Резюме

Смъртността от коронарна болест на сърцето намалява във Великобритания от 70-те години на миналия век, но остава по-висока, отколкото в повечето други западни страни. Повечето пациенти получават някакво лечение за вторична профилактика след миокарден инфаркт, но не на всички пациенти се предлага най-ефективният пакет за вторична профилактика. Неотдавна публикуваното NICE ръководство за вторична профилактика при пациенти след миокарден инфаркт, обобщено в тази статия, дава ясни препоръки за лечение на пациенти след миокарден инфаркт, базирани на най-добрите налични доказателства. Насоките актуализират насоките от 2001 г. NICE и разширяват и подчертават препоръките за физическа активност, диетични и други промени в начина на живот и сърдечна рехабилитация и актуализират препоръките за лекарствена терапия.

пациенти

Въпреки че смъртността от коронарна болест на сърцето във Великобритания е спаднала от 70-те години насам, тя остава по-висока, отколкото в повечето други западни страни, с над 103 000 смъртни случая годишно. След публикуването на Националната рамка за услуги за ишемична болест на сърцето през 2000 г. 1 на много пациенти се предписва аспирин, бета-блокери, АСЕ инхибитори и статини след миокарден инфаркт. Не на всички обаче се предлага най-ефективният пакет за вторична профилактика. Не винаги на пациентите се предписват и четирите тези лекарства или други ефективни лекарства, нито винаги получават съвети относно промените в начина на живот и достъпа до сърдечна рехабилитация. Това ръководство ясно излага препоръките за ефективна вторична профилактика при пациенти след миокарден инфаркт. Той актуализира препоръките от 2001 г. NICE за профилактика за пациенти, преживели миокарден инфаркт. 2 Препоръките за физическа активност, диетични промени и рехабилитация бяха разширени и подчертани, а препоръките за лекарствена терапия актуализирани. Насоките дават препоръки за пациенти след остър миокарден инфаркт, а също и за тези, които са имали доказан миокарден инфаркт по всяко време в миналото.

Подробното разглеждане на доказателствата за това ръководство е на разположение в пълната версия (вж. Http://www.nice.org.uk/CG048).

Препоръки

Препоръките на NICE се основават на систематични прегледи на най-добрите налични доказателства. За насоки относно вторичната профилактика за пациенти след миокарден инфаркт, в случаите, когато са налице минимални доказателства, групата за разработване на насоки създава препоръките въз основа на собствените си мнения и тези на водещи специалисти; такива препоръки са обозначени със звездичка (*).

След миокарден инфаркт потвърждението на диагнозата остър миокарден инфаркт и резултатите от разследванията, бъдещите планове за управление и съветите за вторична профилактика трябва да бъдат част от всяко резюме на изписването *.

начин на живот

Съветите за начина на живот трябва да бъдат последователни, да отчитат настоящите навици на пациентите и всички промени, съобразени с индивидуалността.

Пациентите трябва да бъдат посъветвани да:

Вземете редовна физическа активност, достатъчна за увеличаване на способността за упражнения (намалява общата смъртност), и изграждане на физическа активност до 20–30 минути/ден до степен на леко задух.

Спри да пушиш. Подкрепа и съвети и фармакотерапия трябва да се предлагат на тези, които са изразили желание да се откажат. 3, 4

Яжте в средиземноморски стил - повече хляб, плодове, зеленчуци и риба; по-малко месо; и заменете маслото и сиренето с продукти на основата на растителни и растителни масла (намалява общата смъртност и риска от инфаркт на миокарда).

Консумирайте поне 7 g омега-3 мастни киселини седмично от 2–4 порции мазна риба седмично. Ако в рамките на 3 месеца от миокарден инфаркт и те не постигнат това, помислете за осигуряване на поне 1 g дневно лечение с омега-3-кисели етилови естери, лицензирано за вторична профилактика след миокарден инфаркт до 4 години. Започването на лечение с добавки с омега-3-кисели етилови естери не се препоръчва рутинно при пациенти, които са прекарали миокарден инфаркт повече от 3 месеца по-рано (няма доказателства за полза).

Постигнете и поддържайте здравословно тегло. Пациентите с наднормено тегло или затлъстяване трябва да получат подходящи съвети и подкрепа. 5

Ограничете приема на алкохол до препоръчаните безопасни граници от 14 единици на седмица за жените и 21 единици на седмица за мъжете и избягвайте запояването *.

Пациентите трябва да бъдат посъветвани да не приемат:

Добавки, съдържащи бета-каротин (може да увеличи риска от сърдечно-съдова смърт).

Антиоксидантни добавки (няма доказателства за полза).

Добавки с фолиева киселина (няма доказателства за полза).

Сърдечна рехабилитация

Сърдечната рехабилитация трябва да се насърчава активно от всички здравни специалисти, включително старши медицински персонал, участващ в осигуряването на грижи за пациенти след миокарден инфаркт *.

С упражняващ компонент (намалява смъртността) трябва да се предлага на всички пациенти и да се прави достъпен независимо от възрастта, пола, етническата принадлежност, социално-икономическия статус или съпътстващите заболявания.

Трябва да включва следните компоненти: упражнения (намалява смъртността), здравно образование и управление на стреса (намалява тревожността, депресията и риска от нефатален инфаркт на миокарда); въпреки това не трябва рутинно да се предлагат сложни психологически интервенции като когнитивна поведенческа терапия.

Трябва да включва партньори или болногледачи, ако пациентът желае *.

Може да е валидирана домашна програма, като Edinburgh Heart Manual, 6 с последващи действия от обучен фасилитатор.

Трябва да включва съвети за връщане към ежедневни дейности и връщане към работа; всеки съвет трябва да отчита физическия и психологическия статус на пациента, естеството на предложената дейност или работа и работната среда *.

Трябва да включва уверение, че след възстановяване от миокарден инфаркт сексуалната активност не представлява по-голям риск от предизвикване на последващ епизод, отколкото при човек, който никога не е имал миокарден инфаркт.

Трябва да се вземат предвид по-широките здравни и социални нужди на пациента, които могат да включват идентифициране и разглеждане на икономически, социални права, жилищни или социални въпроси. Това може да е особен проблем за пациентите в по-нуждаещи се ситуации и рехабилитационните служби трябва да оценят вероятния мащаб на тези нужди, когато планират как техните услуги отговарят на нуждите на местното население *.

Медикаментозно лечение след остър миокарден инфаркт

На всички пациенти трябва да се предложи комбинирано лечение със следното:

ACE (ангиотензин-конвертиращ ензим) инхибитор (намалява общата смъртност, риска от инфаркт на миокарда и, при избрани пациенти, риска от развитие на сърдечна недостатъчност)

Аспирин (намалява сърдечно-съдовата смъртност и заболеваемост)

Бета-блокер (намалява смъртността и сърдечно-съдовата заболеваемост)

Статин (намалява смъртността и основната сърдечно-съдова заболеваемост).

Клопидогрел в комбинация с аспирин се препоръчва в продължение на 12 месеца при пациенти след миокарден инфаркт без повишение на ST 7 (намалява сърдечно-съдовата смъртност и риска от миокарден инфаркт и инсулт) и за най-малко 4 седмици при пациенти след миокарден инфаркт с повишение на ST ( намалява общата смъртност и риска от инфаркт на миокарда и инсулт). След това трябва да продължи стандартното лечение, включително ниски дози аспирин, освен ако няма други индикации за продължаване на двойни антитромбоцитни средства.

Пациентите със сърдечна недостатъчност и систолна дисфункция на лявата камера трябва да получат лицензиран антагонист на алдостерон в рамките на 3–14 дни от острия миокарден инфаркт, за предпочитане след терапия с ACE инхибитор (намалява общата смъртност и риска от хоспитализация от сърдечно-съдови събития, включително сърдечна недостатъчност).

Варфарин с умерена интензивност (INR 2-3) може да се има предвид при пациенти с непоносимост както към аспирин, така и към клопидогрел (намалява риска от инфаркт на миокарда). При пациенти след остър миокарден инфаркт, които имат непоносимост към клопидогрел и имат нисък риск от кървене, трябва да се обмисли лечение с аспирин и комбиниран варфарин с умерена интензивност.

При пациенти, лекувани вече с варфарин за друго показание, варфарин трябва да продължи. При тези, лекувани с варфарин с умерена интензивност и които имат нисък риск от кървене, трябва да се обмисли добавянето на аспирин.

Кардиологична оценка

На пациентите трябва да се предложи кардиологична оценка, като се вземе предвид коморбидността, за да се идентифицират пациенти, които ще се възползват от коронарна реваскуларизация за вторична профилактика (намалява риска от инфаркт на миокарда и подобрява преживяемостта при подходящо подбрани пациенти) или от други кардиологични интервенции. 8

Преодоляване на бариерите

Осигурете навременна комуникация между болниците и първичната медицинска помощ, за да гарантирате, че подходящата терапия продължава, наблюдава се и се подновява след изписването.

Адаптиране на настоящите пътеки след миокарден инфаркт, за да се гарантира, че всички пациенти имат достъп до програма за сърдечна рехабилитация и имат подходяща кардиологична оценка.

Включете съвети за начина на живот в стандартни модели на грижи.

Личните лекари трябва да прегледат своите регистри на заболявания и да гарантират, че всички отговарящи на условията пациенти с доказан миокарден инфаркт в миналото са били адекватно управлявани.

Изследователски въпроси без отговор

Колко дълго трябва да приемат пациенти с миокарден инфаркт с повишение на ST, лекувани с тромболиза, аспирин плюс клопидогрел, в сравнение с аспирин самостоятелно?

Колко ефективно е дългосрочното продължаване на лекарствата за вторична профилактика след инфаркт на миокарда? Например, ползват ли се всички пациенти с нормална функция на лявата камера от дългосрочни бета-блокери и АСЕ инхибитори?

Колко ефективен е спиронолактон в сравнение с еплеренон при пациенти със сърдечна недостатъчност и левокамерна дисфункция рано след миокарден инфаркт?

Какви стратегии са ефективни за подобряване на приемането и придържането към цялостните програми за сърдечна рехабилитация, особено в групите, недостатъчно представени в тези програми?

Каква е добавената стойност на компонентите за физическа рехабилитация без упражнения?

Колко ефективни са омега-3-киселинните етилови естери при всички пациенти след миокарден инфаркт?

Какви мерки насърчават поддържането на редовни физически упражнения и диета в средиземноморски стил след периода на цялостна сърдечна рехабилитация?

Бележки под линия

Финансиране: Националният съвместен център за първична помощ е поръчан и финансиран от Националния институт за здраве и клинични постижения, за да напише това резюме.

Конкуриращи се интереси: Всички автори са били членове на Групата за разработване на насоки за NICE насока за вторична профилактика след миокарден инфаркт. Д-р Скинър беше клиничен съветник, д-р Купър - водещ систематичен рецензент, а професор Федер беше председател на групата за разработване на насоки. През последните 5 години д-р Скинър получи безвъзмездни средства за пътуване, за да присъства на образователни срещи от Novartis, Pfizer и Sanofi Synthelabo/Bristol Myers Squibb Pharmaceuticals, без нито една през последните 2 години.

Декларация: Подобно резюме на това ръководство също е публикувано в BMJ 2007;334: 1112–13.