Затлъстяването е все по-разпространено в индустриализираните страни и в по-малка степен в развиващите се страни. 1 Това е световен обществен въпрос за лекарите в многобройните клинични дейности, както и за решенията в областта на общественото здраве. 2,3 Затлъстяването засяга много аспекти на грижите, предоставяни на пациента. Сред тези аспекти механичната вентилация може да бъде една от най-трудните за работа, било в операционната зала или в отделението за интензивно лечение. Това може да бъде от особено значение за пациенти с тежко затлъстяване и ARDS, популация, в която са налични само ограничени данни. 4

персонализирана

В настоящия брой на R espiratory C are, Tlayjeh et al 5 представят много ценни резултати от post hoc анализ на проучването OSCILLATE, фокусиран върху въздействието на индекса на телесна маса (BMI) върху смъртността на субектите с ARDS. Проучването OSCILLATE включва 548 пациенти с умерена или тежка ARDS, рандомизирани или към конвенционална стратегия за вентилация с висок PEEP, или до високочестотна осцилаторна вентилация. 6,7 Като цяло не се наблюдават разлики в нивата на смъртност във всички слоеве на ИТМ. Освен това, връзката на високочестотната осцилаторна вентилация с вътреболничната смъртност не се повлиява от ИТМ слоеве. Изследването има някои ограничения, както признават авторите. Основно само 82% от субектите, включени в проучването OSCILLATE, могат да бъдат включени в post hoc анализа, а пациентите, които са били със затлъстяване и с действително телесно тегло> 1 kg на сантиметър на височина, са били изключени от проучването OSCILLATE. 5

Фактът, че субектите с ARDS и които са били със затлъстяване (BMI, 30–39,9 kg/m 2) и тежко затлъстяване (BMI> 40 kg/m 2) са имали равнища на смъртност, подобни на субекти с ARDS и с нормално тегло, е много важен, тъй като потвърждава предишни резултати от други групи. 8–11 От наша гледна точка такъв резултат не трябва да означава, че пациентите със затлъстяване трябва да бъдат управлявани еднакво като пациенти с ARDS с нормално тегло, а като възможност за разработване на персонализирани вентилационни стратегии, които целят конкретно подобряване на прогнозата на пациентите с комбиниран ARDS и затлъстяване. Всъщност трябва да се има предвид много специфичната механика на такива пациенти, както и резултатите от post hoc анализ на проучването ALVEOLI10, който демонстрира ползата от стратегията с висок PEEP при субекти с ARDS, които са били със затлъстяване.

Пациентите с ARDS, които са със затлъстяване и тежко затлъстяване, се характеризират с прекомерно високо плеврално налягане, което води до отрицателно транспулмонално налягане, докато комплайънсът на гръдната стена обикновено остава в нормалните граници. 4 Тъй като плевралното налягане може да бъде оценено чрез проследяване на езофагеалното налягане, то предоставя добра възможност да се провери хипотезата, че настройките на PEEP, които имат за цел да получат положително транспулмонално налягане в края на издишването, могат да подобрят прогнозата на пациенти с ARDS, които са със затлъстяване или тежко затлъстяване. Освен това, от гледна точка на безопасността, такова проследяване на езофагеалното налягане позволява изчисляване на крайно-инспираторното транспулмонално налягане (като отражение на задните зависими белодробни области, подложени на теглото на увредения бял дроб) и крайно-инспираторното транспулмонално налягане, изчислено от еластичността съотношение на гръдната стена към дихателната система (като отражение на предните независими белодробни области, неподлежащи на теглото на увредения бял дроб), дори ако последният не е напълно валидиран при пациенти с ARDS и които са със затлъстяване и тежко затлъстяване. 12

Наскоро беше показано, че титрирането на PEEP с езофагеална стратегия, ръководена от натиск, не е свързано с полза за смъртността в сравнение с емпирична стратегия с висок PEEP (получена от проучването OSCILLATE) при обща популация ARDS. 13 Интересното е, че средното действително телесно тегло е 84,0 (72,0 до само 105,0) kg в експерименталната група (стратегия, управлявана от езофагеално налягане), със средна разлика в нивото на PEEP между 2-те групи от само 1,5 cm H2O. Може да се предположи, че стратегията, ръководена от налягане в хранопровода, би могла да доведе до по-положителни клинични резултати при хомогенна група пациенти с ARDS, които са били със затлъстяване или тежко затлъстяване, може би дефинирани от ИТМ долна граница от 35 или 40 kg/m 2 .

Друга важна характеристика, която трябва да се вземе предвид, е честата поява на феномен на затваряне на дихателните пътища при пациенти със затлъстяване и тежко затлъстяване. 14 Поставянето на PEEP над налягането на отваряне на дихателните пътища, ако е налице, може да доведе до по-точни изчисления на експираторно транспулмонално налягане, както и до избягване на циклично затваряне и повторно отваряне на малки дихателни пътища. Освен мониторинг на налягането на хранопровода и дихателните пътища, електрическата импедансна томография може да бъде от голям интерес за пациенти с ARDS, които са с наднормено тегло и тежко затлъстяване, както за измерване на глобални и регионални промени в обема на белите дробове в отговор на различни настройки на PEEP, така и за откриване или потвърждаване на дихателни пътища феномен на затваряне. 4,15

Също така, възможно е моделът на разпределение на телесните мазнини (коремна спрямо обща) също да бъде важен фактор, който да се вземе предвид, в допълнение към абсолютната стойност на ИТМ. По този начин наблюдението на коремното налягане в отговор на различни дихателни настройки може да бъде средство за избягване на прекомерно покачване при пациенти с ниско коремно съответствие. 16 Такова наблюдение може да се постигне чрез мониторинг на стомашното или пикочния мехур.

Сега имаме възможността да анализираме по-добре, до леглото, дихателната механика и вентилацията на пациенти с ARDS, които са със затлъстяване и тежко затлъстяване. Такова наблюдение може да помогне за прилагането на персонализирани настройки на механичния вентилатор и да се оценят в голям мащаб специфични стратегии за вентилация, които имат за цел да подобрят прогнозата на такива пациенти с ARDS. Ако такова наблюдение не е налично в леглото, тогава клиницистите трябва да бъдат силно насърчавани да използват стратегии с висок PEEP при пациенти с ARDS, които са със затлъстяване и тежко затлъстяване.

Бележки под линия

    Кореспонденция: д-р Jean-Luc Diehl, отделение за интензивна медицинска помощ, Hôpital Européen Georges Pompidou, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, 20 Rue Leblanc, 75015, Париж, Франция. Имейл: jean-luc.diehlaphp.fr .

Авторите не разкриват конфликт на интереси.