1 Отделение по гинекология и акушерство, Държавна болница Агри, 04000 Ağrı, Турция

херния

2 Катедра по хирургия, Медицински факултет, Университет Ван Юзюнцу Йъл, 65090 Ван, Турция

Резюме

1. Въведение

Симптоматичната херния на Бохдалек по време на бременност е доста рядка. Доколкото ни е известно, в литературата са съобщени общо 44 случая между 1959 и 2016 г. [1, 2]. Трудността и забавянето на диагнозата могат да доведат до животозастрашаващи усложнения. Ако се развие удушаване, смъртността може да достигне до 32% [3]. Диафрагмалната херния, наблюдавана при възрастни, обикновено води до анатомично разстройство, което вече е налице в диафрагмата, състояние, което се разкъсва поради състояния, които повишават интраабдоминалното налягане като травма, бременност или раждане. Следователно жените с диафрагмална херния може да не бъдат диагностицирани до бременност [4].

Тук докладваме случай на жена с херния на Бохдалек по време на бременността от 30 гестационни седмици, при която бременността е продължила след хирургичен ремонт, което е довело до раждане в срок.

2. Доклад за случая

23-годишна, 29/6 гестационна седмица според последната менструация (G2/P1) бременна жена е била насочена към отделение за спешна медицина на Държавна болница Агри с оплакване от коремна болка, излъчваща се вляво за един ден. Преди това е била подложена на цезарово сечение поради седалищно представяне на първото си бебе преди три години. Виталните признаци са както следва: пулс, 110 удара/мин, кръвно налягане, 110/60 mmHg, насищане с O2, 96% и телесна температура, 36,8 ° C. Физикалният преглед показа, че коремът е нормален, без никаква защита или отскок. Ръчно не е открито свиване. Височината на очното дъно е измерена като 30 cm. Нейните белодробни звуци също са нормални в десния хемиторакс, докато звуците намаляват в левия хемиторакс. Лабораторните резултати бяха, както следва: брой на белите кръвни клетки

/ L и хемоглобин от 11,2 g/dL. Не е имало аномалия при останалите лабораторни изследвания и пълен анализ на урината. Нейната медицинска история не разкрива отделяне на газове или изпражнения от предишния ден. Плодът беше позициониран в позицията на върха на акушерската ултрасонография и измерванията съответстваха на гестационната седмица. Индексът на амниотичната течност е нормален и дължината на шийката на матката е измерена като 36 mm. При тазовия преглед не се наблюдава отваряне на шийката на матката и кървене. Резултатът от ненатоварващия тест (NST) реагира. Пациентът е хоспитализиран за внимателно наблюдение. Повторният физически преглед показа защита и отскок в горния квадрант на корема. Следователно беше планирана ултрасонография на корема. Коремът обаче не можа да бъде оценен ясно поради интензивни газове. Респираторните звуци се чуват леко според резултатите от ехография на левия хемиторакс. Направена е рентгенова снимка на гръдния кош отзад с коремен щит. При рентгенография на гръдния кош са открити херния на диафрагмата в левия хемиторакс и херния на червата (Фигура 1).


Въз основа на нейните клинични и образни открития, тя е диагностицирана с херния на диафрагмата и е планирана за операция. Началната доза бетаметазон е приложена на пациента през 30-та гестационна седмица на бременността, за да се осигури белодробно съзряване на бебето с възможност за преждевременно раждане. След това пациентът е преместен в третична болница, Университет Ван Юзюнцу Йъл, отдел по обща хирургия, тъй като може да се наложи да се подложи на операцията и може да има нужда от отделение за интензивно лечение за новородени. Според резултатите от торакоабдоминалния магнитен резонанс в клиниката по обща хирургия, пациентът е претърпял операция с диагноза неприводима херния на Бохдалек (Фигура 2).


Веднъж влязъл в корема със среден разрез над пъпа, a

Открит е дефект на cm в диафрагмата, от който напречното дебело черво се хернира в гръдния кош. След това бяха извършени редукцията на напречното дебело черво и поправката на диафрагмата (Фигура 3). Дефект на кръвообращението не е открит в напречния сегмент на дебелото черво. Не е извършена резекция на чревния сегмент.


Пациентът е проследен в отделението по обща хирургия в продължение на три дни и е имал отделяне на газове и изпражнения през първия следоперативен ден. Толерантността към орален прием беше добра. На 31/3 гестационна седмица тя няма допълнителни оплаквания и е изписана на четвъртия следоперативен ден. Въпреки това, по време на рутинно проследяване, тя беше рехоспитализирана поради контракции на 37/5 гестационна седмица. Въз основа на медицинската си история на цезарово сечение преди това, тя е родила живо с цезарово сечение. Детето е имало оценка по Apgar 3 и 10 с тегло при раждане 3650 g. Както пациентът, така и бебето бяха изписани на втория следоперативен ден безпроблемно.

3. Дискусия

Хернията на Бохдалек, най-честата вродена херния на диафрагмата в 95% от случаите, е последвана от херния на Моргани и херния на хранопровода [5]. Хернията на Бохдалек се диагностицира с честота 1 на 2200–12500 живородени, докато симптоматичната херния на диафрагмата е много по-малка при възрастни [6]. Действителната честота на диафрагмалните хернии със симптоми, диагностицирани по време на бременност, все още е неизвестна. Кръмп описва първата литература на Богдалек по време на бременност в литературата през 1911 г. [7]. Доколкото ни е известно, от 1959 г. в литературата са докладвани общо 44 случая на бременност [1, 2]. Симптомите могат да варират в зависимост от хернията на органите и местоположението, покрито в хемиторакса. Стомашно-чревните симптоми могат да включват раздуване на корема, повтарящи се коремни болки, гадене, повръщане и невъзможност за отделяне на газове и изпражнения. В допълнение, дихателните симптоми могат да включват диспнея и болка в гърдите. Както в нашия случай, пациентите с диафрагмална херния могат да бъдат безсимптомни до напреднали гестационни седмици поради повишено интраабдоминално налягане или херния може да се развие през напреднали гестационни седмици поради повишено интраабдоминално налягане. Поради бременност диагнозата може да бъде трудна и фатални майчини и фетални усложнения могат да се развият поради удушаване [8].

За диагностика на херниите на Bochdalek могат да се използват рентгенография на гръдния кош, ултразвук, компютърна томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс (MRI). Рентгеновото изследване на гръдния кош може да се използва безопасно дори по време на бременност с чувствителност 70%. Следователно нормалният изглед на рентгеновата снимка на гръдния кош не може да изключи херния. КТ е златно стандартно изобразяване при избираеми и спешни случаи и е полезно за показване на дефекти в диафрагмата и удебеляване на диафрагмата и херниалните органи. ЯМР може да се приложи при пациенти, които са хемодинамично стабилни и не могат да се подложат на компютърна томография (напр. Бременни или алергични към IV контраст) [9].

По време на бременност лечението на херния на Бохдалек може да бъде трудно. Проследяването и лечението във висше здравно заведение биха били по-подходящи. Ако бременната жена е между 24–34 гестационни седмици, е целесъобразно да се започне стероидно лечение за съзряване на белите дробове и да се извърши назогастрална декомпресия, за да се спести време, докато се планира прехвърляне на пациента и операция.

Лечението се планира въз основа на симптомите на пациента и гестационната седмица. При асимптоматичните пациенти елективната операция трябва да се извърши през първия или втория триместър. През третия триместър избирателната операция също трябва да се извърши след документиране на зрелостта на белия дроб на плода, с едновременно цезарово сечение. Хирургичното лечение трябва да се планира в спешни случаи, без да се отчита гестационната седмица, както в нашия случай, при който се развиват симптоми на обструкция [10].

Трансабдоминалните и трансторакалните подходи също са на разположение при възстановяване на диафрагмална херния. Трансабдоминалният подход обаче е на преден план за лекотата на хирургичната техника [11]. Лапароскопският метод е в челните редици на елективната поправка на диафрагмална херния, докато използването му при спешни случаи е необичайно, въпреки че може да се извърши [12]. Основният ремонт на отвора на диафрагмата е основният хирургичен метод и рискът от неговото повторение варира от 10 до 40%. Въпреки че използването на синтетични или биологични пластири е станало широко разпространено в настоящия хирургичен подход, превъзходството на първичния ремонт все още не е изяснено [11].

Прегледът на литературата разкрива, че честотата на усложненията е по-честа през третия триместър на бременността: преждевременно раждане се наблюдава при 24% от тези случаи, докато смърт на плода се наблюдава при 13% [10]. В нашия случай пациентът е претърпял операция преди преждевременно раждане, а проследяването е извършено след операция. Пациентката е родила на живо. Трябва да се има предвид, че смъртността се увеличава, когато симптомите на обструкция започват, вероятно поради дихателен дистрес на майката, перфорирана стомашно-чревна система, кардиогенен шок и фетална хипоксия и ацидоза [10].

4. Заключение

В заключение, диагнозата на диафрагмалната херния по време на бременност е много рядка. Диагнозата е по-рядка при симптоматични пациенти поради нейната рядкост и поради това продължителността на диагнозата може да бъде забавена. Диафрагмалната херния трябва да се има предвид при симптоматични пациенти поради високите нива на майчина и фетална смъртност.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Препратки

  1. M. Hernández-Aragon, L. Rodriguez-Lazaro, R. Crespo-Esteras et al., „Диафрагмална херния на Богдалек, усложняваща бременността през третия триместър: доклад за случая“ Казуси по акушерство и гинекология - рецензии, об. 2, статия 057, 2015 г. Преглед на: Google Scholar
  2. Y. S. Koca, I. Barut, I. Yildiz и R. Yazkan, „Причината за неочакван остър корем и интраабдоминален кръвоизлив при 24-седмична бременна жена: Бохдалек херния“, Доклади за случаи в хирургията, об. 2016, ID на статия 6591714, 3 страници, 2016 г. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  3. Р. Сътън и К. Джанулис, „Херния на Богдалек, представена в живота на възрастни: доклад за необичаен случай и преглед на литературата“, Анали по гастроентерология, об. 17, бр. 1, стр. 109–112, 2004. Преглед в: Google Scholar
  4. J. I. Rodríguez-Hermosa, M. Pujadas, B. Ruiz et al., „Диафрагмална херния на Бочдалек при възрастни,“ Cirugía Española, об. 76, бр. 3, стр. 191–194, 2004. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  5. J. Deprest, P. Brady, K. Nicolaides et al., „Пренатално управление на плода с изолирана вродена диафрагмална херния в ерата на TOTAL проучването“, Семинари по фетална и неонатална медицина, об. 19, бр. 6, стр. 338–348, 2014. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  6. Б. Сутеджа и Ю. Мулиани, „Лапароскопско възстановяване на херния на Бохдалек при възрастна жена,“ Азиатско списание за ендоскопска хирургия, об. 8, бр. 3, стр. 354–356, 2015. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. W. Crump, „Диафрагмална херния с разкъсване, усложняваща тримесечна бременност“, Списание на Американския институт по хомеопатия, об. 4, стр. 663, 1911. Преглед на: Google Scholar
  8. S. D. Kushlan, „Диафрагмална херния по време на бременност: значение и опасност“, Държавен медицински вестник на Кънектикът, об. 15, стр. 969–978, 1951. Изглед в: Google Scholar
  9. A. A. Slesser, H. Ribbans, D. Blunt, R. Stanbridge и G. N. Buchanan, „Спонтанна възрастна десностранна херния на Bochdalek, съдържаща перфорирано дебело черво“ Кратки доклади на JRSM, об. 2, бр. 7, статия 54, 2011. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  10. R. B. Kurzel, K. S. Naunheim и R. A. Schwartz, „Ремонт на симптоматична диафрагмална херния по време на бременност“, Акушерство и гинекология, об. 71, стр. 869–871, 1988. Преглед в: Google Scholar
  11. F. Charles Brunicardi, D. K. Andersen, T. R. Billiar et al., „Езофагус и диафрагмални хернии“, в Принципите на хирургията на Шварц, глава 25, стр. 983, 10-то издание, 2009. Преглед на: Google Scholar
  12. C. Palanivelu, M. Rangarajan, G. S. Maheshkumaar и R. Parthasarathi, „Лапароскопско мрежесто възстановяване на диафрагмална херния на Бохдалек с остър стомашен волвулус при бременна пациентка“ Сингапурски медицински вестник, об. 49, бр. 1, стр. E26 – e28, 2008. Преглед на: Google Scholar