Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.
StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.
StatPearls [Интернет].
Дана Л. Минсер; Ishwarlal Jialal .
Автори
Принадлежности
Последна актуализация: 10 август 2020 г. .
Въведение
Тиреоидит Хашимото е автоимунно заболяване, което унищожава клетките на щитовидната жлеза чрез клетъчни и антитяло-медиирани имунни процеси. Това е най-честата причина за хипотиреоидизъм в развитите страни. За разлика от тях, в световен мащаб най-честата причина за хипотиреоидизъм е неадекватният хранителен прием на йод. Това заболяване е известно още като хроничен автоимунен тиреоидит и хроничен лимфоцитен тиреоидит. Патологията на заболяването включва образуването на антитиреоидни антитела, които атакуват щитовидната тъкан, причинявайки прогресивна фиброза. Диагнозата често е предизвикателна и може да отнеме време до по-късно в болестния процес. Най-честите лабораторни находки показват повишен хормон, стимулиращ щитовидната жлеза (TSH) и ниски нива на свободен тироксин (fT4), съчетани с повишени антитела срещу тиреоидна пероксидаза (TPO). Въпреки това, по-рано в хода на заболяването, пациентите могат да проявят признаци, симптоми и лабораторни резултати от хипертиреоидизъм или нормални стойности. Това е така, защото разрушаването на клетките на щитовидната жлеза може да бъде периодично.
Жените са по-често засегнати. Съотношението между жените и мъжете е най-малко 10: 1. Въпреки че някои източници цитират диагнозата, която се случва по-често през петото десетилетие от живота, повечето жени се диагностицират на възраст между 30 и 50 години. Конвенционалното лечение се състои от левотироксин в препоръчителната доза от 1,6 до 1,8 mcg/kg/ден. T4 се превръща в T3, който е активната форма на тиреоиден хормон в човешкото тяло. Прекомерното добавяне може да доведе до вредни и болезнени ефекти, като аритмии (най-често срещаните предсърдно мъждене) и остеопороза. В тази глава правим преглед на патогенезата, диагностиката и лечението на тиреоидит на Хашимото. [1] [2]
Етиология
Етиологията на болестта на Хашимото е много слабо разбрана. Повечето пациенти развиват антитела срещу различни тироидни антигени, най-често срещаният от които е анти-щитовидната пероксидаза (анти-TPO). Много от тях също образуват антитироглобулин (анти-Tg) и антитела, блокиращи рецептора на TSH (TBII). Тези антитела атакуват щитовидната тъкан, което в крайна сметка води до неадекватно производство на тиреоиден хормон. Има малка част от популацията, не повече от 10-15% с клинично очевидното заболяване, които са серумни антитяло-отрицателни. Положителните TPO антитела предвещават клиничния синдром. [3] [4]
Може да бъде част от полигландуларния автоимунен синдром тип 2 с автоимунен надбъбречен дефицит и тип 1 DM. [5] Тиреоидит Хашимото също е свързан с няколко други автоимунни заболявания като пернициозна анемия, надбъбречна недостатъчност и цьолиакия.
Ruggeri et al. установи, че болестта на Хашимото е свързана с множество различни нетиреоидни автоимунни заболявания (НСПВС) и диагностиката в зряла възраст прави тези още по-разпространени. [6]
Епидемиология
След шестгодишна възраст Хашимото е най-честата причина за хипотиреоидизъм в САЩ и в онези райони по света, където приемът на йод е достатъчен. Честотата се оценява на 0,8 на 1000 годишно при мъжете и 3,5 на 1000 годишно при жените. Двойни проучвания показват повишено съответствие на автоимунния тиреоидит при монозиготни близнаци в сравнение с дизиготни близнаци. Датските проучвания са показали степен на съвпадение от 55% при монозиготни близнаци, в сравнение със само 3% при двуяйчни близнаци. [7] Тези данни показват, че 79% от предразположението се дължи на генетични фактори, като 21% се отделят за влиянието на околната среда и половите хормони. Разпространението на заболяванията на щитовидната жлеза като цяло се увеличава с възрастта.
Патофизиология
Смята се, че развитието на болестта на Хашимото е от автоимунен произход с лимфоцитна инфилтрация и фиброза като типични черти. Настоящата диагноза се основава на клинични симптоми, корелиращи с лабораторни резултати от повишен TSH с нормални до ниски нива на тироксин. Интересно е обаче да се отбележи, че има малко доказателства, демонстриращи ролята на антитиреоидната пероксидаза (анти-TPO) антитяло в патогенезата на автоимунно заболяване на щитовидната жлеза (AITD). Анти-TPO антителата могат да фиксират комплемента и in vitro е доказано, че свързват и убиват тироцитите. Към днешна дата обаче не е установена корелация в проучвания при хора между тежестта на заболяването и нивото на концентрация на анти-TPO антитела в серума. Знаем обаче, че положителната серумна концентрация на анти-TPO антитела е свързана с активната фаза на заболяването. [8] Други теории включват имунни комплекси, съдържащи антитела, насочени към щитовидната жлеза, като виновници за разрушаването на щитовидната жлеза.
Хистопатология
При патологично изследване се наблюдава дифузно, симетрично увеличение на щитовидната жлеза. Капсулата често е непокътната с изпъкнал пирамидален лоб. При изрязване повърхността е подобна на тази на лимфните възли, с бледокафяв до жълт цвят. Интерлобуларната фиброза може да присъства или не. Може да възникне и атрофия и при някои пациенти жлезата може да стане възлова или асиметрична. Въпреки това некроза или калцификация не се появяват и биха предположили различна диагноза.
История и физика
Органичните прояви на тиреоидит на Хашимото са различни поради естеството на заболяването. Първоначално пациентите могат да получат пристъпи на хипертиреоидни симптоми, тъй като първоначалното унищожаване на клетките на щитовидната жлеза може да доведе до повишено освобождаване на тиреоиден хормон в кръвта. В крайна сметка, когато достатъчното разрушаване е причинено от отговора на антителата, пациентите проявяват симптоми на хипотиреоидизъм. Тези симптоми са коварни и променливи и могат да засегнат почти всяка система от органи в тялото.
Класическата характеристика на кожата, свързана с хипотиреоидизъм, е микседем, който се отнася до подобно на оток състояние на кожата, причинено от повишено отлагане на гликозаминогликан. Това обаче е необичайно и се случва само в тежки случаи. Кожата може да бъде люспеста и суха, особено на разтегателните повърхности, дланите и ходилата. Хистологичното изследване разкрива епидермално изтъняване. Повишените дермални мукополизахариди причиняват задържане на вода и от своя страна бледо оцветена кожа.
Скоростта на растеж на косата се забавя и косата може да бъде суха, груба, скучна и чуплива. Дифузната или частична алопеция не са необичайни.
Намалената функция на щитовидната жлеза може да увеличи периферното съдово съпротивление с до 50% до 60% и да намали сърдечния дебит с до 30% до 50%. Брадикардията може да е резултат от загуба на хронотропно действие на тиреоидния хормон директно върху синоатриалните клетки. Повечето пациенти обаче имат няколко симптома, пряко свързани със сърдечно-съдовата система.
Умората, диспнеята при натоварване и непоносимостта към упражнения вероятно са свързани с комбинация от ограничен белодробен и сърдечен резерв в допълнение към намалена мускулна сила или повишена мускулна умора. Доказано е, че хипотиреоидните плъхове имат намалена издръжливост. Биохимичните промени в тази популация показват намалено окисление на мускулите на пируват и палмитат, увеличено използване на запасите от гликоген и намалено мобилизиране на мастни киселини. Мускулната слабост и миопатията са важни характеристики.
Презентацията може да бъде и субклинична. Ранните симптоми могат да включват запек, умора, суха кожа и наддаване на тегло. По-напредналите симптоми могат да включват: непоносимост към студ, намалено изпотяване, нервна глухота, периферна невропатия, намалена енергия, депресия, деменция, загуба на памет, мускулни крампи, болки в ставите, загуба на коса, апнея, менорагия и симптоми на натиск във врата от разширяването на гуша като дрезгавост на гласа.
Физическите находки могат да включват:
Освен това пациентите рядко могат да имат натрупване на течност в плевралната и перикардната кухина. Кома на Myxoedema е най-тежката клинична картина и трябва да се управлява като спешна ендокринна система в рамките на грижите за пациентите.
Оценка
Тиреоидит на Хашимото е автоимунно разстройство с недостатъчно производство на хормони на щитовидната жлеза. Биохимичната картина показва повишен тироид-стимулиращ хормон (TSH) в отговор на ниско съдържание на свободен T4. Ниското ниво на общ T4 или свободно T4 при наличие на повишено ниво на TSH потвърждава диагнозата първичен хипотиреоидизъм.
Практикуващите интегративна и функционална медицина също могат да оценяват свободните T3 и обратните нива на T3, но западната медицина не използва този подход.
Наличието на антитиреоидна пероксидаза и антитиреоглобулинови антитела предполага Hashimoto тиреоидит, но 10% от пациентите може да са антитяло отрицателни.
Анемията е налична при 30% до 40%.
Може да има намалена скорост на гломерулна филтрация (GFR), бъбречен плазмен поток и бъбречен свободен воден клирънс с получената хипонатриемия.
Креатин киназата често е повишена.
Нивата на пролактин могат да бъдат повишени.
Повишени нива на общ холестерол, LDL и триглицериди могат да се появят.
Ултразвукът на щитовидната жлеза оценява размера на щитовидната жлеза, ехотекстурата и наличието на възли на щитовидната жлеза; обаче обикновено не е необходимо за диагностициране на кондиционирането на мнозинството. [9] [10]
Лечение/управление
Основата на лечението на хипотиреоидизъм е заместването на хормоните на щитовидната жлеза. Избраното лекарство е титриран левотироксин натрий, прилаган перорално. Има полуживот от 7 дни и може да се дава ежедневно. Не трябва да се прилага с добавки с желязо или калций, алуминиев хидроксид и инхибитори на протонната помпа, за да се избегне неоптималната абсорбция. Най-добре е да се приема рано сутрин на гладно за оптимално усвояване.
Стандартната доза е 1,6 - 1,8 mcg/kg на ден, но може да варира при отделните пациенти. Пациентите на възраст под 50 години трябва да започнат със стандартна пълна доза; обаче трябва да се използват по-ниски дози при пациенти със сърдечно-съдови заболявания и възрастни хора. При пациенти на възраст над 50 години препоръчителната начална доза е 25 mcg/ден с преоценка след шест до осем седмици. За разлика от това, при бременност дозата на тироксин трябва да се увеличи с 30%, а при пациенти със синдром на късото черво са необходими увеличени дози левотироксин за поддържане на еутиреоидно състояние.
Има по-малко доказателства в подкрепа на автоимунна/противовъзпалителна диета. Теорията зад възпалението е свързана със синдрома на спукан черва, където има нарушение на чревната лигавица, което позволява проникване на протеини, които обикновено не навлизат в кръвта чрез транспортери в лигавицата на червата. Предполага се, че се получава реакция, подобна на молекулярната мимикрия, и се произвеждат антитела срещу антигените. За съжаление, антигенът може да бъде много структурно подобен на тиреоидната пероксидаза, което води до образуване на антитела срещу този ензим. Концепцията за автоимунна диета се основава на излекуване на червата и намаляване на тежестта на автоимунния отговор. Необходими са повече изследвания по тази тема, преди тя да стане част от насоките.
Диференциална диагноза
Перли и други въпроси
Хашимото тиреоидит (HT) е едно от най-честите автоимунни заболявания и се съобщава, че е свързано със стомашни разстройства при 10% до 40% от пациентите. Около 40% от пациентите с автоимунен гастрит също присъстват с тиреоидит Хашимото, според изследване на Cellini et al. Хроничният автоимунен гастрит (CAG) се характеризира с частично или пълно изчезване на париеталните клетки, което води до увреждане на производството на солна киселина и вътрешен фактор. Пациентите продължават да развиват хипохлорхидрия-зависима желязодефицитна анемия, водеща до пернициозна анемия и тежка стомашна атрофия.
Тирогастричният синдром е описан за първи път през 60-те години, когато са открити автоантитела на щитовидната жлеза при подгрупа пациенти с пернициозна анемия и атрофичен гастрит. Последните насоки са включили двете гореспоменати автоимунни заболявания в синдром, сега известен като полигландуларен автоимунен синдром (PAS). Това се характеризира с две или повече ендокринни и неондокринни нарушения. Щитовидната жлеза се развива от примитивното черво и следователно фоликуларните клетки на щитовидната жлеза имат подобни характеристики с париеталните клетки от същия ендодермален произход. Например, и двете са поляризирани и имат апикални микровили с ензимна активност и и двете могат да концентрират и транспортират йод през клетъчната мембрана чрез натриев/йодиден симпортер. Йодът не само играе съществена роля в производството на тиреоиден хормон, но също така участва в регулирането на пролиферацията на стомашни лигавични клетки и действа като електронен донор в присъствието на стомашна пероксидаза и помага за отстраняването на свободните кислородни радикали.
Важно е да се отбележи, че поради фармацевтичното образуване на тироксин, достъпно по целия свят, може да има проблеми с абсорбцията при пациенти с нарушения на стомашната лигавица. Повечето левотироксин се получават чрез солеобразуване с натриев хидроксид, като се получава натриев левотироксин. Абсорбцията на Т4 се проявява във всички области на тънките черва и варира от 62% до 84% от приетата доза. Намалената секреция на стомашна киселина може да наруши този процент и може да причини проблеми с намалена абсорбция на повечето форми на левотироксин с фармацевтичен клас, с изключение на образувания на течна или мека гел.
Клинично е важно да се отбележи връзката между щитовидната жлеза и стомашните автоимунни заболявания. Наличието на желязодефицитна анемия и проблеми с усвояването на тироксин трябва да насърчи по-нататъшната диагностична работа.
Подобряване на резултатите на здравния екип
Тиреоидит Хашимото е разстройство през целия живот без лечение; по този начин най-добре се управлява от междупрофесионален екип, който включва ендокринолог, доставчик на първична помощ и интернист. Ключът е да се проследят нивата на хормона на щитовидната жлеза. Емпиричното предписване на една стандартна доза левотироксин може да доведе до хормонална токсичност при някои хора. Освен това при някои пациенти може да се развие лимфом и затова се препоръчва редовно изследване на областта на шията.