Дискусия по случая

  • Пълен член
  • Цифри и данни
  • Препратки
  • Цитати
  • Метрика
  • Лицензиране
  • Препечатки и разрешения
  • PDF

Въведение

Смяташе се, че диабет тип 2 (DM2) е прогресивно състояние, с постепенно намаляване на функцията на бета-клетките. Данните от Проспективното проучване на Обединеното кралство показват, че по време на диагнозата остава приблизително само 50% бета-клетъчна функция, която намалява до 30% в рамките на 6 години. 1 Това намаляване на функцията на бета-клетки е свързано с усилване на лечението, включително допълнителни орални хипогликемични средства и в крайна сметка инсулин. 1 Поради намаляването на функцията на бета-клетките, се смята, че първата фаза на инсулиновия отговор (секрецията на инсулин през първите 10 минути след хранене) е трайно загубена при хора с диабет тип 2. 2, 3 Lim et al. (2011) оспорват това мнение, когато първата фаза на секреция на инсулин се нормализира след много нискокалорична диета (VLCD) (по-малко от (4 Впоследствие гликемичният контрол се нормализира и DM2 е в ремисия. Не е изненадващо, че това проучване накара изследователите да се запитат дали DM2 може да бъде обърнат 3 и да предизвика масов интерес към тези диети от хората, живеещи с DM2

пълна

Подход за отслабване

Традиционно медицинската хранителна терапия (MNT) за DM2 се фокусира върху загубата на тегло като неразделна част от цялостното управление на DM2. Насоките за отслабване препоръчват умерено ограничаване на калориите от 500–1000 kcal от изискванията за поддръжка, за да се постигне приблизително 0,45–0,9 kg загуба на тегло на седмица. 6 Тази широко практикувана насока не е изненадваща, тъй като повишеният индекс на телесна маса (ИТМ) е документиран като една от основните причини за DM2. 7 Въпреки това, по-нови доказателства показват, че обиколката на талията е по-силен предиктор за състояния, свързани със затлъстяването, включително инсулинова резистентност и DM2. 8, 9 Причината за това е, че обиколката на талията е сурогатен маркер на висцерално или централно затлъстяване. 10 Висцералното затлъстяване произвежда различни адипокини, участващи в развитието на DM2. По този начин фокусът беше да се намали ИТМ и обиколката на талията.

Въпреки фокуса върху загубата на тегло, интересно е да се отбележи, че загубата на тегло не винаги подобрява гликемичния контрол. 12 Освен това гликемичният контрол може да се подобри без загуба на тегло. 13 Може би най-изразените ефекти от загубата на тегло върху гликемичния контрол се наблюдават след бариатрична хирургия. Ранните изследвания показват, че честотата на ремисия на диабета е била почти 90% 10 години след бариатрична хирургия. 14 Изследвания по това време, свързани с ремисия на диабет с 15–20% загуба на тегло. 15 Въпреки това ефектите от загубата на тегло чрез конвенционален MNT изглеждат по-малко ефективни. Данните от проучването LOOK AHEAD разкриват, че онези участници, които с ≥ 15% загуба на тегло, само намаляват нивата на кръвната захар на гладно с 1,6 mmol/l и хемоглобина A1c (HbA1C) с 0,9%, далеч от нивата на ремисия. 16 Тези констатации поставиха въпроса: има ли фактори на работа извън загубата на тегло?

Ектопичният подход

При бариатричната хирургия има бърза загуба на тегло чрез VLCD (17. Използването на VLCD преди операцията намалява общия размер на черния дроб (чрез намаляване на съдържанието на чернодробни мазнини), като по този начин улеснява изпълнението на процедурата. 17, 18 Това е особено интересно в светлината на неотдавнашните доказателства, които предполагат, че ектопичната мастна тъкан в черния дроб и панкреаса може да бъде по-добри предиктори за DM2, отколкото обиколката на талията или ИТМ.3, 19 Теорията за преливане на мазнини (Фигура 1) предполага, че поради генетична, етническа принадлежност и възраст, мазнините се „преливат“ от подкожната тъкан в извънматочната мастна тъкан с придружаващите метаболитни аномалии, включително диабет.19 Разбирането на извънматочната мазнина и как тя се намалява чрез VLCD обяснява защо ремисията на диабета настъпва в рамките на дни след операцията, преди значителна загуба на тегло е настъпило. 20 Подходът към управлението на DM2 изглежда изглежда е да се намали извънматочната мастна тъкан.

Публикувано онлайн:

Фигура 1: Концепция за извънматочна мазнина и развитие на инсулинова резистентност и DM2: Илюстрацията показва развитието и местоположението на извънматочната мастна тъкан, когато способността за съхраняване на подкожна мазнина е надвишена.

Фигура 1: Концепция за извънматочна мазнина и развитие на инсулинова резистентност и DM2: Илюстрацията показва развитието и местоположението на извънматочната мастна тъкан, когато способността за съхраняване на подкожна мазнина е надвишена.

Публикувано онлайн:

Фигура 2: Двойният цикъл обяснява етиологията на DM2 поради положителния калориен баланс, който води до отлагане на мазнини в черния дроб и панкреаса.3 Това отлагане на мазнини причинява инсулинова резистентност и хипер-инсулинова секреция, което в крайна сметка води до DM2.

Фигура 2: Двойният цикъл обяснява етиологията на DM2 поради положителния калориен баланс, който води до отлагане на мазнини в черния дроб и панкреаса.3 Това отлагане на мазнини причинява инсулинова резистентност и секреция на хипер-инсулин, което в крайна сметка води до DM2.

Глюкотоксичният и липотоксичен подход

Хроничната хипергликемия временно потиска секрецията на инсулин и насърчава инсулиновата резистентност. Това се нарича глюкотоксичност. 21 Клиничното значение на такива се вижда ясно при пациенти, лекувани с краткосрочна инсулинова терапия по време на диагнозата, за да се коригира глюкотоксичността. Резултатите от мета-анализа на Kramer, Kaercher и Retnakara заключават, че пациентите, лекувани с инсулин в продължение на 2-3 седмици по време на диагностицирането, подобряват секрецията на инсулин и намаляват инсулиновата резистентност. 22 След 2 години такова лечение, 42,1% от пациентите са в ремисия (изключени от всички перорални хипогликемични средства). Прекомерната консумация на калории и затлъстяването (особено извънматочната мазнина) може да доведе до хронично повишаване на свободната мастна киселина. Увеличението на свободните мастни киселини временно потиска секрецията на инсулин и насърчава инсулиновата резистентност. Това се нарича липотоксичност. 21 Лечението на липотоксицитите е да намали излишното затлъстяване и да подобри гликемичния контрол, което от своя страна намалява свободните мастни киселини. 21.

Следователно, по-добрият подход би изглеждал като агресивно бързо разрешаване както на глюко-, така и на липотоксичността. Както бе споменато по-горе, инсулиновата терапия е най-изучаваният подход. Следователно въпросът е: може ли терапията с MNT да се използва като ефективна алтернатива? Въпреки че няма данни за конкретно разглеждане на този въпрос, ние предлагаме, че конвенционалните MNT ще бъдат неефективни. Причината е, че конвенционалният MNT не подобрява бързо гликемичния контрол или намалява телесното тегло, а по-скоро отнема няколко месеца. 23 Въпреки това се съобщава, че VLCD бързо подобряват гликемичния контрол и телесното тегло в рамките на една седмица. 4 VLCD показаха, че водят до по-бързо подобрение в загубата на тегло и гликемичния контрол в сравнение с умереното ограничаване на калориите на 3 месеца. Следователно, ако глюко- и липо-токсичността се лекуват чрез MNT, разумно е да се предположи, че VLCD би бил най-добрият подход.

Резултати от използването на много нискокалорични диети

Ефектите на VLCD не са нови. През 1985 г. беше показано, че 87% от намаляването на кръвната захар на гладно в продължение на 40 дни при VLCD (330 kcal) се случва през първите 10 дни в DM2, преди да настъпи значителна загуба на тегло. 24 Глюкозата в кръвта на гладно бързо намалява от

16,5 до 8,8 mmol/l в рамките на 10 дни. По този начин, сериозното ограничаване на калориите е жизненоважен аспект за подобряване на гликемичния контрол и VLCDs могат бързо да подобрят нивата на кръвната глюкоза на гладно. Не е изненадващо, че калориите са повлияли на гликемичния контрол, но това, което е интересно, е ефектът върху нивата на кръвната глюкоза на гладно, които до голяма степен се определят от отделянето на чернодробна глюкоза, инсулиновата резистентност и секрецията на инсулин, а не от приема на храна. 3

Безопасността на VLCD попадна в центъра на вниманието около 1970 г. 25 VLCD станаха популярни през това време благодарение на книгата Книгата за диета „Последният шанс“. Съобщава се за 60 смъртни случая от запалени последователи на тази диета. Причината за смъртта се дължи на камерни аритмии. При по-внимателна оценка беше отбелязано, че тези диети са съставени изключително от некачествен протеин без добавки с микроелементи. Тогава се смяташе, че смъртните случаи се дължат на електролитни смущения, които биха били по-вероятна причина за аритмии. 25 Така се смяташе, че тези хора са починали поради недохранване с протеини и/или микроелементи. Понастоящем VLCD съдържат висококачествени протеини, въглехидрати, мазнини и микроелементи и са показали, че са безопасни в преглед на Хенри. 25

Второто възможно обяснение защо такива диети не получават голям интерес може да се дължи на следните често срещани системи от вярвания: „Малките трайни промени в енергийния прием или разход ще доведат до големи, дългосрочни промени в теглото“ и „Голяма, бърза загуба на тегло се свързва с по-лоши дългосрочни резултати от загуба на тегло в сравнение с бавна, постепенна загуба на тегло ”. 26 Тези две системи от вярвания са дълбоко вкоренени в управлението на затлъстяването, но са обозначени като нищо повече от мит. По този начин, малките умерени промени в теглото не водят до големи количества загуба на тегло, а бързата загуба на тегло не води до по-голямо наддаване на тегло. 26

Въпреки негативните конотации около VLCD, резултатите от изследването на Lim през 2011 г. привлече вниманието на света. 4 В това проучване 11 души с DM2 (продължителност на DM = 2,5 години) бяха свалени от всички орални хипогликемични средства и поставени на VLCD (600 kcal) за 8 седмици. В рамките на 1 седмица кръвната захар на гладно се нормализира и диабетът премина в ремисия. Чернодробното производство на глюкоза се нормализира, първата фаза на инсулиновия отговор се връща и мазнините в черния дроб и панкреаса намаляват до нива, подобни на тези без диабет. Три месеца след VLCD има средно наддаване на тегло от 3,1 kg, но съдържанието на чернодробна мазнина не се увеличава и мазнините в панкреаса продължават да намаляват. Въпреки наддаването на тегло, 7 от 11-те души все още са в ремисия.

Изследването на Лим остави без отговор няколко въпроса, включително дали тази интервенция ще работи при тези, които са имали диабет за по-дълго време. Отговорът на този въпрос беше даден от Стивън и Тейлър през 2015 г. 27 Те поставиха 29 души с DM2 на VLCD (624–700 kcal). Те бяха групирани според продължителността на диабета с кратка продължителност на диабета (средно = 2,3 години) и дългосрочен диабет (средна стойност = 12,7 години). Всички хипогликемични средства (включително инсулин) са спрени. След 8 седмици средната кръвна захар на гладно е намаляла от 9,6 на 5,8 mmol/l в групата с кратка продължителност и от 13,4 на 8,4 mmol/l в групата с продължителна продължителност. Осемдесет и седем процента от тези в краткосрочната група и 50% от тези в дълготрайната група са били в ремисия след 8 седмици. По-нататъшна оценка разкрива, че кръвната захар на гладно е била 5,8 mmol/l, 6,2 и 10,6 mmol/l на 8 седмици за тези с диабет съответно в продължение на 12 години. По този начин е по-малко вероятно да настъпи ремисия при тези с по-голяма продължителност на диабета. Трябва обаче да се отбележи, че въпреки че ремисия е настъпила само при 50% от тези с дългосрочен диабет, е налице значително подобрение в гликемичния контрол въпреки липсата на хипогликемични средства.

Допълнителен въпрос, оставен без отговор на Lim, беше какви са ефектите след 3 месеца? Екипът на Стивън и Тейлър публикува работата си през март 2016 г. на 6-месечното проследяване на предишното им проучване. 28 За повторно въвеждане на твърда храна се използва диета за поддържане на теглото. Един шейк (Продукт С, Таблица 1) беше заменен за 1 твърдо хранене на всеки 3 дни. След като пациентите са били изцяло на диета за поддържане на теглото, 40% от общата проба остава в ремисия. Интересното е, че след 6 месеца това се увеличи до 43%. Теглото се е увеличило само с 900 g след 6 месеца на VLCD. Ремисия след 6 месеца се наблюдава съответно при 60% и 21% от групите с кратка и продължителна продължителност.