Така че Ya Paik

* Отделения по вътрешни болести и патология, Обща болница Pundang Jesaeng, Sungnam, Корея

Резюме

Перфорацията на жлъчния мехур е почти изключително усложнение на холецистит, което придружава тежко възпаление на жлъчния мехур със или без холелитиаза. Независимо дали е от калкулозен или безразличен произход, перфорацията на жлъчния мехур, като усложнение на острия холецистит, има общи симптоми, признаци, лабораторни данни, рентгенологични находки и начини на лечение. Въпреки че са публикувани много съобщения за перфорация на жлъчния мехур, има малко съобщения за перфорация на жлъчния мехур без клинични и радиологични показания. Преживяхме случай на 70-годишна жена с остър корем, за който беше установено, че е перитонит, причинен от спонтанна перфорация на жлъчния мехур, която е лишена от следи, предполагащи това състояние. Въпреки че е рядък и необичаен, този случай показва, че това разстройство трябва да се има предвид при пациенти в напреднала възраст с перитонит с неизвестна етиология.

ВЪВЕДЕНИЕ

Перфорацията на жлъчния мехур, изискваща спешно лечение, обикновено е усложнение на холецистит 1). Съобщава се, че честотата на перфорация на жлъчния мехур при остър холецистит варира от 2 до 18% 1) Между калкулозния и акалуловия холецистит, общата честота на перфорация на жлъчния мехур в резултат на безкален холецистит е по-висока, достигайки приблизително 10 до 20% 2, 8). Въпреки че има разлики в етиологията, прогресията, лечението и прогнозата между двете форми на холецистит, клиничните прояви на перфорация на жлъчния мехур са подобни, независимо от основната причина 3, 7, 9) .

Въпреки това случаите, възприети като идиопатични или като спонтанна перфорация на жлъчния мехур, са не само редки, но и имат характеристики, различни от тези, възникващи като усложнение на холецистит. Различните им характеристики могат да бъдат описани като перитонит, причинен от перфорация на жлъчния мехур без клинични прояви, рентгенологични и хистопатологични характеристики на холецистит или перфорация на жлъчния мехур. В резултат на това диагнозата често се забавя или дори се пропуска. Клиничният резултат от докладваните случаи обаче е добър въпреки тежестта на перитонита поради бързото разпознаване на перитонита и спешната операция в рамките на кратък интервал от време 12, 13) .

Съобщаваме за този рядък случай на перитонит, причинен от спонтанна перфорация на жлъчния мехур, без никакви индикации за това, с преглед на свързаната литература.

перфорация

Ултрасонографията на жлъчния мехур не разкрива анормални находки с добре запазена непрекъснатост на стената на жлъчния мехур.

Ултрасонографията показва дифузно удебеляване и разширяване на тънките черва.

Компютърно томографско сканиране показва нормално изглеждащ жлъчен мехур (стрелка) и дифузно удебелена и разширена стена на тънките черва (глави със стрелки).

Ангиографията на горната мезентериална артерия показва дифузен спазъм и множество стенози (стрелки).

Грубото изследване на жлъчния мехур показва рязко дефиниран отпечатък на палеца като тъмночервена депресия (стрелка). Останалата лигавица е напълно нормална.

Фотомикрографията показва трансмурална исхемична некроза с остро възпаление и съдова конгестия в адвентицията и перимускулната съединителна тъкан (H&E петно, × 40) (A). Има рязко разграничение между жизнеспособния регион и исхемичната некротична лезия (стрелка) (H&E петно, × 100) (B).

ДИСКУСИЯ

Най-правдоподобните механизми за перфорация на жлъчния мехур, усложняващи острия холецистит, са: 1) застой на жлъчката поради запушване на кистозен канал, гладуване, дехидратация, общо парентерално хранене, което води до промяна в съдържанието и концентрацията на жлъчката; 2) съдово увреждане на жлъчния мехур поради разтягане на вискуса, основно системно заболяване като сепсис, шок, атеросклероза; и 3) исхемична некроза и перфорация на стената на жлъчния мехур. Перфорацията на жлъчния мехур се появява най-често при очното дъно, което има най-малко кръвоснабдяване. Този факт обозначава значението на исхемичния механизъм на перфорация на жлъчния мехур 1, 3, 11). Въпреки това, механизмите на спонтанна или идиопатична перфорация на жлъчния мехур в иначе нормален жлъчен мехур не са докладвани 15-17) .

Диагнозата на идиопатичен случай често се забавя или пропуска, като по-голямата част се поставя само при операция чрез наблюдение на асцит с цвят на жлъчка 13, 14). Смята се, че причините за това са липсата на клинични прояви, свързани с перфорация на жлъчния мехур или холецистит и ограничената полезност на образни изследвания, включително ултрасонография (US) и компютърна томография (CT). Известно е, че САЩ, КТ, хепатобилиарно сканиране и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) могат да се използват за откриване на перфорация на жлъчния мехур или холецистит 3, 5, 9, 10–12). Диагнозата обаче е трудна в идиопатични случаи при липса на типични рентгенологични находки като дефект на удебелената стена на жлъчния мехур (знак на дупка), събиране на перихолецистична течност и образуване на абсцес 10–13) .

Minoru T et al. съобщава, че нечувствителността на тези образни изследвания се дължи на лекото възпаление на жлъчния мехур 12). В действителност възпалението на жлъчния мехур е леко и обикновено се ограничава до областта на перфорацията в идиопатичните случаи 12, 13). Въпреки че хепатобилиарното сканиране и ERCP могат да бъдат полезни 4, 5, 13, 14), смята се, че е почти невъзможно да се извършат такива изследвания, без предварително указание, насочващо към диагнозата.

Смъртността при перфорация на жлъчния мехур при холецистит е висока 3, 4, 6). Причините, свързани с такава лоша прогноза, изглежда са забавена диагноза и лечение поради клиничните прилики на острия холецистит без перфорация и лекарят не е наясно с възникващата ситуация. Поради това е важно да се подозира клинично перфорация и да се продължи с правилното лечение, вместо да се правят ненужни и неефективни проучвания за потвърждаване на перфорация 3, 4, 9, 11). Въпреки това смъртност, свързана с операция, не е докладвана въпреки сериозността на индуцирания от жлъчката перитонит при идиопатични случаи 12–14) Такъв добър клиничен резултат може да се обясни с бързото разпознаване на перитонита, навременната операция и отрицателните резултати от жлъчна култура 12, 13) .

В този случай точната диагноза беше неуловима поради оскъдните улики, предполагащи перфорация на жлъчния мехур. Асцитът в цвят на жлъчката, който ни накара да извършим холецистектомия, беше единствената улика. Като се имат предвид резултатите от образните изследвания, вероятно е налице и исхемия на тънките черва, макар и недостатъчно тежка, за да причини некроза. Смята се, че това може да бъде причинено от неизвестна системна исхемична инсулт или вторична циркулаторна недостатъчност поради жлъчно-перитонит. Грубото изследване на изрязания жлъчен мехур беше нормално без откровена перфорация. В допълнение, патологично изследване показа само фокална зона на възпаление с исхемична некроза и съдова конгестия, ограничена до микроскопски перфорираното място.

В сравнение със съобщенията за случаи на идиопатична перфорация на жлъчния мехур, този случай има много прилики по отношение на клиничната проява, рентгенологичните находки и прогресията. От патологичните находки на исхемична некроза на стената на жлъчния мехур и рентгенологичните находки на исхемия на тънките черва е възможно исхемичната инсулт да е играла ключова роля в този случай. Предполагаемите причини за исхемията могат да бъдат атеросклероза, фокален вазоспазъм или локализиран васкулит или някои други неизвестни фактори. Следователно се смята, че това е случай на спонтанна перфорация на жлъчния мехур, вероятно поради исхемична причина. Поради това клиницистите трябва да вземат предвид това разстройство, когато срещат случаи на пациенти в напреднала възраст с остър корем с неизвестен произход.