Тифлитът може да се определи като удебеляване на стените на червата по-голямо от 4 mm, обикновено на цекума, с неутропения, треска и коремна болка.
Свързани термини:
- Цекума
- Неутропеничен ентероколит
- Серозит
- Химиотерапия
- Лезия
- Диария
- Колит
Изтеглете като PDF
За тази страница
Управление на онкологични спешни случаи
Диагноза
Тифлитът обикновено се диагностицира клинично, когато пациент с неутропения се представи с:
Болка в десния долен квадрант.
Физикалният преглед може да разкрие липса на чревни звуци, раздуване на червата, чувствителност при палпация максимална в десния долен квадрант или осезаема маса в десния долен квадрант. Необходими са серийни коремни прегледи.
Образните изследвания могат да помогнат при диагностицирането на тифлит: a.
Рентгенографията на корема може да разкрие пневматоза на червата, свободен въздух в перитонеума или удебеляване на стените на червата.
Ултрасонографията може да разкрие удебеляване на чревната стена в областта на сляпото черво и се превръща в по-често използвана нерадиационна модалност за изображение на тифлит.
КТ е окончателното образно изследване и може да покаже дифузно удебеляване на цекалната стена.
Онкологични спешни случаи (включително хиперкалциемия)
Странични ефекти от химиотерапията
40 Какво е тифлит?
Тифлит или неутропеничен ентероколит често е диагноза на изключване. Патофизиологията не е добре разбрана, но изглежда е комбинация от увреждане на лигавицата и неутропения. Почти винаги се включва сляпата кишка, обикновено с разширение до възходящото дебело черво и терминален илеум. Тифлитът се наблюдава по-често при пациенти с хематологично злокачествено заболяване, въпреки че може да се наблюдава при всички пациенти с тежко увреждане на лигавицата от химиотерапия (като капецитабин).
41 Как трябва да се управлява тифлитът?
Първоначално пациентите трябва да бъдат прегледани от хирург, тъй като тифлитът често е диагноза на изключване и други коремни катастрофи трябва да бъдат изключени. Пациентите с перфорация, перитонит или кървене трябва да бъдат отведени в операционната. Ако не отидете в операционната зала, състоянието на пациентите трябва да се контролира консервативно със следното:
Почивка на червата с назогастрално засмукване.
Хидратация и хранителна подкрепа.
Кръвният продукт (опаковани червени кръвни клетки и тромбоцити) поддържа при необходимост.
Покритието с антибиотици е разумно и може да се обмисли противогъбично покритие при пациенти с персистираща треска.
Избягвайте антихолинергични, антидиарейни или опиоидни средства, тъй като тяхната употреба може да създаде или влоши илеуса. Гранулоцитен фактор, стимулиращ колонията, може да се има предвид при пациенти, за които се очаква продължителна и/или дълбока неутропения.
Характеристики на лизиса на тумора
Повишено ниво на LDH
Повишено ниво на пикочна киселина
Повишено ниво на фосфор
Повишено ниво на калий
Повишени нива на азот в урея и креатинин
Намалено ниво на калций
Интензивно лечение на онкоболен
Brendan D. Curti, Dan L. Longo, в Critical Care Medicine (Трето издание), 2008
Индуцирана от химиотерапия стомашно-чревна дисфункция
Тифлит (илеоцекален синдром) се наблюдава най-често при пациенти с левкемия, които получават индукционна химиотерапия. Обикновено се развива след повече от 7 дни неутропения и се състои от водниста диария, раздуване на корема и десностранна коремна нежност. Почивка на червата и антибиотици може да са успешни при лечението на това състояние, но е необходима операция при повтарящ се сепсис, некроза на червата или перфорация. Този синдром може да се появи при следващи цикли на химиотерапия; по този начин може да е необходима процедура за отклоняване на дебелото черво за завършване на химиотерапията.
Редица химиотерапевтични средства могат да причинят намаление на подвижността на червата и илеуса. Примери за такива лекарства са винкристин и цитозин арабинозид. Подкрепящите грижи за илеуса обикновено са успешни, но може да възникне токсичен мегаколон и е индикация за хирургично лечение.
Особено труден проблем при управлението е тежкият запек, който може да съпътства употребата на опиоидни аналгетици при пациенти с напреднал рак. Профилактичните мерки са много важни, включително използването на омекотители за изпражнения и осмотични лаксативи и поддържане на активността на пациента, доколкото е възможно. Дори при оптимална профилактика резултатите често са незадоволителни.
Имунокомпрометиран домакин
23 Какво представлява тифлитът и как се лекува?
Смята се, че тифлитът, известен също като неутропеничен ентероколит, възниква след съвкупност от фактори, включително увреждане на лигавицата на чревната стена поради цитотоксична химиотерапия, нарушена защита на гостоприемника и неутропения. Обикновено се наблюдава при пациенти с брой на неутрофилите под 500/mm 3; засегнатите често имат коремна болка, треска, гадене, диария и кървава диария. Диагнозата носи смъртност между 40% и 50%. Съпътстващата бактериемия, дължаща се на нормална чревна флора, е често срещана.
Заболяването има предразположение към слепото черво поради относителната му липса на васкуларизация в сравнение с останалата част от дебелото черво; описани са обаче други места на засягане на червата. Рентгенографиите на корема обикновено са неспецифични, въпреки че могат да демонстрират доказателства за запушване или свободен въздух. CT сканирането може да разкрие удебеляване на стената на цекуса, пневматоза, освобождаване на въздух или образуване на абсцес. Използването на ректален контраст или бариеви клизми трябва да се избягва при пациенти с неутропения поради високия риск от перфорация на стените на червата. Обработката трябва да включва коремни рентгенографии, КТ на корема без ректален контраст, кръвни култури, култури на изпражнения, включително изпражнения за изследване на Clostridium difficile и хирургична оценка.
Лечението включва IV обемна реанимация и широкоспектърна антибиотична терапия (вж. Каре 40-2).
Апендикс, дебело черво и ректума
Тифлит
Тифлит или неутропеничен ентероколит се срещат при пациенти с имуносупресивни разстройства (напр. Синдром на придобита имунна недостатъчност или левкемия), получатели на трансплантация или след химиотерапия. Основният патологичен механизъм се счита за вторичен спрямо увреждането на лигавицата на червата с последваща бактериална или гъбична инвазия. Най-често засегнатото място е цекумът и възходящото дебело черво, въпреки че може да участва всеки сегмент на червата, включително тънкото черво. Характерните патологични находки на неутропеничния ентероколит са оток, улцерация и възпаление на чревната стена. По-напредналите случаи също могат да имат хеморагична некроза на чревната стена. 44
Ултразвуковите характеристики на неутропеничния ентероколит включват дифузно удебеляване на стените на червата и оток на дясното дебело черво и дисталния илеум (фиг. 20.22). Засегнатият сегмент може да изглежда като маса, тъй като има загуба на типичния пластов и хаустрален модел. Може да присъстват и перицекални набраздявания, асцит и пневматоза. 45
Диференциалната диагноза в подходящата клинична обстановка на известна неутропения включва инфекциозен колит (напр. Псевдомембранозен колит) и реакция присадка срещу гостоприемник. Комбинираното участие на тънките и дебелите черва благоприятства неутропеничния ентероколит пред псевдомембранозния колит. Изолираният десен страничен псевдомембранозен колит е необичаен и пациентите обикновено имат по-голямо удебеляване на стените на червата. Пациентите с реакция на присадка срещу гостоприемник имат генерализирано участие на тънките и дебелите черва. Идентифицирането на неутропеничен ентероколит е важно, за да се започне подходящо медицинско лечение.
Управление на онкологични спешни случаи
Тифлит
Тифлит, некротизиращ колит, локализиран в сляпото черво, се появява в условията на тежка неутропения, особено при пациенти с левкемия и при реципиенти на трансплантирани стволови клетки.
Трябва да се подозира силно при пациенти с болка в десния долен квадрант или развитие на частично обструктивна маса на десния долен квадрант.
Това е резултат от бактериална или гъбична инвазия на лигавицата и може бързо да премине от възпаление до инфаркт с пълна дебелина до перфорация, перитонит и септичен шок.
Отговорните патогени включват видове Pseudomonas, Escherichia coli, други Грам-отрицателни бактерии, Staphylococcus aureus, α-хемолитичен Streptococcus, Clostridium, Aspergillus и Candida.
Тифилитът при пациенти, получаващи химиотерапия, е свързан с увреждане на лигавицата, причинено от цитотоксични химиотерапевтични средства.
Тифлитът обикновено се диагностицира клинично, когато пациент с неутропения има болка в десния долен квадрант
Физикалният преглед може да разкрие отсъствие на чревни звуци, раздуване на червата, чувствителност при палпация максимална в десния долен квадрант или осезаема маса в десния долен квадрант. Необходими са серийни коремни прегледи
Образните изследвания могат да помогнат при диагностицирането на тифлит: a.
Рентгенографията на корема може да разкрие пневматоза на червата, свободен въздух в перитонеума или удебеляване на стените на червата
Ултрасонографията може да разкрие удебеляване на чревната стена в областта на слепото черво и се превръща в по-често използвана нерадиационна модалност за изобразяване на тифлит
КТ е окончателното образно изследване и може да покаже дифузно удебеляване на цекалната стена
Бариевата клизма може да покаже тежка неравномерност на лигавицата, скованост, загуба на хаустрална маркировка и от време на време образуване на фистула.
Медицинското управление е първоначалното лечение, състоящо се от: •
Прекратяване на приема през устата
Всмукване на назогастрална сонда
Широкоспектърни антибиотици (анаеробно и грам-отрицателно покритие)
Интравенозна течност и електролити
Опаковани трансфузии на червени кръвни клетки и тромбоцити, както е посочено
Вазопресори, ако е необходимо (хипотонията е свързана с лош резултат).
Показания за оперативна интервенция: •
Постоянно GI кървене въпреки разрешаването на неутропения и тромбоцитопения
Доказателство за свободен въздух в корема при коремна рентгенография (показващо перфорация)
Клинично влошаване, което изисква подкрепа на течности и пресори, което показва неконтролиран сепсис от инфаркт на червата.
Дивертикулит и тифлит
Терапия
Управлението на тифлита се е развило през последните няколко десетилетия. Въпреки че редица ранни проучвания съобщават за смъртност над 50% и препоръчват ранна хирургическа интервенция, 85,86 скорошни проучвания съобщават за смъртност под 20% при консервативна медицинска терапия. 64,65,77,81,82 Управлението включва почивка на червата, декомпресия, интравенозни течности, хранителна подкрепа и широкоспектърни парентерални антибиотици. Антимикробният режим трябва да обхваща ентерична факултативна и анаеробна флора, P. aeruginosa и може би дрожди. Примерите включват цефепим с метронидазол, пиперацилин/тазобактам или меропенем, всички с възможно добавяне на противогъбично средство с активност срещу Candida. 48,70,87 Режимът също трябва ефективно да лекува C. difficile, ако не е изключен като възможна причина. Показанията за незабавна хирургична интервенция включват трайно стомашно-чревно кървене въпреки разрешаването на хематологични и съсирващи аномалии, свободна интраперитонеална перфорация и клинично влошаване, което предполага неконтролиран сепсис. 82
Инфекциозни разстройства на стомашно-чревния тракт
C. септикум.
Неутропеничният ентероколит (тифлит) е сериозно усложнение както на химиотерапия, така и на първична неутропения. Повечето пациенти са получавали химиотерапия през предходния месец преди появата на колит. C. septicum често се съобщава като причинител, особено при възрастни; други често замесени бактерии включват други клостридиални видове, Е. coli, Pseudomonas и Enterococcus. 46, 47 Отбелязана е и връзка с CMV. Пациентите обикновено имат GI кръвоизлив, треска, коремна болка и разтягане и диария. 46 Перфорацията е добре описано усложнение.
За предпочитане е дясното дебело черво, въпреки че илеумът и други места в дебелото черво също могат да бъдат засегнати. Грубите находки включват дифузно разширение и подчертан оток на червата, с различна тежест на язва и кръвоизлив. 46 Ексудати и псевдомембрани, наподобяващи колит на C. difficile, са често срещани. Микроскопски промените варират от лек кръвоизлив до подчертан субмукозен оток, улцерация, подчертан кръвоизлив и некроза, обикновено с поразително отсъствие на възпалителни клетки (Фиг. 4-9). Пневматоза може да се появи рядко, ако подбуждащият организъм произвежда газове. Въпреки това, понякога могат да бъдат открити няколко неутрофила въпреки периферната неутропения. Понякога организми могат да бъдат открити в стената на червата или в лигавичните или субмукозните кръвоносни съдове при оцветяване по Грам.
Диференциалната диагноза включва исхемичен колит и псевдомембранозен колит. Подходящата клинична обстановка и липсата на възпалителни клетки благоприятстват диагностицирането на некротизиращ ентероколит.
Бактериални и гъбични заболявания
Клинични проявления
Свързаният с C. difficile цецит при хамстерите се характеризира с внезапна смърт. Хамстерите от всички възрасти в колония могат да бъдат засегнати и огнищата могат да продължат до 4 месеца. Клиничните признаци включват предимно диария, която може да бъде обилна и водниста. При хамстерите с хеморагична или водниста диария смъртността е висока. Хамстерите могат също така да умрат прекомерно, без диария, като са образували фекални пелети в стомашно-чревния тракт с храна в стомаха (Hart et al., 2010). Фекалиите в хронични случаи са полуобразувани, които са сплетени в перинеалната област. Признаците могат да включват дехидратация, отслабване, груба козина и прегърбен гръб.
Инфекции при деца с рак
Clostridium septicum Инфекция.
Макар и необичайно, катастрофално усложнение на тифлита се състои от спонтанен перитонит и септицемия, причинени от Clostridium septicum. Неутрофилната дисфункция и исхемията на червата са фактори, свързани с повишен риск и тежест при инфекция с C. septicum. 101 Перитонитът се проявява класически фулминантно с бързо прогресираща мионекроза на коремната стена, крепитация, хемолиза и шок; треска може да липсва. C. septicum може да бъде част от естествената флора на стомашно-чревния тракт, е по-аеротолерантен от Clostridium perfringens и може да расте в жизнеспособна ненекротична тъкан. Повече от 80% от пациентите с C. septicum септицемия имат основно злокачествено заболяване. Смята се, че стъпките в патогенезата са загуба на целостта на лигавицата вследствие на злокачествено заболяване или химиотерапия, микробна инвазия на стената на червата и бърза пролиферация в условията на имуносупресия или гранулоцитопения. 104 Освен това C. septicum произвежда α токсин, който може да играе известна роля в тежестта на инфекцията. Антибиотици с антиклостридиална активност трябва да се започнат спешно при съмнение за инфекция с C. septicum.