Рикардо Дале Гроб
1 Отделение за хранителни разстройства и тегло, болница Вила Гарда, Виа Монте Балдо 89 37016 Гарда (VR), Верона, Италия
Масимилиано Сартирана
2 Associazione Disturbi Alimentari, Via Sansovino 16, 37016 Верона, Италия
Симона Калуги
1 Отделение за хранителни разстройства и тегло, болница Вила Гарда, Виа Монте Балдо 89 37016 Гарда (VR), Верона, Италия
Свързани данни
Резюме
Заден план
Ключовата стратегия за управление на затлъстяването е да се създаде отрицателен енергиен баланс, който позволява на пациентите да достигнат здравословно тегло. Това обикновено се постига чрез комбиниране на конкретни препоръки относно диетата и упражненията - стратегия за промяна на начина на живот, която е успешна при постигане на известна степен на загуба на тегло при много пациенти. Въпреки това, за да се избегне възстановяване на теглото, пациентите трябва да поддържат постоянен неутрален енергиен баланс и много лечения за затлъстяване се провалят в това отношение, което ги прави неефективни в дългосрочен план.
Неуспехът на лечението за отслабване, основано на промяна на начина на живот, обикновено се дължи на мощния биологичен натиск, който кара пациентите със затлъстяване да преяждат; за такива пациенти е трудно да устоят на натиска да си възвърнат загубеното тегло, особено ако са заобиколени от вкусни, богати на калории храни и ежедневно разчитат на устройства за спестяване на труд [1]. Това обаче не обяснява защо някои индивиди са в състояние да останат „на фургона“, като упорстват с усвоените от тях техники за контрол на теглото и по този начин предотвратяват възстановяването на теглото в дългосрочен план [2, 3]. Предполага се, че при тези индивиди действат специфични когнитивни процеси, които им помагат да поддържат дългосрочно придържане към модификацията на начина на живот [4].
Леченията, които традиционно се предлагат на пациенти със затлъстяване, имат за цел основно да се противопоставят на биологичните и поведенчески фактори, възпрепятстващи отслабването и поддържането, с много малко значение на когнитивните процеси, които могат да се играят. Следователно неспособността на пациентите да се придържат към промяна на начина на живот с течение на времето може да бъде една от причините, поради които биологичните и поведенчески лечения имат ограничена ефективност при насърчаване на дългосрочната загуба на тегло [5]. Тази теория е придала тегло чрез скорошни индикации, че има няколко когнитивни фактора, свързани съответно с отслабване на лечението, загуба на тегло и поддържане на теглото [4], което предполага, че степента на успех може да бъде подобрена чрез разработване на нови лечения за справяне с тези когнитивни процеси; дори съществуващите лечения за затлъстяване могат да бъдат подобрени чрез интегриране на специфични когнитивни стратегии и процедури.
Имайки това предвид, тук описваме теорията и основните стратегии и процедури на нова когнитивна поведенческа терапия за затлъстяване (CBT-OB), лечение, предназначено да помогне на пациентите да постигнат и поддържат здравословна загуба на тегло чрез персонализирани комбинации от стратегии и процедури от традиционната поведенческа терапия за затлъстяване (BT-OB) с други, насочени към някои специфични когнитивни процеси, които според доказателствата могат да повлияят на износването, загубата на тегло и поддържането на загуба на тегло.
Когнитивни процеси, свързани с износване, загуба на тегло и поддържане на теглото
Основните изследвания ясно показват, че когнитивните процеси играят важна роля за поддържане на прекомерни и нерегулирани хранителни навици, което затруднява здравословното хранене [6]. Освен това няколко клинични проучвания в реални условия са открили значителни връзки между специфични когнитивни фактори и изчерпване на лечението, както и количеството тегло, което пациентите могат да загубят и поддържат (Таблица 1) [14]. Тези открития са основата, върху която е разработен CBT-OB, с оглед преодоляване на някои недостатъци на традиционната поведенческа терапия за затлъстяване (BT-OB) [15].
маса 1
Специфични когнитивни фактори, свързани с прекратяване на лечението, количество загубено тегло и поддържане на загуба на тегло
| Когнитивни фактори, свързани с прекратяване на лечението: | |
| • По-висока очаквана 1-годишна загуба на ИТМ на изходно ниво [7, 8] | |
| • Основна цел за отслабване въз основа на външния вид [8] | |
| • Приемлива или разочароваща тежест по отношение на личните очаквания [9] | |
| • Недоволство от загуба на тегло, получено чрез лечение [10] | |
| Когнитивни фактори, свързани с количеството загубено тегло: | |
| • Увеличаване на ограниченията в диетата и намаляване на дезинхибирането [11] | |
| • По-висока очаквана загуба на тегло на изходно ниво [12] | |
| Когнитивни фактори, свързани с поддържането на загуба на тегло: | |
| • Удовлетвореност от постигнатите резултати [7] | |
| • Удовлетвореност от загуба на тегло [12] | |
| • Увереност във възможността за отслабване без професионална помощ [7] | |
| • По-голямо удовлетворение от загуба на тегло от 15 или 19 седмица на фазата на отслабване (спад е свързан с възстановяване на теглото) [13] |
От Dalle Grave et al. [15] стр. 9. Препечатано с разрешението на Springer Nature
От BT-OB до CBT-OB
BT-OB първоначално се основава на теория за обучение (т.е. бихейвиоризъм) и идеята, че образованието и разпознаването и модификацията на стимулите на околната среда (предшественици) и последиците от приема на храна (подкрепления), могат да подтикнат пациентите да променят диетата си навици за активност с оглед постигане и поддържане на здравословно тегло [7, 14]. Впоследствие лечението е интегрирано със социална когнитивна теория (напр. Поставяне на цели, моделиране и самоефективност) [8] и основни когнитивни стратегии (напр. Решаване на проблеми и когнитивно преструктуриране) [9], както и конкретни препоръки относно диетата и упражненията [10]. BT-OB е ефективно средство за подпомагане на някои пациенти да постигнат загуба на тегло в краткосрочен план; след една година около 25 и 30% успяват да загубят и поддържат съответно 5–9,9% и ≥ 10% от телесното си тегло [11] със среден процент на отпадане от около 20% [12]. Този процент на загуба на тегло е свързан със значително намаляване на честотата на диабет тип 2, да не говорим за подобрения в други свързани с теглото медицински съпътстващи заболявания, психосоциални проблеми и качеството на живот [13].
Въпреки това, пациентите са склонни да постигнат пикова загуба на тегло около шест месеца и при петгодишно проследяване приблизително 50% от пациентите с BT-OB са се върнали към първоначалното си тегло [16]. Всъщност, дори в последната си итерация, BT-OB е слабо индивидуализиран; обикновено се прилага на групи и има предписан ред сесии, които трябва да се следват, независимо от реалния напредък на всеки пациент [5]. Това може да се дължи на основната цел на лечението, помагаща на пациентите да постигнат поведенческа промяна (т.е. да се хранят здравословно и да се упражняват), като не постигат. Имайки предвид това, ние разработихме нова форма на лечение, интегрирайки стратегии и процедури, които могат да помогнат за постигане на когнитивни промени - целта на стандартния CBT [5] - и по този начин да подобрят дългосрочните резултати.
За тази цел CBT-OB включва не само четирите основни основни стратегии на BT-OB [15], а именно (i) използване на специфичен модел за поддържане на разстройството; (ii) активно включване на пациенти със съвместен терапевтичен стил; (iii) използване на подход за решаване на проблеми, фокусиран върху настоящето; и (iv) оценка на ефикасността на лечението и актуализиране на стратегиите и процедурите, включени в отговор на клинични и научни открития, но също така интегрира базирани на CBT стратегии и процедури. Накратко, CBT-OB се различава от BT-OB по следните ключови аспекти [15]: (i) вместо да преследва само поведенческа промяна, той цели да произведе когнитивна промяна, за да повлияе на дългосрочното поддържане на модификацията на начина на живот; (ii) тя се основава на персонализирана „когнитивна концептуализация“, наричана още „лична формулировка“ (вж. фиг. 1), на основните механизми, за които е известно, че влияят отрицателно върху загубата и поддържането на тегло, като се справят с тях чрез специфично когнитивно-поведенческо стратегии и процедури, въведени според нуждите на отделния пациент; (iii) може да се използва за лечение дори на пациенти с тежко затлъстяване и увреждане (обикновено не се лекува със стандартен BT-OB) чрез приемане на интензивни форми на лечение (напр. стационарни програми).
Примерна лична формулировка, включваща основните пречки на пациента за загуба на тегло
Цели, общи стратегии и процедури на CBT-OB
Таблица 2
CBT-OB стратегии и процедури за минимизиране на износването, повишаване на загубата на тегло и подобряване на поддържането на загуба на тегло
| Стратегии и процедури за минимизиране на износването: | |
| • Справяне с трудностите на пациента при посещение на сесиите | |
| - Планиране на сесиите в моменти, съвместими с работните ангажименти на пациента | |
| - Рутинно питане на пациентите дали изпитват трудности по отношение на присъствието на сесиите и отделяне на време за разбиране и/или преодоляване. | |
| • Показване на интерес към всеки пациент като личност, независимо от теглото му и/или други проблеми | |
| - Приемане на политика „хората на първо място“ - поставяне на хората преди увреждането или болестта, когато се описват лица, засегнати от затлъстяване (напр. „Човек със затлъстяване“ вместо „затлъстел човек“) | |
| - Избягване на каквото и да е употребяване на потенциално омразни прилагателни или наречия или друг език, който предполага морални преценки или подчертава „недостатъците на характера“ на пациентите по отношение на теглото | |
| • Справяне с нереалните очаквания за отслабване | |
| - Насърчаване на пациентите да преследват и да бъдат доволни от постижимите краткосрочни цели за отслабване (т.е. загуба на тегло между 0,5 kg и 1,0 kg/седмица) и не оспорване на нереални цели в началото на лечението | |
| - Справяне с нереалистични цели само когато пациентите са постигнали известен успех при достигане на здравословно тегло, но проявяват недоволство от постигнатата загуба на тегло | |
| • Поддържане на терапевтичен импулс | |
| - Определяне с пациентите на най-доброто време за започване на лечението | |
| - Подчертавайки значението на избягването на всякакви прекъсвания в лечението, особено през първите 8 седмици | |
| - Обяснение на пациентите предварително, че друг терапевт ще заеме мястото на първичния терапевт в случай на тяхно отсъствие | |
| • Разработване на протокол за справяне със закъснение или неприсъствие | |
| - Насърчаване на пациентите да пристигнат малко по-рано за сесия (например 10–15 минути), за да се отпуснат и психически да се подготвят | |
| - Ако пациентите закъсняват за среща, обадете им се след 15 минути, за да изразят загриженост относно отсъствието им и да се опитат да пренасрочат срещата възможно най-скоро | |
| Стратегии и процедури за подобряване на загубата на тегло | |
| • Увеличаване на хранителните ограничения и намаляване на хранителните дезинхибиции | |
| - Хранене редовно (т.е. три планирани хранения и две закуски и въздържане от ядене в интервалите между) | |
| - Планиране на хранене предварително (кога, какво и къде да се яде) върху конкретен мониторингов запис, като се прави препратка към структуриран план за хранене | |
| - Доставяне на пациенти със списъци с хранителни стоки, менюта и рецепти | |
| - Мониторинг на приема на храна в реално време | |
| - Обучение на пациентите да се хранят съзнателно (т.е. „мислете, докато ядете“) | |
| - Обучение на пациентите да „изгонят“ желанието за храна, възпитавайки ги, че всеки импулс ще бъде преходен и може да бъде толериран | |
| - Насърчаване на пациентите да разглеждат усилията си за контрол на храненето като необходимо условие за постигане на здравословна загуба на тегло и полза от свързаните с това физически и психологически предимства | |
| - Активно включване на пациентите в идентифициране на процеси, възпрепятстващи загубата на тегло, като се използва „Въпросник за препятствия за отслабване“ | |
| - Разработване съвместно с пациентите на тяхната лична формулировка на процесите, които възпрепятстват загубата на тегло | |
| - Проектиране на персонализирани процедури, насочени към справяне с конкретните препятствия, срещани от всеки пациент | |
| - Включване, със съгласието на пациентите, на техните значими други в лечението, за да се създаде оптимална среда за улесняване на опитите на пациентите да се опитат да променят хранителните си навици | |
| • Стратегии и процедури за подобряване на поддържането на загуба на тегло | |
| - Справяне с удовлетворението от загуба на тегло преди започване на поддържането на загуба на тегло | |
| - Отделяне на една или две сесии за подготовка на пациентите за поддържане на теглото и съвместно разработване на план за поддържане на теглото | |
| - Насърчаване на пациентите да преустановят всякакви опити за отслабване, докато учат умения за поддържане на теглото (т.е. поне 12 месеца) | |
| - Създаване на списък с лични причини за поддържане на теглото | |
| - Приемане на мислене с постоянен фокус върху контрола на теглото и поддържане на постоянен, но гъвкав фокус върху контрола върху теглото и самосъзнанието по отношение на диетата и физическата активност | |
| - Идентифициране и преодоляване на ситуации с високо рисково възстановяване на теглото, предотвратяване на пропуски, за да станат рецидиви, и справяне с всяко възстановяване на теглото | |
| - Прилагане на седмично самопретегляне и осигуряване на поддържане на теглото на пациентите в рамките на определен диапазон от 4 кг | |
| - Насърчаване на пациентите да следват диета с високо съдържание на протеини и нисък гликемичен индекс с умерено съдържание на мазнини и да практикуват поне 30 минути умерена интензивна активност дневно |
Други адаптации включват по-висока честота на сесиите през първите седмици от лечението, когато фокусът е върху подпомагането на пациентите да „започнат добре“, като се поставя голям акцент върху установяването и поддържането на терапевтичния импулс (т.е. определяне на най-доброто време за започване на CBT-OB, подчертавайки значението на избягването на всякакви прекъсвания по време на лечението и планиране на една сесия седмично през първите осем седмици от лечението), тъй като ранната загуба на тегло се оказа добър предиктор за дългосрочна загуба на тегло [20]. В допълнение, подгрупа от пациенти с тежко и инвалидизиращо затлъстяване може да започне лечение в интензивни условия, като дневна болница или стационарни CBT-OB единици [21], за да увеличи шансовете им за успех.
Допълнителни подробности за CBT-OB, заедно с изчерпателно описание на лечението и неговото прилагане, могат да бъдат намерени в основното ръководство за лечение [15]. В допълнение към четенето на ръководството, терапевтът, който извършва лечението, трябва да присъства на семинар, проведен от експерт по CBT-OB, който предоставя преглед на интервенцията и нейните стратегии и процедури. Препоръчително е също така терапевтите да получат надзор при прилагането на лечението от някой, който има опит в него.
Версиите на CBT-OB
CBT-OB е разработен за лечение на всички класове затлъстяване в рамките на подход на поетапна грижа, включващ три нива на грижи (амбулаторни, дневни и стационарни). Амбулаторно CBT-OB може да бъде доставено индивидуално от един терапевт или в група от двама терапевти. Той включва следните фази (вж. Фиг. 2):
Подготвителна фаза. Това се провежда в една или две сесии и има за цел да оцени естеството и тежестта на затлъстяването на пациента, както и всички свързани медицински и психосоциални съпътстващи заболявания, както и ангажиране на пациента (ите) в лечението.
Фаза 1. Това е създадено, за да помогне на пациентите да постигнат здравословна скорост на отслабване и да бъдат доволни от полученото тегло. Продължава около 24 седмици и се провежда в рамките на 16 сесии, като първите осем от тях се провеждат веднъж седмично, а останалите осем на всеки две седмици.
Фаза 2. Целта е да се помогне на пациентите да развият начин на живот и начин на мислене, благоприятни за дългосрочно поддържане на теглото. Обикновено трае 48 седмици и се провежда в рамките на 12 сесии, които се провеждат на интервали от четири седмици.
- Възможност за затлъстяване и ARDS за силно персонализирана механична вентилационна дихателна помощ
- O Затлъстяване при озонотерапия Световна изследователска фондация Информационни пакети
- Затлъстяването не възпрепятства терапията с тамоксифен
- Изпратете ръкопис - списания за терапия за затлъстяване и отслабване
- Затлъстяване, менопауза и хормонозаместителна терапия - ScienceDirect