сърдечна

Марк Ояма, DVM, дипломат ACVIM (кардиология)

Клиничната полезност на анализа на NT-proBNP е доказана при пациенти с клинични признаци, но какво ще кажете за способността му да оценява риска от окултно заболяване?

Диагнозата се усложнява от факта, че докато сърдечните шумове са сравнително често срещани при възрастни котки, не всяка котка с шум има основно сърдечно заболяване. В скорошно проучване на 100 котки, представено в болница за обучение, сърдечните шумове са открити при 44 котки, но само 10 са диагностицирани с болест. 1 В подобно проучване на 103 котки, шумове са открити при 16 котки, но само 5 са ​​диагностицирани с болест. 2

Фиксиране на Феликс: Трудни въпроси

Феликс, 7-годишна кастрирана мъжка домашна късокосместа котка, има зъбно заболяване, което изисква анестезия за почистване и възможни екстракции. Собственикът съобщава, че Феликс няма необичайни признаци или поведение.

При физически преглед откривате 3/6 систоличен сърдечен шум и пулс от 190 удара/мин. Белодробната аускултация, дихателната честота и усилие и качеството на феморалния пулс са нормални.

Следните въпроси ви минават през ума:

  • Безопасно ли е да анестезирате Феликс?
  • Шумът на сърцето показва ли наличието на основна кардиомиопатия?
  • Трябва ли да направя електрокардиограма (ЕКГ) или рентгенография на гръдния кош?
  • Трябва ли да препоръчам направление за ехокардиограма преди денталната процедура?

Диагностични предизвикателства на сърдечните заболявания

Какво трябва да направи клиницистът в случай на асимптоматична котка с галоп сърдечен ритъм, аритмия или фамилна анамнеза за кардиомиопатия?
Най-разумният начин на действие би бил събирането на допълнителна информация за размера на сърцето, функцията и електрическата активност чрез рентгенография на гръдния кош, ЕКГ и ехокардиография (Таблица). За съжаление тези тестове представляват допълнителен ангажимент за време, оборудване и разходи

Ако много сърдечни шумове при котки наистина са от доброкачествени причини, 1-3 наистина ли са необходими допълнителни изследвания? Колко силно трябва да се насърчават собствениците на домашни любимци да провеждат тази допълнителна диагностика?

Електрокардиография

ЕКГ е златният стандарт за оценка на аритмии (и най-евтиният от споменатата диагностика), но е относително нечувствителен за откриване на сърдечно уголемяване и дисфункция. По този начин много котки с основна кардиомиопатия ще имат нормална ЕКГ.

Ако бъдат открити аритмии или са изпълнени ЕКГ критерии за уголемяване на лявата камера (т.е. повишена амплитуда на R вълната), вероятността от основно заболяване се увеличава в присъствието на тези находки. Нормалната ЕКГ обаче все още оставя много място за съмнение.

Рентгенография

Рентгенографията на гръдния кош е полезна модалност за оценка на размера и формата на сърцето, а вентрозорният или дорзовентралният изглед е най-чувствителен за откриване на котешко предсърдно уголемяване. Класическото сърце с форма на "валентин", което е силно специфично за заболяването, е по-скоро изключение, отколкото правило при котки с леко или умерено асимптоматично заболяване.

В случаите, когато има съмнение за застойна сърдечна недостатъчност (CHF), рентгенографията на гръдния кош е златният стандарт за диагностика на белодробен оток или плеврален излив, но при котки с асимптоматично заболяване клиничните признаци по дефиниция липсват и CHF не се очаква. По този начин, докато по-добър диагностичен избор в сравнение с ЕКГ, рентгенографията все още страда от относително ниска чувствителност.

Ехокардиография

Ехокардиографията е избраният диагностичен тест за откриване на окултни сърдечни заболявания при котките. Ехокардиографията в 2D и М-режим осигурява подробно изследване на камерни и предсърдни размери, морфология и функция.

Доплер ехокардиография изследва кръвния поток и открива ненормално движение на митралната клапа, митрална регургитация и високоскоростен кръвен поток в дясната камера, изходния тракт на лявата камера и/или аортата, всички от които са чести причини за сърдечен шум на котките.

Поради това универсалната препоръка за всяка котка с шум е да се продължи по-нататъшно изследване с помощта на ехокардиография. За повечето общопрактикуващи лекари тази препоръка ще изисква преглед от местен специалист, който включва допълнителни пътувания, време и разходи от страна на собственика.

Според моя опит спазването на тази препоръка е изключително ниско и вероятно се влияе от няколко фактора, включително липсата на тревожни клинични признаци, както и несигурността на общопрактикуващия лекар дали наистина е налице значимо сърдечно заболяване или не.

Преглед: Тестване на NT-proBNP при котки

  • Помага да се определи вероятността от сърдечни заболявания при котки с находки, подозрителни за основното сърдечно заболяване (напр. Сърдечен шум, галоп, аритмии)
  • Помага да се определи етиологията на заболяването при котки с дихателни признаци
  • Помага за насърчаване на спазването от страна на собственика по отношение на допълнителна и по-окончателна диагностика, като ехокардиография
  • Помага за постигане на диагноза, когато се използва заедно с констатации от анамнезата, физикалния преглед, ЕКГ и рентгеновите снимки
  • Не е тест за размножаване
  • Не се използва при рутинни уелнес прегледи

Диагностичната пропаст

Много собственици на домашни любимци отказват по-нататъшна диагностика и приемат известен допълнителен риск (размерът на който до голяма степен е неизвестен) по отношение на анестезията. Въпреки това, по-вероятно е собствениците да проведат допълнителна диагностика, ако ветеринарният лекар може:

  • Убедете се, че вероятността от значително сърдечно заболяване е висока, което би повлияло на последващия анестетичен протокол
  • Определете, че може да са необходими сърдечни лекарства, които да спомогнат за медиацията на заболяването.

По мое мнение сърдечните кръвни тестове предлагат най-голямата си стойност при оценката на риска от клинично значимо сърдечно заболяване и следователно позволяват на ветеринарния лекар да представи много по-убедителен случай на собственика, когато препоръчва по-нататъшна диагностика.

Какво ни казват сърдечните хормони

В допълнение към функцията си на мускулна помпа, сърцето е богат ендокринен орган, който произвежда и реагира на голямо разнообразие от невроендокринни стимули и вещества. За да помогне за регулиране на баланса на течностите в кръвоносната система, сърцето произвежда диуретични и натриуретични хормони, наречени натриуретични пептиди.

B-тип натриуретичен пептид

Един особено важен пептид е В-тип натриуретичен пептид (BNP), който се произвежда в камерния и предсърдния миокард. BNP се произвежда в отговор на разтягане, хипоксия и активност на други невроендокринни пътища, като оста ренин-ангиотензин-алдостерон и симпатиковата нервна система.

N-терминален натриуретичен пептид Pro-B-тип

В рамките на миокардната клетка BNP се произвежда като молекула-предшественик, която впоследствие и ензимно се разцепва в активния неврохормон, BNP и страничен продукт, наречен N-краен про-В-тип натриуретичен пептид (NT-proBNP). NT-proBNP може да бъде открит в кръвообращението с помощта на стандартни лабораторни техники, като ензимно-свързан имуносорбентен анализ, а концентрацията му отразява степента на сърдечно активиране, вторично спрямо гореспоменатите стимули.

Употреба при хора

При хората плазмените концентрации на BNP и/или NT-proBNP се използват в болничната обстановка за:

  • Диагностицирайте застойна сърдечна недостатъчност (CHF)
  • Диференцирайте етиологията на респираторните признаци (т.е. CHF спрямо първично дихателно или дихателно заболяване)
  • Предоставяйте прогнозна информация относно заболеваемостта и смъртността. 4

При пациенти с респираторен дистрес комбинацията от BNP или NT-proBNP анализ и клинична оценка превъзхожда клиничната оценка само при идентифициране на причината за остър респираторен дистрес, съкращаване на времето за хоспитализация и намаляване на разходите за лечение. 5

Употреба при ветеринарни пациенти
Подобна клинична полезност е демонстрирана при кучешки и котешки пациенти с дихателни признаци. 6-8 Тези приложения демонстрират общата полезност на NT-proBNP при пациенти с клинични признаци, но какво да кажем за използването на NT-proBNP за оценка на риска от окултно заболяване при пациенти, които са безсимптомни?

Диагностичен сърдечен скрининг

Диагностичният скрининг изисква тестове с висока чувствителност и специфичност, така че фалшивите отрицателни и фалшивите положителни резултати да бъдат сведени до минимум, а стандартните насоки обикновено препоръчват стойности на чувствителност и специфичност от 90% или повече.

По отношение както на точността, така и на ефективността на разходите, клиничната полезност на скрининговите анализи се увеличава с увеличаване на разпространението на заболяването. 9 Например, в популация, при която честотата на заболяванията е изключително ниска, положителен резултат от тест с много висока специфичност все още може да бъде фалшиво положителен. Тази връзка се отнася за много фамилни диагностични тестове: положителен тест за антиген на дирофилариоза от куче, живеещо в Аляска, ще бъде разглеждан с много по-голямо подозрение като фалшиво положителен резултат спрямо положителен тест от куче в Джорджия.

Избор на пациент

Скринингът се извършва най-добре при субпопулация на лица с висок риск от заболяване, докато произволният рутинен скрининг на големи популации в общността не е особено полезен. Например, скринингът за сърдечно заболяване при котки се извършва най-добре при тези с:

  • Сърдечен шум
  • Галоп ритъм
  • Аритмия
  • Фамилна анамнеза за сърдечно заболяване.

Резултати от скрининга

Повечето 10-12, но не всички13 проучвания на NT-proBNP анализ при котки показват висока чувствителност и специфичност за откриване на окултни заболявания.
Най-мащабното проучване до момента включва 227 котки, прегледани от сертифицирани от борда кардиолози в 12 различни специализирани или учебни болници.

  • Анализът NT-proBNP е 91,2% специфичен и 85,8% чувствителен за откриване на основно сърдечно заболяване въз основа на констатации от ехокардиографско изследване. 10
  • Тези резултати дадоха положителна прогнозна стойност от 90,7% и отрицателна прогнозна стойност от 86,7%.
  • Следователно, при котка с положителен тест клиничният клиент може да бъде 90,7% сигурен, че е налице основното сърдечно заболяване, а при котка с отрицателен тест 86,7% е сигурен, че не е присъства.

Предвид ограниченията на ЕКГ и рентгенографиите, както беше обсъдено по-рано, NT-proBNP изглежда полезен за подпомагане на клиницистите да оценят риска или вероятността от откриване на заболяване при котки със съмнение за сърдечно заболяване.

Практическо приложение на NT-proBNP анализи

За да се постигне точна диагноза, когато е възможно, анализът NT-proBNP трябва да се използва в комбинация с:

  • Медицинска история
  • Клинични признаци
  • Физическо изследване
  • ЕКГ
  • Рентгенографии
  • Ехокардиография.

Препоръчвам използването на анализа NT-proBNP в 2 специфични ситуации (Таблица):

Диференциация: Сърдечна срещу дихателна болест

Тестът може да се използва при котки с респираторни признаци, за да помогне да се разграничат сърдечните заболявания спрямо първичните дихателни етиологии (напр. Астма, пневмония).

При котки с дихателни признаци ниската концентрация на NT-proBNP е силно специфична като тест за изключване за застойна сърдечна недостатъчност. 7 Високата концентрация на NT-proBNP е по-съгласувана със застойна сърдечна недостатъчност; обаче, при котки както с респираторно заболяване, така и с едновременно леко или умерено сърдечно заболяване, могат да се получат фалшиво положителни резултати.

Неотдавнашно проучване, включващо оценка на данните за случая от ветеринарни лекари, заслепени за окончателната диагноза, установи, че точността и увереността на диганозата са подобрени, когато анализът NT-proBNP се комбинира с традиционната диагностика. 14.

Откриване на окултна болест

Както беше описано по-рано, анализите NT-proBNP са показани за откриване на окултни заболявания при високорискови популации. Тази популация включва котки с аритмия, шум, галоп, фамилна анамнеза за заболяване или леки клинични признаци, които могат да се дължат на сърдечно заболяване.

Уелнес скрининг

Понастоящем не се препоръчва рутинно включване на NT-proBNP анализ като част от общите уелнес прегледи при котки без рискови фактори за сърдечни заболявания.

Допълнителни съображения

Няколко важни точки заслужават внимание:

  • Не е златен стандарт: NT-proBNP анализът не е златен стандарт за диагностика на сърдечни заболявания; ехокардиграфията остава стандартът, по който се измерват всички останали диагностики.
  • Предоставя насоки, а не диагноза: NT-proBNP анализът не е задължително да диагностицира сърдечни заболявания; тя предоставя насоки относно важността на по-нататъшната диагностика, особено когато се иска от собственика да проведе допълнителни тестове.
  • Насърчава допълнителни диагностици: По-нататъшната диагностика, като ехокардиография, може да открие сърдечно заболяване, което да повлияе на анестетичните протоколи за процедури или, алтернативно, дали е необходимо медицинско лечение за предотвратяване на бъдещи клинични признаци.
  • Сърдечните заболявания все още могат да се развият: Важно е да се помни, че BNP се произвежда в присъствието на активни сърдечни заболявания; отрицателният тест не гарантира бъдещо здраве.
  • Не е подходящо за разплод: Използването на анализа за определяне на годността за разплод при млади здрави непокътнати животни не е подходящо. В тези случаи се препоръчва скрининг за наличие на известни наследствени генетични мутации.

Какво крие бъдещето

Изследването на сърдечна кръв във ветеринарната медицина е сравнително нова наука и все още има какво да се научи.

Напредъкът в технологията за изследване, както и в разбирането ни за сърцето като ендокринен орган ще увеличи точността на откриване при много ранно заболяване. Освен това бъдещите проучвания ще помогнат да се определи дали концентрациите на NT-proBNP могат:

  • Помогнете на практикуващите да управляват CHF
  • Предскажете риска от заболеваемост или смъртност.

Новите невроендокринни вещества очакват откритие и заедно с NT-proBNP могат да предоставят допълнителна информация за наличие и прогресиране на сърдечни заболявания. По този начин, комбинации от няколко теста за формиране на „сърдечен кръвен панел“ могат да бъдат на разположение един ден, точно както бъбречните или чернодробните панели оценяват различните функции на тези органи.

Бъдещето на сърдечните кръвни тестове е вълнуваща перспектива и в момента правилното използване и тълкуване на резултатите може да помогне на ветеринарните лекари да осигурят най-висок стандарт на грижа за своите пациенти.

BNP = B-тип натриуретичен пептид
CHF = застойна сърдечна недостатъчност
ЕКГ = електрокардиография
NT-proBNP = N-краен про-В-тип натриуретичен пептид

Декларация за оповестяване

Авторът работи във ветеринарен консултативен панел за лаборатории IDEXX (idexx.com) и е получил финансиране от IDEXX за клинични проучвания.

Препратки

  1. Drourr L. Сърдечно заболяване при котка, представено в болница за обучение. ACVIM Forum Proc, 2010.
  2. 2. Пейдж CF, Abbott JA, Elvinger F, Pyle RL. Разпространение на кардиомиопатията при привидно здрави котки. JAVMA 2009; 11: 1398-1403.
  3. 3. Rishniw M, Thomas WP. Динамична обструкция на изтичане на дясната камера: Нова причина за систоличен шум при котки. J Vet Intern Med 2002; 16: 547-552.
  4. Tang WH, Francis GS, Morrow DA, et al. Национална академия за клинична биохимия Лабораторна медицина Практически насоки: Клинично използване на тестване на сърдечен биомаркер при сърдечна недостатъчност. Clin Biochem 2008; 41: 210-221.
  5. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. Бързо измерване на В-тип натриуретичен пептид при спешна диагностика на сърдечна недостатъчност. N Engl J Med 2002; 347: 161-167.
  6. Oyama MA, Rush JE, Rozanski EA, et al. Оценка на серумната концентрация на N-терминален про-В тип натриуретичен пептид за диференциация на застойна сърдечна недостатъчност от първично заболяване на дихателните пътища като причина за респираторни признаци при кучета JAVMA 2009; 235: 1319-1325.
  7. Fox PR, Oyama MA, Reynolds C. Полезност на плазмения N-краен про-мозъчен натриуретичен пептид (NT-proBNP) за разграничаване на застойна сърдечна недостатъчност и не-сърдечни причини за остра диспнея при котки. J Vet Cardiol 2009; 11: S51-S61.
  8. Connolly DJ, Soares Magalhaes RJ, Fuentes VL, et al. Оценка на диагностичната точност на циркулиращите концентрации на натриуретичен пептид, за да се направи разлика между котките със сърдечни и несърдечни причини за дихателен дистрес. J Vet Cardiol 2009; 11: S41-S50.
  9. Heidenreich PA, Gubens MA, Fonarow GC, et al. Рентабилност на скрининга с B-тип натриуретичен пептид за идентифициране на пациенти с намалена фракция на изтласкване на лявата камера. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1019-1026.
  10. Fox PR, Rush JE, Reynolds CA, et al. Многоцентрова оценка на плазмения N-краен про-мозъчен натриуретичен пептид (NT-pro BNP) като биохимичен скринингов тест за асимптоматична (окултна) кардиомиопатия при котката. J Vet Intern Med 2011; в пресата.
  11. Wess G, Daisenberger P, Hirschberger J, et al. Полезността на NT-proBNP за откриване на ранните стадии на хипертрофична кардиомиопатия при котките и за диференциране на стадиите на заболяването [резюме]. J Vet Intern Med 2009; 23: 747.
  12. Connolly DJ, Magalhaes RJ, Syme HM, et al. Циркулиращи натриуретични пептиди при котки със сърдечни заболявания. J Vet Intern Med 2008; 22: 96-105.
  13. Hsu A, Kittleson MD, Paling A. Изследване на използването на плазмената концентрация на NT-proBNP за скрининг на хипертрофична кардиомиопатия при котките. J Vet Cardiol 2009; 11: S63-S70.
  14. Singletary GE, Oyama MA, Rush JE, et al. NT-proBNP подобрява точността и доверието на общопрактикуващите лекари при котки с дихателни признаци (резюме). J Vet Intern Med 2011; 25: 650.

Марк Ояма, DVM, дипломат ACVIM (кардиология), е професор в Катедрата по клинични изследвания в Университета на Пенсилвания, училище по ветеринарна медицина. Неговите интереси се крият в патофизиологията на болестта на митралната клапа и кардиомиопатията и в новите кръвни тестове за откриване на сърдечни заболявания. Той е бивш президент на специалността по кардиология ACVIM и член на редакционния партньорски преглед за Днешната ветеринарна практика. Д-р Ояма е завършил DVM от Университета на Илинойс и е завършил стаж в Медицинския център за животни в Ню Йорк и резиденция в Калифорнийския университет в Дейвис.