Осветяващо изкуството на медицината

Време е за медицина за затлъстяване

Днес в света има епидемия, която засяга повече от 400 милиона души. Той има способността да преминава национални, културни и социално-икономически граници. Засяга дори и най-младите сред нас. Състоянието води до безброй структурни, физиологични и психосоциални нарушения, които от своя страна намаляват качеството на живот на страдащите и застрашават дългосрочното оцеляване на цели поколения.

медицината

Като изключим цифрите, горното описание може да се отнася до много добре познати състояния като ХИВ, грип или диабет тип 2. Днес ролята ни на лекари в справянето с всяко от тези заболявания е ясна. Ние се стремим да разберем нашите пациенти и техните заболявания, като комбинираме нашите добре усъвършенствани умения за събиране на анамнеза и физически преглед с подходяща диагностика, ние ги лекуваме с помощта на безопасни и ефективни мерки и се застъпваме за най-добрия им интерес.

Горното описание обаче се отнася не до ХИВ или диабет, а до затлъстяване. Въпреки че това е често срещано състояние с по-голямо глобално въздействие от повечето други разстройства, нашата роля като лекари в грижите за пациенти със затлъстяване е много по-малко ясна. В тази статия ние разглеждаме предизвикателствата, пред които са изправени лекарите при разбирането, лечението и застъпничеството при пациенти със затлъстяване, и описваме как областта на затлъстяването се появява като отговор на тези предизвикателства.

Разбиране на затлъстяването

Американското общество отдавна разглежда затлъстяването като самоиндуцирано, доброволно състояние. Последиците от прилагането на това психосоциално обусловено разбиране за енергийния баланс върху нашите пациенти са дълбоки. Пациентите със затлъстяване често са толкова заклеймени в здравните заведения, колкото и в ежедневието си. Изградената среда на здравните заведения, включително формата на столовете в чакалнята, размера на болничните легла и ограниченията на теглото на повечето образни методи са често срещани бариери пред оптималните медицински грижи за много пациенти със затлъстяване [1-3]. Медицинските специалисти не са имунизирани да носят пристрастия, свързани с теглото, което се отразява както в техния подход към затлъстяването като цяло, така и в по-ниските нива на подходящ за възрастта скрининг на рак сред пациенти с висок ИТМ [4]. Нещо повече, много здравни специалисти се чувстват неудобно да се справят с наднорменото тегло и затлъстяването с пациентите поради нагласите, предположенията и стигмата, свързани с тези състояния [5-8].

Много лекари изглежда са извън своя елемент, когато се приближават към затлъстяването и въвеждат каквато и да е форма на терапия за отслабване. Сложността и хетерогенността на затлъстяването, водещи до различни прояви и резултати при различни пациенти, могат да бъдат бариера за разбирането. Информацията за регулирането на телесното тегло и физиологията на затлъстяването, излизаща от основната научна лаборатория, все още не е преведена в класната стая или до леглото. Освен изчисляването на ИТМ, измерването на обиколката на талията и предварителното стадиране на разстройството в леки, умерени и тежки форми (клас I, II и III, съответно), има малко диагностични или прогностични показатели, за да се разграничат разнообразните прояви и подтипове на затлъстяването. В резултат на това много клиницисти не са добре подготвени да обучават пациентите за затлъстяване, да преодоляват собствените си пристрастия, свързани с теглото, и ефективно да прилагат наличните в момента ограничени терапии - камо ли да приемат по-сложните нововъзникващи терапии, които е вероятно да са необходими за ефективно управление.

Лечение на затлъстяването

Когато затлъстяването се признае по време на срещата с пациента, разговорът често е засенчен от нашето непълно разбиране на състоянието и неговата сложна етиология, от усещания недостиг на подходящи терапевтични възможности и от липсата на ясни насоки за подходящо използване на наличните интервенции. Въпреки че над 130 милиона възрастни американци отговарят на критериите за ИТМ на Националния институт за сърце, бял дроб и кръв (NHBLI) за наднормено тегло и затлъстяване [9], малко лекари се чувстват удобно да предписват лекарства за отслабване [10]. По подобен начин близо 15 милиона възрастни американци отговарят на критериите за допустимост за операция за отслабване [9], но тези операции се извършват на по-малко от 2 процента от тях годишно [11]. Не е ясно до каква степен този нисък процент на прилагане на фармакологична и хирургична терапия отразява риска, свързан с лекарствата и процедурите, погрешно възприемане на причините за затлъстяването, пристрастия към теглото сред лекарите и пациентите или просто невежество относно тяхната потенциална полза и подходяща употреба.

Голямата резистентност на клинициста към провеждането на медицинско и хирургично лечение на затлъстяването изглежда отразява широко разпространеното схващане за затлъстяването като избор на начин на живот или характерологичен недостатък, за който използването на строго медицинско лечение е неподходящо. Но съпротивата да се предложи лечение произтича и от липсата на определени стандарти за практика или насоки, основани на доказателства, което оставя много лекари неподготвени за лечение на затлъстяване и много пациенти без ползата от експертен, професионален подход към този проблем. Сред приблизително 11 000 лекари в САЩ, които рутинно използват фармакологична терапия или в първичната помощ, или в практиката за управление на теглото, няма ясен консенсусен подход към лечението. Настоящите клинични (NHBLI) насоки не разглеждат практически аспекти на схемите на лечение като дози, продължителност, комбинации или подходящо наблюдение, оставяйки пропуски, които позволяват голяма степен на вариация в интерпретацията на насоките от отделни практикуващи.

Хирургическите насоки също са просто критерии за допустимост, недостатъчни за насочване на препоръките за лечение; те не се отнасят до много важни променливи, включително възраст на пациента, статус на съпътстващите заболявания, психосоциално благосъстояние, функционален статус, съответствие, качество на живот, етиология на затлъстяването и очакван отговор на терапията, като всички те трябва да бъдат взети предвид като риск- анализ на ползите. Все още не е постигнат консенсус относно дефинирането на тези променливи или тяхното въздействие върху отговора на пациента към терапията. Оценяването на тези фактори и техния принос за клиничните резултати изисква сложно разбиране на патофизиологията на затлъстяването и физиологичните механизми, чрез които тези терапии оказват своето въздействие. Както е описано по-горе, бързо развиващите се знания в тези области остават непреведени в диагностични и прогностични показатели, които биха улеснили подходящото терапевтично вземане на решения.

Образование по медицина на затлъстяването

Затлъстяването причинява или обостря повече от 60 медицински заболявания, повлиявайки диагнозата, лечението и резултатите в почти всяка медицинска дисциплина. Нито една установена дисциплина не е подходяща за справяне със сложността на медицинските проблеми, пред които е изправен пациентът със затлъстяване. В резултат броят на лекарите, специализиращи в тази област, остава твърде ограничен, за да отговори на бързо нарастващата нужда от такива услуги. Както нивото на обучение, така и стратегиите за лечение, използвани от тази малка група лекари, се различават значително. Разработването на медицина за затлъстяване като по-формална дисциплина чрез обучение и изследвания може да помогне за преодоляване на тези ограничения и да насърчи по-оптимални грижи за пациенти със затлъстяване.

Медицината за затлъстяване възприема цялостен подход към пациента със затлъстяване:

Чрез образование и като пример специалистите по медицина на затлъстяването се стремят да намалят стигмата, свързана с теглото и затлъстяването, различията в грижите и бариерите пред ефективното и ефикасно лечение.

Целта на специализираното обучение по медицина на затлъстяването е да се развие екип от клиницисти и клиницисти-изследователи, които са експерти в тази област. Клиницистите със силна основа в науката за затлъстяването ще бъдат по-добре подготвени да диагностицират и управляват затлъстяването и безбройните му усложнения и да обучават други доставчици, пациенти и широката общественост. Всеобхватният набор от знания, придобити чрез обучение и изследвания в медицината на затлъстяването, ще насърчи разработването на по-подходящи стандарти за грижи и клинични насоки, които ще повишат ефективността на нашите интервенции и ще подобрят резултатите, постигнати от нашите пациенти. Опитът на клиницистите с широко разбиране на физиологията на затлъстяването и заболяванията може също да помогне за информирането на усилията на политиците, служителите в общественото здравеопазване, изследователите и клиницистите в различни дисциплини, така че да могат да се разработят по-специфични за затлъстяването и ефективни превантивни и терапевтични стратегии и изпълнени.

Програма за стипендии за медицина и хранене при затлъстяване

За тази цел наскоро създадохме първата програма за обучение по субспециалност по медицина и хранене на затлъстяването. Програмата съчетава 1 година клинично обучение с 1 до 2 години изследователско обучение. Клиничното обучение се провежда предимно в рамките на мултидисциплинарната практика по медицина на затлъстяването в Центъра за тежести на Общата болница в Масачузетс, интегриран клиничен и изследователски център, който обединява специалисти по медицина на затлъстяването, диетолози, бариатрични хирурзи, поведенчески психолози и други здравни специалисти в цялостната грижа на затлъстяването и неговите усложнения. Обучението се ръководи от официална учебна програма и се осъществява чрез изчерпателна програма, включваща предписани сесии в клиниката по медицина за затлъстяване и стационарни консултации, избираеми дисциплини в областта на храненето, хирургията и субспециалността, свързани с грижата за пациенти със затлъстяване, интердисциплинарни срещи на екипи, дидактически сесии, списания, големи кръгове по медицина на затлъстяването и кръгове по медицина на затлъстяването. По време на клиничната година стипендиантът участва в редовни срещи в нашия Център за изследване на затлъстяването, чрез които той или тя се запознава с безбройните клинични, транслационни и основни изследователски възможности.

Следващите години на стипендията са предназначени да допълнят клиничните знания и опит, придобити през първата година чрез строга програма за клинични или основни изследвания, свързани със затлъстяването. Програмата подчертава значението на наставничеството и сътрудничеството с други експерти в областта, като дава възможност на колегите да гледат на затлъстяването от различни гледни точки и да станат свидетели на прилагането на различни подходи за изследване, лечение и профилактика на това разстройство. Клиничните и изследователски дейности на Центъра за тегло MGH предоставят възможности за обучение на изследователи и модел за ефективно транслационно изследване. Чрез комбиниране на научни и клинични дейности програмата обучава лекарите да говорят често различните езици на науката и клиничните грижи, което е основно умение за специалистите по медицина на затлъстяването.

Време е да признаем необходимостта и стойността на медицината за затлъстяване като дисциплина, която може да подобри здравеопазването, клиничните резултати и качеството на живот на милионите пациенти със затлъстяване и свързани с тях разстройства. За да влезе обаче в своята собственост, медицината за затлъстяване трябва да има стабилен и ефективен модел на практика, за да привлече клиницистите в своите редици. Плащанията на трети страни за терапия с наднормено тегло са ограничени и до момента няма рутинно възстановявани процедури за специалисти по медицина при затлъстяване. Поради тези причини понастоящем не съществува устойчив модел на практика извън самоизплащането от богати хора. Ще се появи модел на практика, тъй като новите терапии и диагностични процедури, които увеличават сложността на грижите и специализацията на двигателите, също подобряват ефективността на клиничните грижи. По-ефективните грижи за пациенти със затлъстяване трябва да доведат до по-добро възстановяване на разходите за директна грижа за пациента и да позволят по-атрактивни възможности за клинична практика. По този начин ще се развие жизнеспособен модел на практика в медицината на затлъстяването и тази нововъзникваща специалност може да се утвърди.