Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.
StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.
StatPearls [Интернет].
Марсел Мезея; Максимос Атия .
Автори
Принадлежности
Последна актуализация: 10 август 2020 г. .
Въведение
Вариците на хранопровода са разширени субмукозни дистални вени на хранопровода, свързващи порталната и системната циркулация. Това се случва поради порталната хипертония (най-често резултат от цироза), устойчивостта на порталния кръвен поток и увеличения приток на венозна кръв в портала. Най-честото фатално усложнение на цирозата е разкъсване на варикозата; тежестта на чернодробното заболяване корелира с наличието на варици и риск от кървене. [1] [2] [3] [4]
Порталната вена има циркулация над 1500 ml/min кръв и ако има пречка, това води до повишено венозно налягане в порталната вена. Отговорът на тялото на повишеното венозно налягане е развитието на колатерали. тези портосистемни обезпечения отклоняват кръвта от порталната венозна система към долната и горната куха вена. В същото време една важна система са гастроезофагеалните обезпечения, които се оттичат във вената на азигоса и водят до развитието на варикозни разширения на хранопровода. Когато тези варици се увеличат, те се разкъсват, което води до тежък кръвоизлив. Кървенето от варикоза на хранопровода е третата най-честа причина за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, след язва на дванадесетопръстника и стомаха.
Етиология
Причини за портална хипертония:
По-редки причини са шистозомозата, масивна мастна промяна, заболявания, засягащи порталната микроциркулация като възлова регенеративна хиперплазия и дифузна фиброзираща грануломатозна болест като саркоидоза. [5]
Други редки причини за портална хипертония включват:
Епидемиология
Порталната хипертония е често срещана при хронично чернодробно заболяване (CLD) при деца.
На Запад двете често срещани причини за портална хипертония са алкохолът и вирусният хепатит. В Азия и Африка най-честите причини за портална хипертония включват шистозомоза и хепатит В/С.
Патофизиология
Порталната хипертония причинява развитие на портокавална анастомоза за декомпресия на порталната циркулация. Нормалното портално налягане е между 5-10 mmHg, но при наличие на портална обструкция налягането може да достигне до 15-20 mmHg. Тъй като порталната венозна система няма клапани, съпротивлението на всяко ниво между спланхничните съдове и дясната страна на сърцето води до ретрограден поток и повишено налягане. Колатералите бавно се разширяват и свързват системната циркулация с порталната венозна система. С течение на времето това води до претоварен субмукозен венозен сплит с извити разширени вени в дисталния хранопровод. Разкъсването на варикозата води до кръвоизлив.
Патофизиология на порталната хипертония:
Рискови фактори за варикозно кървене:
История и физика
Първата индикация за варици често е наличието на стомашно-чревен (GI) епизод на кървене: хематемеза, хематохезия и/или мелена. Окултно кървене (анемия) е необичайно.
Оценка
Първоначални тестове (лаборатория, изображения)
Лечение/управление
Лекувайте основните циротични съпътстващи заболявания. [6] [7] [8] [9]
Чернодробната енцефалопатия и инфекцията често усложняват варикозното кървене.
Лигирането на варикозна лента се предпочита пред склеротерапията при кървещи варици и при некървящи средни до големи варици, за да се намали рискът от кървене. Лигирането има по-ниски нива на повторно кървене, по-малко усложнения, по-бързо спиране на кървенето и по-висока степен на ликвидиране на варицела.
Повторете лигирането/склерозанта за повторно кървене.
Ако ендоскопското лечение не успее, помислете за саморазширяващи се метални стентове на хранопровода или за перорално поставяне на тръба тип Sengstaken-Blakemore до 24 часа, за да стабилизирате пациента за СЪВЕТИ.
Две трети от пациентите с варикозно кървене развиват инфекция, най-често спонтанен бактериален перитонит, ИМП или пневмония. Показана е антибиотична профилактика с перорален норфлоксацин 400 mg или IV цефтриаксон, 1 g q24h до седмица.
При активно кървене избягвайте бета-блокерите, които намаляват кръвното налягане и притъпяват физиологичното увеличение на сърдечната честота по време на остър кръвоизлив. [10] [11] [12]
Предотвратяване на рецидив на остро кървене:
Лекарства
Обърнете се към ендоскопия, чернодробна трансплантация и интервенционна рентгенология за TIPS.
Трябва да се има предвид пневмококова и хепатитна A/B (HAV/HBV) ваксина.
Хирургия/друга процедура
Перкутанна трансхепатална емболизация се използва за спиране на варикозно кървене. Ефективността му обаче остава под въпрос. Обикновено е запазен за пациенти, които не са кандидати за операция.
СЪВЕТИТЕ е спасителна процедура за спиране на острото варикозно кървене. Процедурата обаче е свързана и със сериозни усложнения, включително енцефалопатия и запушване на шунта в рамките на 12 месеца. СЪВЕТИТЕ може да са мост към чернодробна трансплантация.
Диференциална диагноза
Прогноза
След като пациентът има единичен епизод на варикозно кървене, има 70% шанс за повторно кървене. Поне 30% от епизодите на повторно кървене са фатални. Повечето смъртни случаи настъпват през първите няколко дни след кървенето. Смъртността е най-висока при наличие на хирургическа интервенция и при остри варикозни кръвоизливи.
Усложнения
Перли и други въпроси
Ендоскопската варикална лигиране трябва да се повтаря на всеки 1 до 4 седмици, докато вариците не бъдат премахнати. Ако се направи СЪВЕТИ, повторете ендоскопията, за да се оцени повторното кървене. Ендоскопски скрининг трябва да се прави при пациенти с известна цироза на всеки две до три години и ежегодно при пациенти с декомпенсирана цироза. Пациентите с чернодробна скованост под 20 kPa и с тромбоцити над 150 000 могат да избегнат ендоскопски скрининг и могат да проследяват годишния брой на ТЕ и тромбоцитите.
Подобряване на резултатите на здравния екип
Управлението на варикозите на хранопровода е с междупрофесионален екип, който се състои от гастроентеролог, интернист, хирург, инвазивен рентгенолог и интензивист. Избраното лечение зависи от тежестта на заболяването и състоянието на пациента. Това е сериозно животозастрашаващо разстройство и всички пациенти трябва да бъдат под наблюдение. Ролята на медицинската сестра в наблюдението е от решаващо значение. Жизнените показатели и оксигенацията трябва да се наблюдават непрекъснато. Трябва да се следва кръвна работа, за да се гарантира, че пациентът няма анемия и развива бъбречна или чернодробна дисфункция. Фармацевтът трябва да разполага с ключовите лекарства за спиране на кръвоизливите от варикоза. Освен това всички лекарства, които са токсични за черния дроб, трябва да бъдат прекратени. Тъй като пациентите са склонни да имат други съпътстващи заболявания, медицинските сестри трябва да гарантират, че пациентът има профилактика на DVT и язва. Няколко лечения за спиране на варикозно кървене имат потенциал да причинят усложнения, включително перфорация на хранопровода. По този начин внимателното наблюдение на пациента е от решаващо значение; медицинските сестри трябва редовно да проверяват за емфизем. Тясната комуникация между екипа е жизненоважна, за да се подобрят резултатите.
Освен ако не се контролира основната причина за портална хипертония, рецидивът е често срещан при всички лечения. Прогнозата за пациенти с варикоза на хранопровода се пази. Мултиорганна недостатъчност, усложнения от процедури и инфекции често водят до преждевременна смърт. [13] [14]
Продължаващо обучение/Въпроси за преглед
Фигура
варикози на хранопровода. Снимката е предоставена от д-р S Bhimji
Фигура
портална венограма чрез СЪВЕТИ, показваща варикози на хранопровода. Принос на Майкъл Йънг с разрешение от Стив Пескатори