Кюван Лий

1 отдел по биокинезиология и физикална терапия, Университет на Южна Калифорния (USC), 1540 E. Alcazar Street, CHP 155, Лос Анджелис, CA 90033 САЩ

върху

Лора Крупър

2 Отделение по хирургична онкология, Комплексен раков център City of Hope, 1500 E Duarte Rd, Duarte, CA 91010 USA

Кристина М. Диели-Конрайт

1 отдел по биокинезиология и физикална терапия, Университет на Южна Калифорния (USC), 1540 E. Alcazar Street, CHP 155, Лос Анджелис, CA 90033 САЩ

Джоан Е. Мортимър

3 Катедра по медицинска онкология и експериментална терапия, City of Hope Comprehensive Cancer, 1500 E Duarte Rd, Duarte, CA 91010 USA

4 Катедра по медицинска онкология и експериментална терапия, Национален медицински център City of Hope, 1500 E Duarte Rd, Duarte, CA 91010 USA

Резюме

Цел на прегледа

Затлъстяването е признат рисков фактор за развитие на рак на гърдата и рецидив, дори когато пациентите се лекуват по подходящ начин. Прегледахме литературата, която разглежда въздействието на затлъстяването върху диагнозата и индивидуалните терапевтични интервенции, и представяме обобщение на констатациите.

Последни открития

В сравнение с не-затлъстелите жени с рак на гърдата, затлъстелите жени с рак на гърдата имат по-лоша безболезнена и обща преживяемост въпреки подходящите местни и системни терапии. Накратко, пациентите със затлъстяване с рак на гърдата изпитват повече усложнения, свързани с операция, лъчетерапия и химиотерапия. Освен това пациентите със затлъстяване са изложени на повишен риск от локален рецидив в сравнение с жените с нормално тегло. По същия начин системната химиотерапия е по-малко ефективна, дори когато се дозира подходящо въз основа на действителното тегло. Като цяло ендокринната терапия е по-малко ефективна при жени със затлъстяване и има предположение, че инхибиторите на ароматазата могат да бъдат селективно по-малко ефективни от тамоксифен. Затлъстелите жени са по-малко склонни да се подлагат на реконструкция на гърдите, отколкото жените с нормално тегло, а тези, които имат операция, изпитват повече хирургични усложнения.

Обобщение

Ефикасността на лечението на рака е значително по-ниска при оцелелите от рак на гърдата със затлъстяване, което създава по-големи предизвикателства в грижите за пациентите и управлението на заболяванията при тази популация пациенти. Необходими са по-нататъшни изследвания, за да се оценят ефектите върху резултатите от лечението и да се оптимизират терапевтичните механизми с цел успешно насочване на рак на гърдата, свързан със затлъстяването.

Въведение

Диагностика на рак на гърдата

Затлъстяването влияе върху траекторията на рака на гърдата още при диагностицирането. По принцип жените с наднормено тегло и затлъстяване имат по-лошо съответствие със здравословните навици и е по-малко вероятно да се съобразят с препоръките за скрининг като мамография. Мета-анализ на 16 проучвания разглежда връзката между индекса на телесна маса (ИТМ) и мамографията при жени на възраст> 40 и установява, че жените с наднормено тегло са по-малко склонни да правят мамография при жените с нормално тегло през предходните 2 години [5] . Това е особено вярно при жените с най-висок ИТМ и при кавказките жени, но не и при афро-американските жени. Разглеждайки бариерите пред скрининга за мамография при жени на възраст между 50 и 69 години, проучване на Kaiser Permanente установи, че неспазването е по-високо при затлъстелите жени и че два пъти по-вероятно е да посочат болката при процедурата като причина за неспазване [ 6].

Бариери, свързани с пациента и лекарите

Хирургия

Лумпектомия и лъчение

Мастектомия

Докато малки серии от отделни ракови центрове съобщават за сравним процент на хирургични усложнения при жени със затлъстяване и нормално тегло, подложени на мастектомия, по-големи серии, които включват множество институции, предполагат друго. Последните данни от базата данни ACS-NSQIP на 7202 жени установиха, че затлъстяването е свързано с увеличаване както на леки, така и на големи хирургични усложнения, по-специално повишен риск от усложнения на кървенето и инфекции на хирургичното място [27].

Картографиране на възел на стража

Хирургичното стадиране на аксилата се определя чрез картографиране на сентинелни възли, при което първичните лимфни възли, участващи в лимфния дренаж на гърдата, се отстраняват, за да се определи дали ракът на гърдата се е разпространил извън гърдата. Тази процедура значително намалява броя на жените, които се нуждаят от дисекции на аксиларни лимфни възли, като по този начин намалява честотата на лимфедема [28–30]. Въпреки това, данните от големи мултиинституционални проучвания показват, че процентите на идентифициране на сентинелни лимфни възли (SLN) са по-ниски при затлъстелите жени и са свързани с по-висок неуспех при картографиране [31–34].

Реконструкция

Лъчетерапия

Пациентите с големи гърди могат да получат увеличени дози лъчетерапия на критични органи като сърцето или белите дробове поради позиционирането на гърдите върху гръдната стена, когато пациентът лежи в легнало положение [41]. Един от начините да се сведе до минимум токсичността, свързана с лъчетерапията при пациенти с по-висок ИТМ и/или големи гърди, е използването на предразположена радиация на цялата гърда, за която е установено, че води до благоприятни профили на токсичност [42]. Освен това е възможна хипофракционирана лъчетерапия при пациенти с големи обеми на гърдите; установено е обаче, че влажната десквамация е четири пъти по-висока при пациенти с големи гърди в сравнение с тези с по-малки гърди [43].

Лимфедем

Лимфедемът (LE) е страшно усложнение от лечението на рак на гърдата. Известни са рискови фактори, свързани с развитието на LE, включително броя на отстранените лимфни възли по време на операцията, развитието на хирургични усложнения като инфекция или серома, използване на химиотерапия, лъчева терапия и съпътстващи медицински състояния, включително затлъстяване. В неотдавнашно проучване беше установено, че честотата на лимфедема е по-висока при пациенти, подложени на дисекция на аксиларни лимфни възли, и сред тези с по-напреднал стадий на заболяването, освен че имат по-висок ИТМ [12, 14, 32]. Освен това не само затлъстелите жени са изложени на по-голям риск от развитие на следоперативен лимфедем, но и затлъстелите жени са изложени на по-висок риск от предоперативен лимфедем [44 •, 45].

Системна терапия

Терапевтичната доза на отделните ендокринни агенти е фиксирана, независимо от теглото или телесната повърхност. Австрийската група за изследване на гърдата и колоректалния рак (ABCSG) 12 рандомизира 1804 жени в пременопауза с ранен стадий на рак на гърдата, лекувани с агонист на лутеинизиращ хормон-освобождаващ хормон (LHRH) за супресия на яйчниците, за да получат адювант тамоксифен или анастрозол с второ рандомизиране на золедронова киселина или не [51 •]. Те съобщават, че жените с наднормено тегло, на които е назначен анастрозол, имат 60% повишен риск от рецидив на заболяването (HR, 1,60; 95% CI, 1,06 до 2,41; P = 0,02) и смърт (HR, 2,14; 95% CI, 1,17 до 3,92; P = 0,01), в сравнение с оцелелите с нормално тегло. Важното е, че ползите от адювантната химиотерапия и/или ендокринната терапия са значително по-малки при затлъстелата популация и не зависят от размера на тумора, възловия статус и известните прогностични фактори, включително статуса на хормоналните рецептори.

В допълнение към проучването DBCCG, други по-малки серии съобщават за по-малко ползи от ендокринната терапия при затлъстела популация, независимо от размера на тумора, възловия статус и известните прогностични фактори, включително HR статус [18]. В проучването Arimidex, Tamoxifen Alone or in Combination (ATAC), Sestak et al. съобщава, че преживелите рак на гърдата след менопауза с висок ИТМ (ИТМ> 35 kg/m 2) на изходно ниво са имали значително по-висока честота на рецидив на рак на гърдата след 100-месечно проследяване в сравнение с нормалните преживели ИТМ (HR, 1,39; 95% CI, 1,07 до 1,61; P = 0,01) [52]. Преживелите рак на гърдата, които са получавали анастрозол, са имали 27% по-ниска честота на рецидиви в сравнение с жените, които са получавали тамоксифен, и ползата от анастрозол е по-голяма при оцелелите с по-нисък ИТМ. За разлика от това, ефикасността на анастрозол е значително (P 2 (HR, 1,30; 95% CI, 0,91 до 1,85) в сравнение с тези жени с ИТМ по-нисък от 28 kg/m 2 (HR, 1,29; 95% CI, 0,92 до Тези данни колективно предполагат по-лоша прогноза за жени с наднормено тегло и затлъстяване, лекувани с ендокринни агенти, и предполагат, че инхибиторите на ароматазата могат да бъдат по-малко ефективни от тамоксифен в тази популация [52].

Биологични фактори

Заключение

Затлъстелите жени с рак на гърдата представляват уникална популация от пациенти. Те са изложени на повишен риск от развитие на рак на гърдата и може да изпитат повече усложнения, свързани с операция и лъчение. Въпреки подходящото локално лечение на заболявания, затлъстелите жени са изложени на повишен риск от локален рецидив в сравнение с жените с нормално тегло. По същия начин системната химиотерапия изглежда по-малко ефективна, дори когато се дозира подходящо въз основа на действителното тегло. В допълнение, ендокринната терапия може да бъде по-малко ефективна при жени със затлъстяване и има предположение, че тамоксифенът може да бъде по-ефективен от инхибиторите на ароматазата в тази популация. Взети заедно, тези данни предполагат уникална и агресивна биология, която вероятно се дължи на туморна среда, метаболитно активирана от мастните тъкани. Като цяло е ясно, че ефикасността на лечението на рака е значително по-ниска при преживелите рак на гърдата със затлъстяване, което създава по-големи предизвикателства в грижите за пациентите и управлението на заболяванията при тази популация пациенти. Въз основа на тези предизвикателства са необходими по-нататъшни проучвания за оценка на ефективните механизми за диагностика и лечение, необходими за успешно насочване на рака на гърдата в рамките на популацията от пациенти със затлъстяване.

Благодарности

Авторите благодарят на д-р Никола М. Соломон за редакторска помощ и критичен преглед на ръкописа.

Принос на автора

Концепция и дизайн на изследването: Kyuwan Lee и Joanne E. Mortimer

Изготвяне на статията или преразглеждане с критично значение за важно интелектуално съдържание: Кюван Лий, Джоан Е. Лора Крупър, Кристина Диели-Конрайт

Окончателно одобрение на версията, която ще бъде изпратена: Joanne E. Mortimer

Бележки

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Права на човека и животните и информирано съгласие

Тази статия не съдържа изследвания с хора или животни, извършени от някой от авторите.

Бележки под линия

Тази статия е част от Актуалната колекция за рака на гърдата

Бележка на издателя

Springer Nature остава неутрален по отношение на юрисдикционните претенции в публикувани карти и институционални принадлежности.