Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.
StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.
StatPearls [Интернет].
Шарана Хегде; Narothama R. Aeddula .
Автори
Принадлежности
Последна актуализация: 26 юни 2020 г. .
Въведение
Хипертонията засяга около 30% от възрастните в САЩ. [1] Повечето случаи се дължат на есенциална хипертония, т.е. хипертония без установима причина. Но около 5 до 10% от случаите на хипертония се дължат на вторична хипертония. [2]
Вторичната хипертония е повишено кръвно налягане (АН), което е вторично за установимата причина. Тъй като разпространението му е относително ниско, извършването на рутинни оценки във всеки случай на хипертония не е рентабилно и отнема много време. Въпреки това, човек трябва да знае клинични улики, които биха могли да предполагат вторична причина за хипертония. Клиничните улики, които трябва да се търсят, които биха могли да предполагат вторична причина за хипертония, са както следва [3]:
Етиология
Етиологията на вторичната хипертония е разнообразна. Причините се подразделят на следните четири категории:
А. Бъбречни причини: Сред тях основните категории са бъбречно-паренхимно заболяване (което включва хронично бъбречно заболяване и поликистозна бъбречна болест) и реноваскуларно заболяване (което включва стеноза на бъбречната артерия и фибромускулна дисплазия).
Б. Ендокринни причини: Първичен алдостеронизъм, синдром/болест на Кушинг, хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм, хиперпаратиреоидизъм, феохромоцитом, включително медиирана медиирана феохромоцитомна криза, [4] акромегалия, вродена надбъбречна хиперплазия.
В. Съдова: Коарктация на аортата.
Г. Други: Обструктивна сънна апнея, индуцирана от лекарства хипертония, бременност, склеродермия.
Медикаментозната хипертония е значителна причина за вторична хипертония. Следователно е от съществено значение да се разгледа списъкът с лекарства на пациента. Следват лекарствата, които могат да причинят хипертония [5]:
Епидемиология
Както беше посочено по-горе, около 5 до 10% от хипертонията при възрастни е резултат от вторична хипертония. Преобладаването на вторичната хипертония варира в зависимост от възрастта, като е най-разпространено в крайните възрасти, което представлява 70 до 85 процента от случаите на хипертония при деца на възраст под 12 години и приблизително 17 процента от случаите при възрастни на възраст 65 и повече години. Разпространението на вторичната хипертония е най-ниско сред пациентите с хипертония, които са на възраст между 19 и 39 години при 5%. Разпространението при юноши (от 12 до 18 години) е от 10 до 15%. [3]
История и физика
Получаването на пълна история и извършването на добър физически преглед е много важно, когато се опитвате да откриете основната причина за хипертонията. Следните анамнеза и резултатите от физикалния преглед сочат към конкретна причина за вторична хипертония:
Оценка
Лабораторните тестове и образните методи също помагат при диагностицирането на вторична хипертония. Някои от констатациите на общи тестове, които могат да създадат подозрение за основната причина за хипертония, са както следва:
След установяване на подозрение за определена причина въз основа на анамнеза, констатации от физически прегледи и общи лабораторни тестове, могат да се използват определени тестове, за да се изключи конкретно или да се отсъди причина за вторична хипертония. Те са както следва:
Лечение/управление
Управлението на вторичната хипертония се състои от адекватен контрол на кръвното налягане с антихипертензивни лекарства и отстраняване на споменатите по-горе вторични причини. Този раздел накратко обсъжда управлението на най-честите причини за вторична хипертония, а именно: бъбречна паренхимна болест, реноваскуларна хипертония, първичен хипералдостеронизъм, обструктивна сънна апнея, индуцирана от лекарства хипертония и бременност.
А. Бъбречна паренхимна болест:
Хипертонията, причиняваща бъбречни паренхимни заболявания, включва главно хронично бъбречно заболяване (ХБН) и автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване (ADPKD).
i. Управлението на хронично бъбречно заболяване включва лечение на обратимите причини, отговорни за причиняване на ХБН (напр. Лечение на хиповолемия с течности, избягване на употребата на нефротоксин, облекчаване на обструкцията на пикочните пътища) и забавяне на скоростта на прогресиране на заболяването. За да се забави скоростта на прогресия, помагат адекватен контрол на кръвното налягане, намаляване на протеина в урината, гликемичен контрол, промени в начина на живот като ограничаване на диетичните протеини и спиране на тютюнопушенето. Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) и блокерите на рецепторите на ангиотензин II (ARB) са най-добрите антихипертензивни средства за използване при протеинурна ХБН. Употребата на бикарбонат при пациенти с хронична метаболитна ацидоза забавя прогресията до краен стадий на бъбречно заболяване. [6]
ii. Пациентите с ADPKD в крайна сметка се нуждаят от бъбречна заместителна терапия. Преди да се достигне този етап, лечението на хипертонията се извършва с антихипертензивни средства: АСЕ инхибитори или ARB и ограничение на натрия. Tolvaptan е опция при пациенти, които са изложени на висок риск от прогресия на ХБН. Това намалява скоростта на очакваното намаляване на скоростта на гломерулна филтрация. [7]
Б. Реноваскуларна хипертония:
Лечението на реноваскуларна хипертония (т.е. стеноза на бъбречната артерия от атеросклеротично заболяване или фибромускулна дисплазия) се разделя на медицинска терапия и реваскуларизация. Медицинската терапия включва използването на антихипертензивни средства за контрол на кръвното налягане, а в случай на атеросклеротично заболяване, използването на антитромбоцити, статини, диета и промени в начина на живот. АСЕ инхибиторите и ARB са антихипертензивните средства на избор. Други антихипертензивни средства, които са възможности за лечение, са блокери на калциевите канали и тиазидни диуретици.
Реваскуларизацията обикновено се извършва чрез перкутанна ангиопластика със стентиране на бъбречната артерия. Хирургията (която често включва аорто-бъбречен байпас или понякога отстраняване на „пресорния“ бъбрек) е само за пациенти със сложна анатомия.
При следните пациенти реваскуларизацията може да бъде по-полезна от медицинската терапия самостоятелно:
В. Първичен хипералдостеронизъм:
Едностранният първичен хипералдостеронизъм (напр. Едностранна надбъбречна хиперплазия или аденом, продуциращ алдостерон) се лекува с едностранна лапароскопска адреналектомия. Ако пациентът не е хирургически кандидат или пациентът има двустранно надбъбречно заболяване, тогава се препоръчва медицинско лечение с антагонист на минералокортикоидните рецептори - като спиронолактонът е основният агент, а алтернативата еплеренон. [8]
Г. Обструктивна сънна апнея:
Непрекъснатото лечение с положително налягане в дихателните пътища (CPAP) е основата на лечението на OSA. За да отбележим обаче, модификациите на начина на живот като загуба на тегло, заедно с употребата на CPAP имат синергичен ефект върху понижаването на кръвното налягане и са по-добри от двете интервенции самостоятелно. [9]
Алтернатива на CPAP са устните уреди, използвани при лека до умерена OSA, които не са по-ниски от CPAP при намаляване на кръвното налягане и дори могат да помогнат за по-добро съответствие при пациентите. При пациенти, рефрактерни на горното лечение, могат да бъдат извършени няколко операции на горните дихателни пътища, за да се подпомогнат симптомите и намаляване на кръвното налягане, като увулопалатофарингопластика (UPPP) при възрастни и тонзилектомия и аденоидектомия при деца. Заедно с това помагат и антихипертензивните лекарства, особено тези, които модулират ренин-ангиотензиновата система (АСЕ инхибиторите, ARBs, алдостероновите антагонисти и бета-блокерите са най-добрите варианти) [10].
Д. Хипертония, индуцирана от наркотици: При медикаментозна хипертония, след идентифициране на виновния медикамент, ръководството трябва да я задържи и да търси подобрение.
Е. Бременност: Хипертонията по време на бременност включва хронична хипертония, гестационна хипертония, прееклампсия и еклампсия. Хроничната хипертония е, когато хипертонията се появи преди бременност или преди 20 гестационна седмица, докато останалите три се появяват след 20 седмици. Прееклампсията е свързана с протеинурия, а еклампсията е свързана с гърчове.
Интервенциите за хипертония по време на бременност са модификации на начина на живот и антихипертензивни средства. Антихипертензивните средства, често използвани при бременност, са лабеталол, нифедипин и метилдопа.
В случаите на тежка хипертония (тежка прееклампсия, еклампсия и синдром на HELLP) стандартът на грижа е раждането, особено след 37 гестационна седмица. Ако се изисква остро понижаване на кръвното налягане, опции са интравенозният лабеталол или интравенозният хидралазин. Магнезиевият сулфат предотвратява гърчовете. [11] [12]
Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза на вторичната хипертония, както е посочено по-горе, са: хронично бъбречно заболяване, автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване, стеноза на бъбречната артерия, фибромускулна дисплазия, първичен алдостеронизъм, синдром/болест на Кушинг, хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм, хиперпаратиреоидизъм, феохромоцитом, акромегалия, вродена надбъбречна хиперплазия, коарктация на аортата, обструктивна сънна апнея, медикаментозна хипертония, бременност, склеродермия.
Прогноза
Прогнозата за вторична хипертония е добра. С лечението на основното състояние кръвното налягане може да намалее или дори да се нормализира.
Усложнения
Основното медицинско състояние, което причинява високо кръвно налягане, може да бъде влошено от вторичната хипертония. Някои от усложненията на вторичната хипертония са атеросклероза, аневризма, сърдечна недостатъчност, метаболитен синдром, хронична бъбречна недостатъчност и ретинопатия. [13]