1 Катедра по хирургия, Университет на Алберта, Едмънтън, AB, Канада

мастната

2 Катедра по хирургия, Университет в Калгари, Калгари, AB, Канада

3 Център за развитие на минимално инвазивна хирургия (CAMIS), болница Royal Alexandra, Едмънтън, AB, Канада

4 Катедра по гастроентерология, Университет на Алберта, Едмънтън, AB, Канада

Резюме

Безалкохолната мастна чернодробна болест се превръща в една от най-честите причини за чернодробни заболявания в западния свят. Най-значимите рискови фактори са затлъстяването и метаболитният синдром, за които бариатричната хирургия е доказана като ефективно лечение. Въпреки това, ефектите от бариатричната хирургия върху неалкохолната мастна чернодробна болест, по-специално чернодробна фиброза и цироза, не са добре установени. Преглеждаме публикуваните резултати от бариатрична хирургия по отношение на неалкохолно чернодробно заболяване. Въз основа на този преглед предполагаме, че бариатричната хирургия може да осигури жизнеспособна възможност за лечение на безалкохолно мастно чернодробно заболяване, включително пациенти с фиброза и компенсирана цироза, и че тази тема трябва да бъде обект на бъдещо разследване.

1. Въведение

Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) се превръща в най-честата причина за чернодробно заболяване в САЩ, засягащо една трета от общото население и над 75% от пациентите със затлъстяване [1]. NAFLD е континуум на заболяването, вариращ от чернодробна стеатоза самостоятелно до неалкохолен стеатохепатит (NASH) и най-тежкият край на спектъра включва фиброза и цироза [2]. Предполага се, че чернодробната фиброза е вероятно да се прояви при до 1/3 от пациентите с NAFLD в рамките на 4 години без лечение [3]. Затлъстяването и метаболитният синдром са основните рискови фактори за NAFLD. Въпреки че настоящите насоки за лечение на затлъстяването препоръчват диетата и физическите упражнения като лечение на първа линия [2], обаче вече е добре известно, че загубата на тегло, постигната чрез модификация на начина на живот, е преходна при повечето пациенти с рецидиви [1]. Бариатричната хирургия се доказа като ефективно, продължително лечение на тежко затлъстяване. Тук разглеждаме ефектите на бариатричната хирургия върху спектъра на NAFLD, от стеатоза до цироза, и обсъждаме дали бариатричната хирургия трябва да се използва като основна индикация за безалкохолно мастно чернодробно заболяване.

2. Методи

Извършено е търсене във всички електронни бази данни. Англоезични статии и резюмета на конференции, съдържащи думите за търсене „мастен черен дроб ИЛИ безалкохолно мастно чернодробно заболяване ИЛИ стеатоза ИЛИ неалкохолен стеатохепатит“ И „бариатрична хирургия ИЛИ стомашен байпас ИЛИ стомашен

ИЛИ ръкавна гастректомия ИЛИ бариатрична ”бяха анализирани за включване в този мини преглед.

3. Дискусия

Разпространението на NAFLD варира от 17% до 51% в Северна Америка в зависимост от изследваната популация и метода на измерване [2]. По-конкретно, пациентите с тежко затлъстяване, подложени на бариатрична хирургия, показват честота на NAFLD до 90% [2]. Проучванията, които оценяват ефекта от операцията върху NAFLD, са доста хетерогенни по отношение на извършената процедура, проследяването и докладването на хистологични промени [1].

3.1. Безалкохолна мастна чернодробна болест: стеатоза

Многобройни проучвания показват подобрение на стеатозата след бариатрична хирургия. Caiazzo et al. показаха статистически значимо намаляване на стеатозата след бариатрична хирургия въз основа на проби от чернодробна биопсия [4]. В друго проспективно проучване чернодробната биопсия демонстрира подобрение на стеатозата при всички 26 пациенти, включително 12 от 26, показващи подобрение при повече от 2 хистопатологични етапа [5]. Тези резултати са последователни в литературата. Систематичен преглед от 2015 г. от Bower et al. показа 50% средно намаляване на честотата на стеатоза в 16 проучвания, които измерваха пред- и следоперативната стеатоза [6]. В допълнение към този мета-анализ, Taitano et al. проучване, публикувано също през 2015 г., показва значително подобрение на стеатозата след бариатрична хирургия [7].

3.2. Безалкохолен стеатохепатит (NASH)

Проучванията показват, че пациентите с NASH, подложени на бариатрична хирургия, имат значително подобрение както на стеатозата, така и на балонирането на хепатоцитите, заедно с разделителната способност на NASH, съобщена на 1 и 5 години следоперативно [8]. В проучване на Dixon et al. [9] пълна резолюция на NASH се наблюдава при 82% от пациентите, подложени на бариатрична хирургия. В допълнение към хистологичните подобрения, бариатричната хирургия също показа, че подобрява функционалния капацитет на черния дроб [10].

Въпреки тези наблюдавани ползи, преглед на Cochrane, направен през 2010 г., съобщава за недостатъчно висококачествени доказателства, които да определят окончателно както положителните, така и отрицателните резултати от бариатричната хирургия като възможност за лечение на пациенти с NASH [11]. Това доведе до неотдавнашни насоки за управление на NAFLD, публикувани през 2012 г., в които се посочва, че „е преждевременно да се разглежда бариатричната хирургия на предчеревицата като установена възможност за лечение на NASH“ [2]. Неотдавнашен мета-анализ, извършен през 2015 г., все още подкрепя подобрения в чернодробната хистология и намаляване на чернодробните ензими след операция; обаче също така призовава за доказателства на по-високо ниво, преди да се направят мощни заключения относно ползите от бариатричната хирургия за NAFLD [6]. Следователно, остават оскъдни в насоките, създадени за препоръка на бариатрична хирургия за конкретната индикация за NAFLD/NASH.

3.3. Фиброза

Понастоящем е доказано, че мастната тъкан е източник на провъзпалителни цитокини [14]. По-голямата част от загубата на тегло след бариатрична хирургия е мастна тъкан, което води до намалено производство на тези фактори и по този начин също намалява фиброзата. Намаляването на адипоцитите също подобрява инсулиновата резистентност [15], което също е важен механизъм поради асоциирането на инсулиновата резистентност с оксидативен стрес и развитие на фиброза [16]. Тогава изглежда, че бариатричната хирургия може безопасно да се извърши при пациенти с фиброза, но са необходими повече данни, преди да се препоръча като потенциален инструмент за управление в хода на заболяването.

3.4. Компенсирана цироза

Случайно цирозата се открива само при 1–3% от пациентите с бариатрична хирургия [1] и данните за цирозата все още са доста ограничени [17]. Това обаче е тема на нарастващ интерес, тъй като сега някои предполагат, че при пациенти с компенсирана цироза бариатричната хирургия се понася добре и всъщност може да бъде от полза [1]. Това беше прегледано наскоро от Jan et al. [18]. Бяха прегледани общо единадесет проучвания на бариатрична хирургия за пациенти с цироза, показващи обща тенденция към по-висок риск от усложнения и смъртност при пациенти с цироза. Въпреки това, сред проучванията, включени в този преглед, няколко отчитат смъртността от нула и минимални неблагоприятни усложнения [19, 20], което води до заключението на авторите, че „доказателствата са недостатъчни, за да дадат ясни препоръки“ [18]. Трябва също да се подчертае, че в проучването на Моско и Нгуен смъртността е намалена, когато анализът е ограничен до компенсирана чернодробна недостатъчност и центрове с голям обем [21]. Взети заедно, не можем да дадем препоръка за извършване на бариатрична хирургия при пациент с компенсирана чернодробна недостатъчност.

3.5. Декомпенсирана цироза

Има ограничени публикувани проучвания за декомпенсирани циротици, подложени на бариатрична хирургия. От общата хирургическа литература обаче знаем, че цирозата представлява много оперативни предизвикателства, включително обширен кръвоизлив, коагулопатия, намален чернодробен кръвен поток, водещ до чернодробна дисфункция и намален метаболизъм на лекарствата [22]. Бариатричните пациенти често имат множество съпътстващи заболявания, включително диабет тип 2, хипертония, дислипидемия и обструктивна сънна апнея и въпреки че е доказано, че бариатричната хирургия има отлични резултати за тези съпътстващи заболявания [23], тези състояния в комбинация с декомпенсирана цироза поставят тези хора на твърде високо на хирургичен риск за препоръчване на процедурата. Смъртността при тази популация показва коефициент на шанс от 21,2 спрямо нецирозирали пациенти [21].

4. Заключение

Нарастващите положителни резултати в бариатричната хирургия по отношение на спектъра на NAFLD, включително чернодробна фиброза и компенсирана цироза, намекват, че може да е време да започнете да използвате бариатрична хирургия за лечение на тези състояния. Понастоящем няма достатъчно висококачествени доказателства, които да препоръчват бариатрична хирургия за лечение на NAFLD, чернодробна фиброза или компенсирана цироза; те обаче трябва да са обект на бъдещо разследване. Въпреки ограничените публикувани данни, пациентите със затлъстяване с декомпенсирана цироза остават слаби кандидати за бариатрична хирургия поради значителни нива на смъртност.

Конкуриращи се интереси

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.

Препратки

  1. A. A. Pillai и M. E. Rinella, „Безалкохолно мастно чернодробно заболяване: бариатричната хирургия ли е отговорът?“ Клиники по чернодробни заболявания, об. 13, бр. 4, стр. 689–710, 2009. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  2. N. Chalasani, Z. Younossi, JE Lavine et al., „Диагностиката и лечението на безалкохолно мастно чернодробно заболяване: практическо ръководство от Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания, Американския колеж по гастроентерология и Американската гастроентерологична асоциация, ” Хепатология, об. 55, бр. 6, стр. 2005–2023, 2012. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  3. Е. Фасио, Е. Алварес, Н. Домингес, Г. Ландейра и С. Лонго, „Естествена история на неалкохолен стеатохепатит: надлъжно проучване на повторни чернодробни биопсии“ Хепатология, об. 40, бр. 4, стр. 820–826, 2004. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  4. R. Caiazzo, G. Lassailly, E. Leteurtre et al., „Roux-en-Y стомашен байпас срещу регулируема стомашна лента за намаляване на безалкохолната мастна чернодробна болест: 5-годишно контролирано надлъжно проучване,“ Анали на хирургията, об. 260, бр. 5, стр. 893–899, 2014. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  5. V. Vargas, H. Allende, A. Lecube et al., „Хирургично индуцирана загуба на тегло чрез стомашен байпас подобрява безалкохолната мастна чернодробна болест при болни със затлъстяване пациенти“ Световен вестник по хепатология, об. 4, бр. 12, стр. 382–388, 2012. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  6. G. Bower, T. Toma, L. Harling et al., „Бариатрична хирургия и безалкохолна мастна чернодробна болест: систематичен преглед на чернодробната биохимия и хистология“, Хирургия на затлъстяването, об. 25, бр. 12, стр. 2280–2289, 2015. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  7. A. A. Taitano, M. Markow, J. E. Finan, D. E. Wheeler, J. P. Gonzalvo и M. M. Murr, „Бариатричната хирургия подобрява хистологичните характеристики на неалкохолната мастна чернодробна болест и чернодробната фиброза“ Списание за стомашно-чревна хирургия, об. 19, бр. 3, стр. 429–437, 2015. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  8. P. Mathurin, A. Hollebecque, L. Arnalsteen et al., „Проспективно проучване на дългосрочните ефекти на бариатричната хирургия върху увреждане на черния дроб при пациенти без напреднало заболяване“ Гастроентерология, об. 137, бр. 2, стр. 532–540, 2009. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  9. J. B. Dixon, P. S. Bhathal, N. R. Hughes и P. E. O'Brien, „Безалкохолна мастна чернодробна болест: подобряване на чернодробния хистологичен анализ със загуба на тегло“, Хепатология, об. 39, бр. 6, стр. 1647–1654, 2004. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  10. P. H. Alizai, J. Wendl, A. A. Roeth et al., „Функционално възстановяване на черния дроб след бариатрична хирургия - проспективно кохортно проучване с теста LiMAx“, Хирургия на затлъстяването, об. 25, бр. 11, стр. 2047–2053, 2015. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  11. N. C. Chavez-Tapia, F. I. Tellez-Avila, T. Barrientos-Gutierrez, N. Mendez-Sanchez, J. Lizardi-Cervera и M. Uribe, „Бариатрична хирургия при неалкохолен стеатохепатит при пациенти със затлъстяване“ База данни на Cochrane за систематични прегледи, не. 1, Идентификатор на статия CD007340, 2010. Преглед на: Google Scholar
  12. J. G. Kral, S. N. Thung, S. Biron et al., „Ефекти от хирургичното лечение на метаболитния синдром върху чернодробна фиброза и цироза“, Хирургия, об. 135, бр. 1, стр. 48–58, 2004. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  13. S. Klein, B. Mittendorfer, J. C. Eagon et al., „Стомашната байпасна хирургия подобрява метаболитните и чернодробни аномалии, свързани с неалкохолна мастна чернодробна болест“ Гастроентерология, об. 130, бр. 6, стр. 1564–1572, 2006. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  14. K. Meijer, M. de Vries, S. Al-Lahham et al., "Човешките първични адипоцити проявяват имунна клетъчна функция: адипоцитите се възпаляват независимо от макрофагите," PLOS ONE, об. 6, бр. 3, статия e17154, 2011. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  15. B. Sanjabi, M. Dashty, B. Özcan et al., „Хипертрофия на липидни капчици: решаващ определящ фактор за инсулиновата регулация от адипоцитите,“ Научни доклади, об. 5, статия 8816, 2015 г. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  16. M. Moretto, C. Kupski, V. D. da Silva, A. V. Padoin и C. C. Mottin, „Ефект на бариатричната хирургия върху чернодробната фиброза“, Хирургия на затлъстяването, об. 22, бр. 7, стр. 1044–1049, 2012. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  17. R. Wu, J. Ortiz и R. Dallal, „Безопасна ли е бариатричната хирургия при цироза?“ Хепатит месечно, об. 13, бр. 2, Идентификатор на статия e8536, 2013. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  18. A. Jan, M. Narwaria и K. K. Mahawar, „Систематичен преглед на бариатричната хирургия при пациенти с чернодробна цироза“, Хирургия на затлъстяването, об. 25, бр. 8, стр. 1518–1526, 2015. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  19. H. Shimizu, V. Phuong, M. Maia et al., "Бариатрична хирургия при пациенти с чернодробна цироза", Хирургия за затлъстяване и свързани заболявания, об. 9, бр. 1, стр. 1–6, 2013. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  20. R. M. Dallal, S. G. Mattar, J. L. Lord et al., „Резултати от лапароскопски стомашен байпас при пациенти с цироза“, Хирургия на затлъстяването, об. 14, бр. 1, стр. 47–53, 2004. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  21. J. D. Mosko и G. C. Nguyen, „Повишена периоперативна смъртност след бариатрична хирургия сред пациенти с цироза“, Клинична гастроентерология и хепатология, об. 9, бр. 10, стр. 897–901, 2011. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  22. M. K. Rizvon и C. L. Chou, „Хирургия при пациент с чернодробно заболяване“, Медицински клиники на Северна Америка, об. 87, бр. 1, стр. 211–227, 2003. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  23. H. Buchwald, Y. Avidor, E. Braunwald et al., „Бариатрична хирургия: систематичен преглед и мета-анализ“, Вестник на Американската медицинска асоциация, об. 292, бр. 14, стр. 1724–1737, 2004. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar