляват, честотата на рецидиви на херния е неизвестна за хирурзите. Коремните мускули по време на бременност обаче се различават от обичайните. Може да е по-добре да изчакате известно време, за да оставите мускулите да се върнат към нормалната си анатомия и да функционират, преди да поправите пъпната херния. В литературата обаче няма препоръка за точното време за изчакване на ремонт.

Релаксин. Важно ли е?

Друг проблем, който може да повлияе на съдбата на възстановяването на херния при бременна или ранна жена след раждането, е хормоналните промени по време на бременността. Релаксинът е пептиден хормон от семейството на инсулина, секретиран от жълтото тяло (25). Освен това се освобождава от плацентата по време на бременност. Той отпуска тазовите връзки и омекотява и разширява шийката на матката. Релаксинът намалява синтеза на извънклетъчната матрица (ECM) и предизвиква разграждане на колагена (26). В проучване върху плъхове релаксинът е причинил значително намаляване на съдържанието на колаген в тъканите (27). Релаксинът ограничава производството на колаген, като същевременно стимулира повишеното разграждане на колагена (28). Също така, Naqvi et al. документирани разграждащи ефекти на релаксина върху ставната фибро-хрущялна тъкан с разграждане на матрикс от металопротеинази (MMP) (29).

Колагенът, ECM и MMPs имат важни последици за образуването на херния. Колагенът е най-разпространеният ECM протеин. Колагеназата, член на семейството на MMP, е основният ензим в разграждането на колагена (30).

Дали повдигането и носенето на бебето би създало тежест за ремонта?

маса 1

Плюсове и минуси за специфични състояния във връзка с пъпната херния и бременността.

Ремонт на конци Ремонт на мрежа
Пъпна херния при жена, планираща ново бебеВисок риск от рецидивБолка в третия триместърРемонтът се отлага до раждането при малки и асимптоматични хернии
Пъпна херния, диагностицирана по време на бременностВисок риск от рецидивРиск от инфекция за бременна жена, особено при спешни ремонтиРемонтът се отлага до раждането при малки и асимптоматични хернии
Цезарово сечение и едновременно възстановяване на хернияПо-лесноИзисква отделен разрезУдовлетвореността на пациента може да бъде висока
Може да се извършва без отделен разрезУдължете оперативното времеТрябва да се попита предпочитанието на пациента
Висок риск от рецидивРиск от инфекция в пуерпериум
Възстановяване на херния след ражданеНяма точна препоръка за времетоНяма точна препоръка за времетоМоже да се препоръча 1-годишен интервал
Ремонтът може да бъде отложен за друга бременност
Съпътстваща диастаза ректиВисок риск от рецидивПрепоръчва сеПациентът трябва да бъде информиран за диастазата

Принос на автора

Авторът потвърждава, че е единственият сътрудник на това произведение и го е одобрил за публикуване.

Изявление за конфликт на интереси

Авторът декларира, че изследването е проведено при липса на каквито и да било търговски или финансови отношения, които биха могли да се тълкуват като потенциален конфликт на интереси.