Карън Л. Шърман
1 Отделение за колоректална хирургия, Клиника Кливланд, Флорида, Уестън, Флорида
Стивън Д. Уекснър
1 Отделение за колоректална хирургия, клиника в Кливланд, Флорида, Уестън, Флорида
Резюме
Временните стоми често се използват при лечение на дивертикулит, колоректален рак и възпалителни заболявания на червата. Тези временни стоми се използват, за да се опитат да смекчат септичните усложнения от течове на анастомоза и да избегнат необходимостта от повторна операция. След като острите медицински състояния се подобрят и след като е доказано, че анастомозата е излекувана, стомите могат да бъдат обърнати. Контрастните клизми, дигиталното ректално изследване и ендоскопската оценка се използват за оценка на анастомозата преди обръщане. Обръщането на стомата е свързано с усложнения, включително изтичане на анастомоз, следоперативен илеус, запушване на червата, ентерокутанна фистула и най-често инфекция на хирургичното място. Освен това, много стоми, които са били предназначени да бъдат временни, може да не бъдат обърнати поради следоперативни усложнения, адювантна терапия или прекомерни съпътстващи заболявания.
Временна отклоняваща или дефункционализираща илеостомия често се изгражда за защита на ниски колоректални, колонални или илеоректални анастомози. Въпреки че не предотвратяват изтичането на анастомоти, те могат да минимизират свързаната с тях заболеваемост като сепсис, перитонит, лоша неоректална функция или рецидив на рака. Цикличните илеостомии са предпочитани пред колостомите, тъй като те са по-малко обемисти, по-малко зловонни, по-малко склонни към пролапс и свързани с по-малко усложнения при обръщане. 1 Затварянето на илеостомия на контура е свързано с заболеваемост от 17,3%, смъртност от 0,4%. Повечето пациенти се подлагат на илеостомично затваряне с перистомален разрез; 3,7% от пациентите обаче се нуждаят от лапаротомия. Най-честите усложнения, свързани със затварянето на илеостомия, включват инфекция на рани (5%) и запушване на тънките черва (7,2%). 1 Пушенето увеличава риска от следоперативна инфекция на рани повече от два пъти. 2
Временната колостомия, както при процедурата на Хартман, се използва при настройка на перфориран дивертикулит или друга перфорация на лявото дебело черво. Обръщането на процедурата на Хартман може да бъде трудно с честота на заболеваемост над 50%, 3 4 и в резултат на това много пациенти никога не се подлагат на обръщане на стома. Най-честите усложнения след обръщането на Хартман са сепсис, инфекция на рани и илеус. 4 Обръщането на Хартман все по-често се извършва лапароскопски с намалена заболеваемост, продължителност на престоя и по-бързо връщане на функцията на червата.
Същността на времето
Затваряне на илеостомия
Доказателствата относно времето за затваряне на стома са ограничени; обаче има известно съгласие между хирурзите, че затварянето на стома трябва да се случи не по-рано от 60 до 90 дни след запазване на сфинктера, запазваща проктоктомия. Този момент представлява „сладкото място“, при което пациентите са се възстановили от първичната операция, интраабдоминалните сраствания са по-управляеми и възпалението на стомата и отокът са разрешени. 5 6 Забавянето на затварянето на стома продължава да излага пациентите на различни усложнения на стома (до 71%), включително лошо място на стома, дехидратация, остра бъбречна недостатъчност, нужда от парентерално хранене, перистомален дерматит, парастомална херния, пролапс, ретракция и стеноза. 7 Обратно, усложненията при затварянето на стома могат да забавят започването на химиотерапия.
За да се оцени времето на затваряне на стома след лапароскопска проктоктомия за рак, 259 пациенти бяха разделени в три групи по време на затваряне на стома: 90 дни. Степента на хирургична заболеваемост се увеличава с увеличено забавяне на затварянето (5 срещу 8 срещу 18%; p = 0,03), докато степента на изтичане на анастомоти е значително по-висока в групата> 90 дни (1 срещу 0 срещу 4 пациенти; p = 0,03 ). Продължителността на престоя беше по-ниска в 5-те
Едно институционално шведско проучване изследва техния опит в определянето на времето на обръщане на илеостомия след проктектомия, включително причината за забавяне на затварянето на илеостомия. Общо 106 (79%) пациенти са претърпели обръщане на стома, като 19% от пациентите са били подложени на операция в рамките на 4 месеца след ниска предна резекция, докато 81% са били забавени повече от 4 месеца. Причините за забавяне включват нисък медицински приоритет на затваряне на стома (58%), нехирургични усложнения (20%), симптоматично изтичане на анастомоза (12%) и следоперативна химиотерапия (10%). Рисковите фактори за отклоняване на илеостомия, която се превръща в постоянна илеостомия, са рак в стадий IV (стр. 8
Няколко малки проучвания оценяват възможността за ранно затваряне на илеостомия в рамките на 10 дни след операцията с индекса при пациенти с неусложнен следоперативен курс. В проучване на 93 пациенти, 19 са претърпели ранно затваряне на илеостомия с 6 (32%) инфекции на рани в сравнение с 5 (7%) в традиционната времева група (p = 0,01). Ранното затваряне на илеостомия е свързано със средната продължителност на престоя на душа (14 срещу 17 дни; стр. 9) Друга група е оценила 27 пациенти, 9 от които (33%) са имали следоперативни усложнения и са претърпели забавено затваряне и 18 (66%), които са имали рано циклично затваряне на илеостомия средно 11 дни (диапазон: 7–21) след първоначалната процедура. Кохортата на ранното затваряне на стома имаше само незначителни усложнения като инфекция на раната (n = 2), сепсис, свързан с интравенозен катетър (n = 1), и обструкция на тънките черва (n = 1) .10 Тези проучвания показват възможността за ранно затваряне на стома при силно подбрана популация пациенти; резултатите обаче са противоречиви и този подход не се препоръчва рутинно.
Обръщане на Хартман
Обсъжда се моментът на обръщане на Хартман. Адхезиолизата е най-същественото предизвикателство при лапароскопското обръщане на Хартман и най-честата причина за преминаване към открита процедура. Въпреки че няколко автори съобщават само за леки сраствания на 3 месеца след процедурата на Хартман, 11 12 13 други предполагат отлагане на обръщането с 3 месеца 11 14 15 и няколко автори препоръчват да се изчака 6 месеца, за да се намали плътността на адхезията и да се разреши възпалението на таза. 12 16
Неуспех при обръщане
Въпреки първоначалните намерения, реалността е, че някои временни отклоняващи се стоми стават постоянни за 6 до 32% от пациентите. Рисковите фактори за неразкриване на отклоняваща илеостомия включват напреднала възраст, изтичане на анастомоз, метастатично заболяване и адювантна химиотерапия. 17 18 19 20 21 Само половината от пациентите, подложени на процедура на Хартман, някога ще бъдат подложени на обръщане и това е в съответствие с повишената заболеваемост, свързана с обръщането на Хартман. 20 22
Предоперативна оценка
Контрастна клизма
Клиничен преглед
Дигиталното ректално изследване също е полезно допълнение за идентифициране на анастомотично нарушение, стриктура или обструкция и трябва редовно да се извършва заедно с ендоскопска оценка на анастомозата преди затваряне на илеостомия. Проспективно кохортно проучване сравнява дигитално ректално изследване и констатации на водоразтворима контрастна клизма на 3 до 6 седмици следоперативно при 129 пациенти с колонална/колоректална анастомоза или илеална торбичка - анална анастомоза. Те съобщават за 6,4% фалшиво положителен процент (нормален дигитален ректален преглед с абнормна контрастна клизма) и 3,5% фалшиво отрицателен процент (нормален контрастен клизма с очевидно анормален дигитален ректален преглед). Чувствителността на дигиталното ректално изследване при откриване на анастомозна патология е 98,4% и в опитни ръце може да даде по-полезна клинична информация от контрастната клизма. 26 По същия начин, в ретроспективен преглед на 95 пациенти, Larsson et al съобщават, че контрастната клизма не предоставя допълнителна информация, ако проктоскопията и дигиталното ректално изследване са нормални. 27
Устойчив анастомотичен теч
Технически съображения
Ръчно пришити срещу телбод анастомоза
Управление на рани
Инфекциите на хирургичното място са чести усложнения след обръщане на стома и се съобщават, че се срещат при 2 до 41% от пациентите. 35 36 37 Раневата инфекция след затварянето на стома може да има значителни последици като отслабване на раната, инцизионна херния, по-дълъг болничен престой и увеличени болнични разходи. Анализ от 2011 г. изчислява, че разходите за болни за епизод на хирургична инфекция на място са 2600 щатски долара с допълнителни 6200 щатски долара за следдиспансерни грижи. 38 При преглед на 128 пациенти, претърпели обръщане на стома, 46 (36%) са имали инфекция на хирургичното място. Авторите са идентифицирали няколко фактора, свързани значително с инфекцията на хирургичното място, включително фасциална дехисценция (ИЛИ: 16,9; 95% ДИ: 1,94–387), колостомия (ИЛИ: 5,07; ДИ: 2,12–13,0), по-дебела подкожна мазнина (ИЛИ: 2,02; 95 % CI: 1,33–3,21) и черна раса (0,35; 0,13–0,86). Пациентите без който и да е от тези рискови фактори са имали 0% риск от инфекция на хирургичното място, докато пациентите с четирите фактора са имали 100% риск от инфекция на хирургичното място. 39 Систематичен преглед на 1613 пациенти, оценяващи инцизионна херния или по средната линия, или на мястото на стома след обръщане на стома, идентифицира медиана от 8,3% за инцизионната херния на мястото на стома и 44,1% за хернията на средната линия. 40
Предложени са няколко стратегии за намаляване на риска от инфекция на рани, включително забавено първично затваряне, вторично затваряне, напояване с рани с йод, затваряне над дренаж и затваряне на кесия. 36 41 От тези техники най-често се извършват и се отчитат в литературата затваряне на портмонета и първично затваряне. След фасциално затваряне с 0 или 2–0 абсорбиращ се плетен шев или 0 резорбируем монофиламент, може да се извърши периферно подкожно затваряне на кесия с 0 или 2–0 неасорбиращ монофиламен шев или 2–0 абсорбиращ монофиламент. Препоръчителният диаметър на получения дефект е 5 mm. 36 Затварянето на портмонета се насипва свободно с напоена с йод марля, която се отстранява след 48 часа и след това се покрива със суха превръзка от марля. 35 Неабсорбируеми конци се отстраняват 8 до 10 дни следоперативно. 35 Първичното затваряне може да се извърши с прекъснат 2–0 неабсорбиращ се монофиламент или 3–0 абсорбиращ се монофиламен шев или с телбод. 41
Неотдавнашен мета-анализ, включващ четири рандомизирани контролирани проучвания и 319 пациенти, сравняваше затваряне на кесия (n = 162) с първично затваряне (n = 157). Групата за затваряне на портмонета има намален процент на инфекция на хирургичното място (рискова разлика: –0,25; 95% CI: –0,36 до –0,15; p 41 Подобни резултати са получени в скорошно рандомизирано контролирано проучване, включващо 121 пациенти, рандомизирани на кесия затваряне (n = 61) или първично затваряне (n = 60) след обръщане на стома демонстрира намалени нива на инфекция на рани със затваряне на кесия в сравнение с първично затваряне (1,6 срещу 10%; p = 0,061) и подобрени резултати за удовлетвореност на пациентите (25 срещу 24; p = 0,012). Освен това резултатите не се различават значително между пациентите с илеостомия и колостома. 35 По-малко нерандомизирано проучване от 48 пациенти, сравняващо затваряне на кесия с първично затваряне, също установява намален процент на инфекция на хирургичното място (0 срещу 21,4 %; p 42 Данните многократно предполагат, че затварянето на кесия на мястото на затваряне на стома води до по-ниски инфекции на хирургичното място и подобряване на удовлетвореността на пациентите в сравнение с първичното затваряне. 35 36 41 42 43 44 45
Обръщане на Хартман
Процедурата на Хартман отдавна е избрано лечение за перфориран дивертикулит. Съвсем наскоро се наблюдава тенденция към първична анастомоза с отклоняваща стома, особено при пациенти с по-малко перитонеално замърсяване. Доказано е, че периоперативната заболеваемост, смъртност, сепсис и усложнения на раната са сходни в процедурата на Хартман спрямо първичната анастомоза с отклоняваща стома, въпреки по-високата острота сред пациентите с процедурата на Хартман. 46 Тъй като обръщането на Хартман има 55% обща честота на усложнения в сравнение с 20% степен на усложнения при затваряне на илеостомия, 4 първична анастомоза с отклоняваща стома е привлекателна алтернатива.
При анализ на 98 пациенти с перфориран дивертикулит, 72 са подложени на процедурата на Хартман, а 26 са подложени на първична анастомоза с отклоняваща стома. Класификацията на Hinchey е значително по-висока при пациенти с процедурата на Hartmann. Скоростта на изтичане с първична анастомоза е била 8%. Честотите на обръщане са значително по-високи за първична анастомоза с отклоняваща стома (85 срещу 58%; p = 0,046). Средното време до обръщане на стома е по-дълго за пациентите, подложени на процедура на Хартман (19 срещу 12 седмици; p = 0,03). Продължителността на процедурата за затваряне на стома също е по-дълга при обръщането на процедурата на Хартман в сравнение с отклоняването на обръщане на стома (140 срещу 49 минути; стр. 47
Отворени срещу лапароскопски техники
Тъй като минимално инвазивните техники са се развили, те се прилагат към все по-сложни колоректални процедури, включително обръщането на Хартман, с успех, демонстриран в няколко малки серии. Систематичен преглед разкрива, че много от предимствата, свързани с минимално инвазивната колоректална хирургия, включително намалена заболеваемост, по-кратка продължителност на престоя и по-бързо възстановяване, демонстрирани при колоректална хирургия, се прилагат с лапароскопски асистиран обрат на Хартман. 13 48 При ретроспективно сравнение на 107 пациенти, претърпели лапароскопско или отворено обръщане на Хартман, лапароскопският подход е свързан с по-бързо връщане на плоскост (2,8 срещу 4,0 дни; стр. 3 Обръщането на Лапароскопско Хартман е безопасна и осъществима техника, свързана със значителни предимства пред отворения подход, въпреки че процентите на конверсия са докладвани над 60%
Само сайт Stoma
Две проучвания са представили малки серии от обръщане на Хартман, извършено само чрез предишния разрез на мястото на стома. При тази техника колостомията се връща в коремната кухина и ректалната пъна се мобилизира или направо с помощта на трансанален дилататор, или при директна визуализация чрез манипулиране на мястото на стомата. И двете серии демонстрират осъществимост на тези техники заедно с относително кратко средно оперативно време (съответно 81 и 65 минути). 50 51
Трудното обръщане на Хартман
Обръщането на Хартман, затварянето на лявосторонна колостома с възстановяване на приемствеността на дебелото черво между проксималното дебело черво и пъна на ректума, може да бъде технически предизвикателна процедура. 52 Трудността може да се срещне на три етапа: адхезиолиза, идентифициране на ректалната пън и извършване на анастомоза. Нараняването на червата, пикочния мехур, уретерите, илиачните съдове и пресакралните вени са всички възможни проблеми. Предшестващият перитонит и произтичащите адхезии усложняват влизането в перитонеалната кухина; по този начин, когато се използва лапароскопски подход, се препоръчва влизане при директна визуализация чрез техниката на Хасон. Влизането се осъществява в перибиликалното място или през мястото на стомата, 53 но може безопасно да се постигне в горния ляв квадрант, странично на ректусната обвивка. След установяването на пневмоперитонеума се поставят два допълнителни троакара, срастванията се лизират и, ако не е направено преди това, се мобилизира сгъването на далака. Крайната колостомия се мобилизира и наковалнята се закрепва с шев с кесия в проксималното дебело черво. И накрая, ректалният пън се идентифицира, разрязва се без околните структури и се използва кръгов трансанален телбод за създаване на анастомоза. 54
Описани са няколко техники, които помагат за идентифицирането на пъна на ректума. Някои автори препоръчват да се остави полипропиленов шев върху ректалната пън. Други се застъпват за използването на гъвкава сигмоидоскопия и лапароскопска локализация на светлината, за да се идентифицира пънът на ректума. Описано е и трансаналното вмъкване на телбод. Когато пънът на ректума е труден за идентифициране, пикочният мехур може да бъде напълнен с 300 ml физиологичен разтвор през катетър на Foley, за да помогне за идентифицирането на пикочния мехур и безопасното дисектиране на ректалния пън. 14 54 От решаващо значение е анастомозирането на проксималния сегмент към ректума, а не към дисталния сигмоиден дебел черво. Понякога може да се създаде циклична илеостомия след завършване на колоректалната анастомоза.
Заключение
И илеостомията, и колостомията играят важна роля за временна защита на анастомозите и минимизиране на перитонеалния сепсис. Обръщането на временните стоми е свързано със значителни усложнения, които могат да бъдат сведени до минимум чрез оптимизиране на времето за затваряне и оценка на анастомотичната цялост преди затварянето на стома. Описани са разнообразни техники за ограничаване на заболеваемостта от илеостомия и обръщане на колостома. Предпочитат се минимално инвазивни подходи, тъй като тези методи могат да намалят следоперативната заболеваемост и да ускорят възстановяването.