КЛИНИЧНА НАУКА

Скрининг за синдром на Кушинг при пациенти със затлъстяване

Озай Тирякиоглу; Сердал Угурлу; Серап Ялин; Сибел Йърмибешик; Еркан Каглар; Демет Озгил Йеткин; Пинар Кадиоглу

Отдел по ендокринология и метаболизъм, Катедра по вътрешни болести, Медицински факултет Cerrahpasa - Сивас, Турция. Имейл: [email protected]. Тел: 90 216 4623114

Ключови думи: Синдром на Кушинг. Затлъстяване. Прожекция. Кортизол. Адренокортикортикотропен хормон.

ВЪВЕДЕНИЕ

Затлъстяването е най-често срещаният метаболитен проблем в индустриализираните страни. В САЩ 32% от възрастните са класифицирани като с наднормено тегло и 22,5% от тези индивиди са със затлъстяване. 1 И двете лица с наднормено тегло и затлъстяване са изложени на повишен риск от сърдечно-съдови заболявания, 2 някои видове рак, 3 диабет 4 и дори преждевременна смърт. 5 Затлъстяването често се придружава от други хронични заболявания, включително хипертония, остеоартрит, жлъчни камъни и дислипидемия. 6-12 В допълнение към тези физически разстройства, затлъстяването обикновено се свързва с психологически и психо-социални проблеми. 10

Затлъстяването може да съществува едновременно с различни физически разстройства и лекарите трябва първо да се съсредоточат върху диференциалната диагноза на възможните основни разстройства, преди да започнат каквато и да е процедура за управление. Затлъстяването е видна характеристика на ендокринните заболявания, включително хипотиреоидизъм, синдроми на излишък на инсулин, синдром на поликистозните яйчници (PCOS), хипогонадизъм, хипоталамусно заболяване/увреждане, дефицит на растежен хормон, дефицит на лептин или рецептори на лептин, псевдохипопаратиреоидизъм и синдром на Кушинг (CS). 11,12

Диагнозата на CS се основава предимно на признаците и симптомите на разстройството. Независимо от това, значителен брой пациенти с CS имат само затлъстяване 13-14 или със захарен диабет тип 2 и лош гликемичен контрол. 15-17 Метаболитният синдром може също да показва наличието на CS. Пациентите без специфични клинични характеристики на CS са посочени като субклиничен синдром на Кушинг (SCS) 15 пациенти, а диагнозата SCS създава значително предизвикателство пред лекаря.

Съответно ние се заехме да определим честотата на CS при пациенти с просто затлъстяване при липса на други специфични признаци или симптоми, показващи CS.

ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ

Това проучване включва 150 последователни прости пациенти със затлъстяване (129 жени, 21 мъже, средна възраст: 44,41 ± 13,34 години, индекс на телесна маса (ИТМ)> 25 kg/m 2), които са проследени и лекувани в амбулаторната клиника по ендокринологичен метаболизъм в Cerrahpasa Medical Факултет между юни 2003 г. и юни 2004 г. Писмено информирано съгласие е получено от всички пациенти преди започване на проучването. Прегледът на медицинската история на пациента е използван за изключване на субекти, при които тестът за потискане на дексаметазон може да бъде пристрастен или от лекарства (включително екзогенен прием на глюкокортикоиди), или от други фактори, за които е известно, че влияят на теста (включително употреба на наркотици, алкохолизъм, очевидна депресия или бременност) . Никой от пациентите не е имал нефропатия (креатининов клирънс

Всички пациенти в нашето проучване са имали просто затлъстяване; никой от тях не е имал захарен диабет. Тъй като пациентите са имали просто затлъстяване, внимателните прегледи не са разкрили хирзутизъм, биволска гърбица, лесно натъртване или други прояви, предполагащи прояви на сугестивен CS.

Инсулин, кортизол, fT4, TSH и ACTH се оценяват чрез радиоимуноанализ (RIA), като се използва гама брояч Packard Riastar (Perkin-Elmer, Waltham, MA, USA) и търговски комплекти за анализ. Други биохимични лабораторни тестове бяха измерени с автоанализатор Olympus AU 600 (Olympus, Токио, Япония). Инсулиновата резистентност се оценява с помощта на формулата за оценка на съотношението на модела на хомеостазата (HOMA-R) (18).

Изчисленията бяха направени със софтуер SPSS (версия 10; SPSS Inc, Чикаго, Илинойс, САЩ), а разликите в стойностите на променливите между групите бяха оценени чрез теста Mann-Whitney U. Степента на корелация между параметрите е оценена чрез регресионен анализ. Стойност на p

Ние анализирахме поредица от пациенти с просто затлъстяване за наличие на субклинична CS. Клиничните характеристики и лабораторните находки за тези пациенти са обобщени в таблици 1 и 2.

скрининг

При 37 пациенти (24%), 24-часовата екскреция на UFC надвишава граничната точка (медиана, 30; интерквартилен диапазон (IQR), 16-103 μ g/24 h). Четиринадесет пациенти са имали потиснати нива на кортизол, както е показано от теста за потискане на 1 mg дексаметазон. Направени са допълнителни образни изследвания на тези 14 пациенти с CS, които разкриват микроаденом на хипофизата при 9 пациенти, аденом на надбъбречната жлеза при 3 пациенти и карцином на надбъбречната жлеза при 1 пациент. Хистологична диагноза е получена при 13 пациенти; един пациент отказа да се подложи на хирургическа интервенция за окончателна диагноза (Таблица 3).

Сравнихме групата от 14 пациенти със затлъстяване с CS с останалата група от 136 пациенти с обикновено затлъстяване. Няма значителна разлика в нивата на ACTH (p = 0,43) или базален кортизол (p = 0,88) между групата на CS и групата на прости пациенти със затлъстяване без CS. 24-часовата екскреция на UFC (фигура 1) и сутрешните нива на кортизол след прилагане на 1 mg DMS (фигура 2) са значително по-високи при пациенти със затлъстяване с CS, отколкото при пациенти със затлъстяване без CS.

Няма значителни разлики между групите в средните стойности за серумни липиди, глюкоза, ИТМ, систолично кръвно налягане или съотношение между талията и ханша. Диастолното налягане е по-високо при пациенти с CS (p = 0,02). Въпреки че по-високи стойности на HOMA-R са регистрирани при пациенти с CS (медиана, 4.66 mg/dL x mU/ml; IQR, 1.38-9.08) в сравнение с прости пациенти със затлъстяване (медиана, 4.02 mg/dL x mU/ml; IQR, 1.91 -6,59), разликата между двете групи едва успява да постигне статистическа значимост (p = 0,06).

Тук докладваме за 150 пациенти със затлъстяване, изследвани за CS. Диагноза CS е установена при 14 пациенти (9,33%). Това откритие потвърждава необходимостта от оценка на пациенти с обикновено затлъстяване за CS, въпреки липсата на други признаци или симптоми на разстройството.

Това заключение се подкрепя от няколко предишни проучвания. Затлъстяването е чест клиничен признак на CS и мастните тъкани при пациенти с CS обикновено имат централно разпределение. Затлъстелите пациенти с CS могат да живеят без видимо метаболитно разстройство, свързано с CS. Въпреки това, скринингът на CS при обикновено затлъстяване обикновено не се извършва, освен ако пациентът има други клинични характеристики на CS, като лошо контролирана хипертония, диабет, остеопороза с бърза прогресия или хипокалиемия, която не реагира на терапията. Забавеното идентифициране на SCS при пациенти със затлъстяване води до прогресиране на CS, с риск от необратими усложнения. Затова ние инициирахме скринингова програма за CS при нашите прости амбулаторни пациенти със затлъстяване. Използването на чувствителни анализи доведе до значително подобрение в идентифицирането на CS. Документирахме 14 случая на CS в проба от 150 прости пациенти със затлъстяване. Високият дял от пациентите със синдром на Кушинг, който идентифицирахме въпреки рядкостта на CS, може да се дължи на това, че проверявахме за CS при затлъстела популация. Тези открития твърдят, че всеки пациент с обикновено затлъстяване трябва да бъде изследван за CS.

Някои пациенти с диабет тип 2 и лош гликемичен контрол могат също да имат субклинична CS (SCS) и тези пациенти трябва да бъдат изследвани за CS. Последните проучвания предоставят обосновка за системния скрининг на CS при пациенти с диабет тип 2. 16,17 Хиперкортизолизмът може да доведе до инсулинова резистентност; непоносимост към глюкоза (или диабет тип 2), вторична за инсулиновата резистентност, се среща при приблизително 75% от пациентите с CS. В тази подгрупа 50% от пациентите са имали явен диабет тип 2 (20-25% от всички пациенти с CS). От 60-те години на миналия век е добре документирано, че пациентите с CS обикновено страдат от хиперинсулинемия, инсулинова резистентност и диабет тип 2. 19,20

Оценката на 24-часовия UFC е удобен скринингов тест за CS в амбулаторни клиники. Честотата на фалшиво отрицателни стойности за UFC е изключително ниска, въпреки че честотата на фалшиво положителните положителни стойности е висока. Следователно CS може да бъде изключен, ако 24-часовият UFC е нормален. При пациенти с повишени 24-часови нива на UFC, диагнозата на CS трябва да бъде потвърдена чрез тест за потискане на дексаметазон от 1 mg през нощта. В нашата изследователска група само 14 от 30 пациенти с повишен UFC са потвърдени като CS с 1 mg DMS тест. Останалите 16 пациенти със затлъстяване се считат за фалшиво положителни. Wood и сътр. установи, че потискането на плазмения кортизол до по-малко от 1,8 μ g/dL изключва CS без увеличаване на фалшиво положителния процент. 21 Изследване на Baid SK et al. демонстрира, че резултатите от скрининговите тестове, специфични за CS, могат да бъдат фалшиво ненормални при популации с наднормено тегло и затлъстяване. 22.

В нашето проучване окончателна CS е идентифицирана при 13 от 14 пациенти с непотиснат серумен кортизол, след като са взети предвид резултатите от 1 mg DMS теста. Един пациент отказа по-нататъшно разследване. Останалите 13 пациенти са подложени на допълнителни биохимични и образни изследвания. Окончателните диагнози на CS са доказани чрез хистологичен анализ на хирургично отстранен материал. Сред 30 пациенти с повишен 24-часов UFC, нивата са значително по-високи в групата пациенти с непотиснат кортизол след приложение на 1 mg DMS (p = 0,002), отколкото при прости затлъстели пациенти с потиснати нива на кортизол.

Разграничаването на прости пациенти със затлъстяване от CS представлява предизвикателство за лекаря. Ще бъдат необходими бъдещи проучвания върху по-големи популации пациенти, за да се отговори на истинското разпространение на CS. Подходящите групи за проучване ще включват пациенти със съответни клинични характеристики, включително обикновено затлъстяване, лошо контролиран диабет, остеопороза и СПКЯ.

1. Kuczmarski RJ, Flegal KM, Campbell SM, Johnson CL. Увеличаване на превалирането на наднорменото тегло сред възрастните в САЩ: Националните изследвания за здравни и хранителни изследвания, 1960-1991. JAMA. 1994; 272: 205-11. [Връзки]

2. Manson JE, Colditz GA, Stampfer MJ, Willet WJ, Rosner B, Manson RR, et al. Проспективно проучване на затлъстяването и риска от коронарна болест на сърцето при жени. N Engl J Med. 1990; 322: 882-9. [Връзки]

3. Huang Z, Hankinson SE, Colditz GA, Stampfer MJ, Hunter DJ, Manson JE, et al. Двойни ефекти на теглото и наддаването на тегло върху риска от рак на гърдата. ДЖАМА. 1997; 278: 1407-11. [Връзки]

4. Colditz GA, Willet WC, Stampfer MJ, Manson JE, Hennekenz CE, Arky RA, et al. Теглото като рисков фактор за клиничен диабет при жените. Am J Epidemiol. 1990; 132: 501-13. [Връзки]

5. Manson JE, Willet WC, Stampfer MJ, Golditz GA, Hunter DJ, Hankinson SE, et al. Телесно тегло и смъртност сред жените. N Engl J Med. 1995; 333: 677-85. [Връзки]

6. Witteman JCM, Willet WC, Stampfer MJ, Colditz GA, Kok FJ, Sacks FM, et al. Умерена консумация на алкохол и повишен риск от системна хипертония. Am J Cardiol. 1990; 65: 633-7. [Връзки]

7. WC на ​​Carman, Sowers M, Havthorne VM, Weissfeld LA. Затлъстяването е рисков фактор за остеоартрит на ръката и китката: проспективно проучване. Am J Epidemiol. 1994; 139: 119-29. [Връзки]

8. Maclure KM, Hayes KC, Colditz GA, Stampfer MJ, Speizer FE, Willet WC. Тегло, диета и риск от симптоматични камъни в жлъчката при жени на средна възраст. N Engl J Med. 1989; 321: 563-69. [Връзки]

9. Beirman EL, Hirsch J Затлъстяване. В: R.H. Williams (Ed), Учебник по ендокринология. (9-то издание). Филаделфия: W.B. Сондърс; 1998; стр. 906-21. [Връзки]

10. Fine JT, Colditz GA, Coakley EH, Moseley G, Manson JE, Willet WC, et al. Проспективно проучване на осем промени и свързано със здравето качество на живот при жените. ДЖАМА. 1999; 282: 2136-42. [Връзки]

11. Maddox GL, Leiderman V. Наднорменото тегло като социално увреждане с медицински последици. J Med Educ. 1969; 44: 214-20 [Връзки]

12. Прайс JH, Desmond SM, Krol RA, Synder FF, O'Connel JK. Убежденията, нагласите и практиките на лекарите от семейната практика по отношение на затлъстяването. Am J Prev Med. 1987; 3: 339-45. [Връзки]

13. Garrapa GG, Pantanetti P, Arnaldi G, Mantero F, Faloia E. Състав на тялото и метаболитни характеристики при жени с надбъбречен инциденталом или синдром на Cushing. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 5301-6. [Връзки]

14. Douyon L, Schteingart DE. Ефект на затлъстяването и гладуването върху хормона на щитовидната жлеза, хормона на растежа и секрецията на кортизол. Endocrinol Metab Clin North Am. 2002; 31: 173-89. [Връзки]

15. Catargi B, Rigalleau V, Poussin A, Ronci-Chaix N, Bex V. Vergot N, et al. Окултен синдром на Кушинг при диабет тип 2. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 12: 5808-13. [Връзки]

16. Caetano MS, Silva Rdo C, Kater CE. Повишена диагностична вероятност за субклиничен синдром на Кушинг при популационна извадка от възрастни пациенти с наднормено тегло със захарен диабет тип 2. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007; 51: 1118-27. [Връзки]

17. Reimondo G, Pia A, Allasino B, Tassone F, Bovio S, Borretta G, et al. Скрининг на синдрома на Кушинг при възрастни пациенти с новодиагностициран захарен диабет. Clin Endocrinol 2007; 67: 225-9. [Връзки]

18. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC. Оценка на модела на хомеостазата: инсулинова резистентност и бета-клетъчна функция от плазмените концентрации на глюкоза на гладно и инсулин при човека. Диабетология. 1985; 28: 412-9. [Връзки]

19. Кристи НП. Харви Кушинг като клиничен изследовател и лабораторен работник. Am J Med Sci. 1981; 281: 79-96. [Връзки]

20. Yanovski JA, Cutler GB Jr Глюкокортикоидно действие и клиничните особености на синдрома на Кушинг. Endocrinol Metab Clin North Am. 1994; 23: 487-509. [Връзки]

21. Wood PJ, Barth JH, Feedman DB Доказателства за теста за потискане на ниска доза дексаметазон за скрининг на синдрома на Кушинг - препоръки за протокол за биохимични лаборатории. Ann Clin Biochem. 1997; 34: 222-9. [Връзки]

22. Baid SK, Rubino D, Sinaii N, Ramsey S, Frank A, Nieman LK. Специфичност на скрининговите тестове за синдром на Кушинг при население с наднормено тегло и затлъстяване. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 3857-64. [Връзки]

Получено за публикуване на 11 септември 2009 г.
Приет за публикуване на 08 октомври 2009 г.

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е отбелязано друго, е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution