ВЪВЕДЕНИЕ

През последните три десетилетия болките в кръста постоянно се нареждат сред първите пет най-често срещани причини за посещения на лекар в САЩ. 1 - 3 Въпреки това, има малко консенсус относно правилната диагноза и оптималната стратегия за лечение на тези пациенти. Трите основни класификации на болки в кръста включват: неспецифична болка в кръста, болка в гърба, свързана с радикулопатия или гръбначна стеноза, и болка в гърба, корелирана с друга специфична гръбначна причина (т.е. злокачествено заболяване, инфекция или фрактура на гръбначния стълб). 1 Неспецифичната болка в кръста е предимно остра без установима причина и обикновено отшумява за по-малко от четири седмици. 4 Въпреки това, значителна част от пациентите могат да получат постоянни болки в гърба далеч извън острия епизод, засягащи разходите за здравни грижи и ограничаващи ежедневните дейности. 5

съображения

Американското общество за болка и Американският колеж по лекари публикуваха насоки през 2007 г. за болки в кръста, като препоръчват ацетаминофен или нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) като лечение на първа линия за повечето пациенти. Тази препоръка се дължи главно на благоприятния профил на страничните ефекти на тези средства в сравнение с други възможности, за разлика от превъзходната ефикасност. 1 След неуспех на средство от първа линия, могат да се започнат релаксанти на скелетните мускули, бензодиазепини и опиоиди въз основа на доказателства за временно допълнително облекчаване на болката. 1

Като цяло, мускулните релаксанти са противоречиви алтернативи, които имат ефикасност при неспецифични болки в гърба, но крият рискове от неблагоприятни ефекти и увеличени разходи. Въпреки че не се препоръчват като основно лечение, на 35% от пациентите се предписват мускулни релаксанти при неспецифична болка в кръста, а 18,5% получават първоначална мускулна релаксантна терапия. 2, 6, 7 Пациентите често се предписват на тези средства за лечение на остра болка в гърба и мнозина изпитват облекчение в рамките на няколко седмици след започване на терапията. 8 Например пациентите, получаващи циклобензаприн, са били по-склонни да съобщават за симптоматично подобрение след две седмици в сравнение с плацебо (броят, необходим за лечение = 3). 8 Предвид честотата на употреба, съмнителната роля при лечението на болки в гърба и възможността за злоупотреба, наложително е клиницистите да са наясно с фактите относно често използваните мускулни релаксанти в САЩ.

ДОКАЗАТЕЛСТВА ЗА ИЗПОЛЗВАНЕТО НА СКЕЛЕТНИ МУСКУЛНИ РЕЛАКСАНТИ

Систематичен преглед показва, че релаксантите на скелетните мускули са ефективни при краткосрочното облекчаване на острата болка в кръста в сравнение с плацебо. 6 Въпреки това, тези агенти са свързани с 50% повишен риск от нежелани събития (AEs) с относителен риск от 1,50 (95% CI, 1,14–1,98). 6 По-конкретно, нежеланите събития на централната нервна система (ЦНС) имат по-силна връзка с употребата на скелетни мускулни релаксанти, с относителен риск от 2.04 (95% CI, 1.23–3.37). 6 В допълнение към седацията, пациентите могат да получат главоболие, замъглено зрение и зависимост при употребата на тези средства.

Има много малко висококачествени проучвания, сравняващи ефикасността на скелетните мускулни релаксанти. 6 Само едно висококачествено проучване „глава в глава“ показва превъзходство на каризопродол върху диазепам. 11 Освен това не са провеждани проучвания за оценка на релаксантите на скелетните мускули в сравнение с лечението от първа линия (напр. Ацетаминофен или НСПВС). Следователно, ако е необходим релаксант на скелетната мускулатура, подходящият подбор трябва да се основава на индивидуални фактори, включително продължителност и тежест на симптомите, предварителен отговор на лекарства, потенциални странични ефекти, желани ползи, съпътстващи заболявания и разходи. 5, 6

Един от елементите за избор на правилното лечение включва гарантиране, че агентът се използва в подходящи популации. Критериите за бира за потенциално неподходящо използване на медикаменти при възрастни възрастни са колекция от препоръки от доставчиците на здравни услуги относно лекарства с потенциални рискове от AE, които надвишават повечето ползи от употребата. Тъй като причиняват депресия на ЦНС, няколко релаксанти на скелетните мускули са в списъка на Beers, включително каризопродол, хлорзоксазон, циклобензаприн, метаксалон, метокарбамол и орфенадрин. 12 Тези средства се понасят зле при пациенти на възраст над 65 години поради антихолинергични нежелани реакции, седация и риск от падания и фрактури. 12 Въпреки този риск, приблизително 15% (300 000) от предписанията за релаксанти на скелетните мускули се дават на пациенти над 65-годишна възраст. 10 В национално проучване за контрол на случаите в популацията Medicare Advantage, използването на скелетните мускулни релаксанти е свързано с 40% увеличение на риска от фрактури (коригирано съотношение на шансовете [OR] = 1,40; 95% CI, 1,15–1,72, P 13 Освен това рискът се увеличава при едновременната употреба на дългодействащи бензодиазепини (коригирано OR = 2,66; 95% CI, 1.94–3.65) .13 Въпреки че това проучване е било ретроспективно, резултатите подкрепят класификацията на тези агенти в списъка на Beers.

Billups et al. проведоха кохортен анализ преди пост, за да сравнят честотата на физически наранявания при пациенти преди и след започване на релаксант на скелетната мускулатура. Макар и ретроспективно в дизайна и с ограничения, това проучване показва малко, статистически значимо увеличение на нараняванията, включително фрактури, контузии, разкъсвания и попада в рамките на първите 60 дни от започването на релаксант на скелетната мускулатура. 14 Тези резултати не означават, че употребата трябва да се избягва при всички гериатрични пациенти, но предполагат, че клиницистите трябва да бъдат предпазливи, да персонализират терапията и да гарантират, че ползите надвишават рисковете от странични ефекти.

Когато се обмисля прекомерната употреба на тези лекарства, е важно да се разберат последиците и възможните опасности за обществеността. Администрацията на службите за злоупотреба с вещества и психично здраве и Министерството на здравеопазването и хуманитарните служби на САЩ публикуваха национални оценки на посещенията, свързани с употребата на наркотици в отделенията за спешна помощ в болниците, въз основа на данни от мрежата за предупреждение за злоупотреба с наркотици (DAWN), система за обществено наблюдение на нефедерални болници, работещи с денонощни ED. Участващите болници преглеждат ретроспективно случаите, включващи всички видове употреба на наркотици, включително незаконни лекарства, отпускани по лекарско предписание и лекарства без рецепта. Оценките се правят всяка календарна година, като се правят сравнения между годините, които показват промени в разпространението сред различните класове лекарства.

В актуализацията на DAWN от 2011 г. 33,9% от посещенията на ED от анксиолитици, включително бензодиазепини, са свързани с немедицинска употреба на лекарства с рецепта. 15 Въпреки че разпространението е по-ниско от други агенти като аналгетици, релаксантите на скелетните мускули все още са основна грижа в САЩ. През 2011 г. приблизително 53 000 посещения на ЕД са причинени от злоупотреба или злоупотреба с мускулен релаксант и 18% от тези случаи са съпътстващи консумация на алкохол. 15 Carisoprodol е най-честият злоупотребен скелетен мускулен релаксант, с 25 528 случая, последван от циклобензаприн с 11 551 случая, което допринася съответно с 2,1% и 0,9% от всички посещения, включващи немедицинска употреба на фармацевтични продукти. 15 При изследване на честотата на опитите за самоубийство, мускулните релаксанти са основният агент в 4,8% от случаите. 15 Циклобензапринът е най-често срещаният агент (2,5%), последван от каризопродол (1,0%). От 2004 г. насам се наблюдава 84% увеличение на участието на скелетните мускулни релаксанти в опитите за самоубийство, като циклобензапринът представлява повече от половината от тези посещения. 15

В опит да се разследва потенциалната промяна в злоупотребата или злоупотребата с агенти, след като каризопродолът е прекласифициран като контролирано вещество, е извършено търсене на експозиции на скелетни мускулни релаксанти, докладвани на мрежата на Флоридския информационен център от 2009 до 2012 г. Извлечените данни включват умишлено или злоупотреба с каризопродол, циклобензаприн и комбинация от други мускулни релаксанти. Честотата на излагане на каризопродол през 2012 г. след неговото прекласифициране като контролирано вещество е 75 случая, в сравнение със средно 132 случая годишно между 2009 и 2011 г. 16 Интересното е, че честотата на излагане на циклобензаприн намалява до 27 случая през 2012 г. в сравнение със средно 36 случая годишно между 2009 и 2011 г. 16 Данните за други експозиции на мускулни релаксанти показват вариране между годините без явно увеличаване на злоупотребите или злоупотребата, след като каризопродол се превърна в контролирано вещество. 16 Трябва да се направи допълнителен анализ, за ​​да се оцени въздействието на рекласификацията на каризопродол върху честотата на злоупотреба и злоупотреба с други неконтролирани скелетни мускулни релаксанти.

ПРЕГЛЕД НА КЛАСА

Скелетните мускулни релаксанти включват разнообразие от структурно несвързани съединения, които могат да бъдат класифицирани в две основни категории: антиспастичност и спазмолитични лекарства. Тези агенти имат различни показания, механизми на действие и профили на странични ефекти. Разбирането на тези разлики може да подобри избора на подходящ агент за оптимизиране на специфичната за пациента терапия.

Антиспастичните агенти действат върху гръбначния мозък или директно върху скелетните мускули, за да подобрят мускулната хипертоничност и неволни спазми. Спастичността се определя като повишен мускулен тонус или скованост, който води до нежелани и неконтролирани движения. 1 Тези лекарства се използват при спастични състояния като церебрална парализа, множествена склероза и наранявания на гръбначния мозък. Често използван антиспастичен агент, използван на практика, е баклофен. Дантроленът също е антиспастичен агент, но не трябва да се използва при болки в кръста, тъй като неговата ефикасност не е доказана при мускулно-скелетни състояния. В допълнение, дантроленът има предупреждение в кутия, свързано с потенциала за фатална хепатотоксичност. 17

Спазмолитиците намаляват мускулните спазми чрез промени в проводимостта на ЦНС. Те са разделени на бензодиазепини, които инхибират предаването на постсинаптичните γ-аминомаслена киселина (GABA) неврони, и небензодиазепинови агенти, които действат върху мозъчния ствол и гръбначния мозък. 1 Бензодиазепините (напр. Диазепам) се използват като успокоителни, анксиолитици и антиконвулсанти и е доказано, че имат ефикасност при острото лечение на болки в кръста. 6 Други спазмолитици, често предписвани за намаляване на мускулните спазми, включват: каризопродол, циклобензаприн, метаксалон и метокарбамол.

Като цяло антиспастичните агенти и спазмолитиците не са взаимозаменяеми и не трябва да се заменят един с друг. Въпреки това, някои мускулни релаксанти, като тизанадин и диазепам, носят индикации, одобрени от Администрацията по храните и лекарствата (FDA) и за двете състояния (Фигура 1). Съществуват ограничени доказателства за сравняване на един агент с друг, така че изборът на оптимален агент разчита на важни фактори, специфични за пациента, като рискове за странични ефекти, потенциални лекарствени взаимодействия със съпътстващи терапии и общи разходи. 6