Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.
StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.
StatPearls [Интернет].
Меган Лорд; Манджуша Сахни .
Автори
Принадлежности
Последна актуализация: 17 юли 2020 г. .
Въведение
Вторичната аменорея се появява, когато пациент, преминал менархе, минава шест месеца или повече без менструация. Докато някои източници изискват само три месеца без менструация за диагностициране на аменорея, Американският колеж по акушерство и гинекология използва предишното определение. [1] [2]
Етиология
Има три основни причини за вторична аменорея: хормонално нарушение, водещо до липса на нормален менструален цикъл, физическо увреждане на ендометриума, което предотвратява растежа му, или запушване на пътя на изтичане на менструалната кръв.
Епидемиология
Бременността, кърменето и менопаузата са често срещани физиологични причини за вторична аменорея. Разпространението на вторичната аменорея поради всички други причини е приблизително 2% - 5%. [3] [4]
Патофизиология
Има много потенциални причини за вторична аменорея. Хормоналните причини включват бременност, кърмене, дисфункция на щитовидната жлеза, хиперпролактинемия, хиперандрогенизъм (включително синдром на поликистозните яйчници), хипогонадотропен хипогонадизъм (хипоталамо-хипофизна дисфункция) и потискане на ендометриума чрез хормонален контрол на раждаемостта. Структурните причини включват увреждане на ендометриума (синдром на Ашерман) и запушване на изходящия тракт (цервикална стеноза).
История и физика
Анамнезата при пациент с вторична аменорея трябва да включва пълна менструална анамнеза. Важно е да се установи какъв метод за контрол на раждаемостта използва пациентът, тъй като съдържащите прогестин методи за контрол на раждаемостта (включително комбинирани орални контрацептивни хапчета) потискат растежа на ендометриума и могат да доведат до вторична аменорея. Моделът на менструацията също е важен - има ли пациентът дълга история на редки и нередовни менструации (предполагащо ановулация), или аменореята е била внезапна? Имаше ли подбудителни събития преди появата на вторична аменорея, като раждане, операция, травма, инфекция на таза или D и C? Пациентите трябва да бъдат попитани за главоболие, промени в зрението и галакторея, за да се оцени хиперпролактинемия от пролактинома на хипофизата. Симптомите на щитовидната жлеза също трябва да бъдат оценени (умора, промени в теглото, промени в кожата/косата/ноктите, сърцебиене, тахикардия). Хирзутизмът и акнето предполагат СПКЯ, така че пациентите трябва да бъдат питани за нежелан растеж на косата и акне. Пациентите трябва да бъдат попитани за стресори и упражнения, тъй като прекомерният стрес или упражненията могат да доведат до хипогонадотропен хипогонадизъм.
Физическият преглед трябва да включва изчисляване на индекса на телесна маса (ИТМ), както и оценка на acanthosis nigricans, хирзутизъм, акне и вирилизация.
Оценка
Първата стъпка в оценката на всеки пациент с вторична аменорея е тест за бременност в урината. Всеки метод за контрацепция има процент на неуспех и всеки, който има менструация, е потенциално фертилен, независимо от възрастта. [5] [6]
Ако тестът за бременност е отрицателен, помислете за клиничната картина: хирзутизъм, акне и дълга история на редки и нередовни менструации предполагат синдром на поликистозните яйчници. Според критериите от Ротердам пациентът може да бъде диагностициран със СПКЯ, ако има две от следните: клинична или химична хиперандрогения, олиго- или аменорея или поликистозни яйчници при ултразвук. Така че, ако пациентът има доказателства за хирзутизъм и олиго- или аменорея, тя може да бъде диагностицирана със СПКЯ без допълнителни лабораторни изследвания или изображения.
Ако историята и физическият преглед не са в съответствие с PCOS, трябва да се назначи TSH. Както хипер-, така и хипотиреоидизмът могат да доведат до менструална дисфункция.
Ако TSH е в норма, проверете серумен пролактин. Повишеният серумен пролактин предполага пролактином.
Ако пролактинът е нормален, следващата стъпка е да се извърши предизвикателство с прогестин. На пациента се дава перорален прогестерон (обикновено медроксипрогестерон, Provera, 10 mg PO qDay x10 дни). След спиране на прогестерона, от пациента се очаква да изтече кървене. Ако няма кървене при отнемане, това означава, че а) няма достатъчно ендогенен естроген, който да стимулира растежа на ендометриума, б) ендометриумът е повреден и не може да расте, или в) изтичането на менструална кръв е възпрепятствано.
Ако пациент, който има кървене при отнемане, също има хирзутизъм, подозира PCOS, тумори на яйчниците или надбъбречните жлези или синдром на Кушинг.
Ако пациентът не изпитва кървене след отнемане на прогестин, следващата стъпка е предизвикателство за естроген-прогестин, при което на пациента се прилагат комбинирани естроген и прогестерон (като комбинирани орални контрацептиви). Ако ендометриумът е непокътнат и изтичането не е възпрепятствано, очаква се естрогенът от оралните контрацептиви да задейства растежа на ендометриума и спирането на оралните контрацептиви трябва да доведе до оттегляне на кървене. Ако пациентът има отрицателно предизвикателство с прогестин (без кървене след отнемане след лечение с прогестерон), но положително предизвикателство за естроген-прогестин (кървене след едномесечни комбинирани орални контрацептиви), заподозрете хипогонадизъм и проверете FSH и естрадиол.
Ако FSH е повишен и естрадиолът е нисък, подозирайте яйчникова недостатъчност. (Хипофизата крещи по яйчниците, за да произведе естроген, но те не реагират.)
Ако FSH е нисък и естрадиолът е нисък, подозирайте хипоталамо-хипофизна дисфункция, например поради стрес, упражнения или инфаркт на хипофизата (синдром на Sheehan).
Ако предизвикателството с естроген-прогестерон е отрицателно (няма кървене след един месец комбинирани орални контрацептиви), подозирайте увреждане на ендометриума (синдром на Ашерман) или препятствие на изтичането, например от цервикална стеноза. Може да се извърши трансвагинален ултразвук, за да се оцени хематометра (задържана менструална кръв в матката). Хистероскопията би била подходяща следваща стъпка за оценка на синдрома на Ашерман. Ако хванатата кръв се евакуира по време на дилатация на шийката на матката, това предполага стеноза на маточната шийка като причина и също е потенциално лечебна.
Лечение/управление
Лечението зависи от основната причина за аменореята. [7] [8]