Интерстициалният цистит (IC) е противоречива диагноза, която е замъглена и опростена. Първоначално е описан като отделна язва (лезия на Хунър), наблюдавана в пикочния мехур при цистоскопия, лечението на която често води до симптоматично облекчение. IC на лезията на Hunner е „класическата“ форма на IC и трябва да се разглежда като отделно заболяване; това не е прогресия на неулцеративен интерстициален цистит/синдром на болезнен пикочен мехур (IC/BPS).

Само част от пациентите с ключовите симптоми на IC/BPS - честота на уриниране, спешност и тазова болка - имат язви в пикочния мехур. И при много от пациентите, които са диагностицирани с IC/BPS, се установява, че нямат патология на пикочния мехур, както подсказва името, а по-скоро дисфункция на тазовото дъно. Това, че пикочният мехур често е невинен наблюдател на по-голям процес, означава, че като клиницисти трябва да бъдем внимателни и проницателни по отношение на нашия диагностичен процес.

Лезии на Хънер

Пациентите с лезии на Hunner имат бързо начало на симптомите, обикновено са по-възрастни и имат видима лезия в пикочния мехур, която почти винаги е върху купола или страничните стени. Лезията често е еритематозна с централна васкуларност и раздробяване на лигавицата.

Изображението показва лезия на Hunner с еритем и централна васкулария.

Пикочният мехур е орган за съхранение, а урината е токсична. Изложената язва води до силна болка с пълнене на пикочния мехур, а също и болка в края на изпразването, тъй като пикочният мехур се срива, причинявайки язва на тъканта да влезе в контакт с други участъци от стената на пикочния мехур и изпращайки "болка" през таза.

Ако първоначалната цистоскопия демонстрира поява на възпалителни лезии или улцерации, предполагащи лезии на Hunner, все пак ще направя хидродистензия. Чрез разтягане на пикочния мехур лезиите обикновено се разширяват, напукват и кървят. Това помага да се определи цялата болна област и показва кои области на пикочния мехур трябва да бъдат каутеризирани, за да се запечатат язвите и да се унищожат откритите нервни окончания. Ако това е нова диагноза, лезията трябва да се биопсира след хидродистензия, за да се изключи карцином.

Лезиите на Hunner могат да доведат до бързо прогресиране на заболяването поради хронично възпаление и последващо отлагане на колаген и белези. Дори при първоначална диагноза на лезии на Hunner, капацитет от 350 куб. См или по-малък (в сравнение с 1100 куб. См в нормален пикочен мехур) при хидродистензия под анестезия не е необичайно. Този значително намален капацитет на пикочния мехур може да доведе до краен стадий на пикочния мехур, засягащ бъбреците и налагащ отклоняване на урината.

Изкореняването на язви с резекция или обгаряне често води до значително и незабавно подобрение на болката в пикочния мехур, макар и не дълготрайна. Обикновено ще поставя резектоскоп и ще използвам ролкова топка при 25 вата ток. Целите язви се каутеризират чрез бързо преобръщане на топката върху зоната на възпаление и избягване на дълбоко термично изгаряне. Целта е да се запечата язвата и да се унищожат откритите нервни окончания, така че урината да не може повече да действа дразнещо. Повтарянето след 6 месеца до 1 година е често срещано и лечението е почти винаги необходимо. Демонстрирахме обаче, че повтарящото се обгаряне на язви не води до по-малък капацитет на анестезиращ пикочен мехур (Urology. 2015 Jan; 85 [1]: 74-8).

Ниските дози циклоспорин могат да бъдат много ефективни за намаляване на рецидива на лезията на Hunner и подобряване на симптомите на съхранение (Exp Ther Med. 2016 юли; 12 [1]: 445-50). Използвам 100 mg два пъти дневно в продължение на месец и след това 1 хапче на ден след това. Това е относително ниска доза, но хипертонията може да бъде страничен ефект и кръвното налягане трябва да се следи заедно с рутинните лаборатории.

По-широката картина

IC на лезията на Hunner е доста ясна и очевидно заболяване на пикочния мехур. През последните години обаче терминът IC/BPS се използва широко за описване на жени, които имат симптоми на тазова болка, спешност на урината и честота, но няма истинска патология на пикочния мехур, която да обясни техните симптоми. Един проблем: Няма окончателен диагностичен тест или основан на доказателства диагностичен процес за IC/BPS. Всъщност разделът за диагностика на насоките на Американската урологична асоциация за диагностика и лечение на IC/BPS, последно актуализиран през 2015 г., е почти изцяло базиран на консенсус (J Urol. 2015 май; 193 [5]: 1545-53). До голяма степен остава диагноза за изключване.

Както се посочва в насоките на AUA, внимателната история, физически преглед и лабораторна оценка са важни за документиране на симптомите и признаците и изключване на значителни причини за симптомите. Често виждам пациенти, които са диагностицирани с IC, които имат честота и спешност, но нямат болка (в този случай трябва да се има предвид свръхактивен пикочен мехур) или които имат болка в таза, но нямат симптоми на пикочния мехур, отново вероятно не IC. Болката, която се влошава при пълнене на пикочния мехур и се подобрява след изпразване на пикочния мехур, е типична за IC/BPS. Тази констатация при липса на други объркващи симптоми подкрепя диагнозата IC/BPS.

За обикновения клиницист стана твърде лесно да приложи етикет с IC/BPS на пациент, оплакващ се от тазова болка; това често води до това, че пациентът се подлага на инвазивни и безполезни терапии като цистоскопия, хидродистензия, уродинамика, инстилации на пикочния мехур и други терапии, насочени към пикочния мехур.

Повече от 20 години изследвания, подкрепени от Националните здравни институти и индустрията, не успяха да покажат, че терапията, насочена към пикочния мехур, е по-добра от плацебо. Този факт предполага, че пикочният мехур може да е невинен наблюдател при по-голям тазов процес. Като клиницисти трябва да сме готови да гледаме отвъд пикочния мехур и да изследваме за проблеми с тазовото дъно и други причини за симптомите на пациента и да не бързаме да започнем лечение, фокусирано върху пикочния мехур.

Редица болестни процеси - като повтаряща се инфекция на пикочните пътища, дивертикул на уретрата, ендометриоза и пудендална невропатия - могат да имитират симптомите на IC/BPS. Най-честата пропусната диагноза при пациент с IC е дисфункцията на тазовото дъно, която води до хипертонично свито състояние на мускулите на елеватора - по същество хроничен спазъм - което от своя страна води до намалена мускулна функция, повишена миофасциална болка и миофасциални тригерни точки ( Curr Urol Rep.2006 от ноември; 7 [6]: 450-5).

Ние и други съобщихме, че до 85% от пациентите, етикетирани с IC/BPS, са установени при преглед, че имат дисфункция на тазовото дъно или дифузна свръхчувствителност на тазовото дъно. Тазовото дъно е важно за поддържането на здрав пикочен мехур, червата и сексуалната функция. Ако тазовото дъно е в спазъм, това може да доведе до честота на уриниране, колебливост и тазова болка.

Много от тези пациенти с контрактирани мускули на тазовото дъно съобщават за болка при полов акт - често толкова силна, че да предизвика въздържане. Всъщност, когато пациентите отговорят отрицателно на въпроса дали имат болка при полов акт, знам, че е малко вероятно те да имат значителна дисфункция на тазовото дъно. Това е ключов въпрос за взимане на история.

Други ключови въпроси се отнасят до въздействието на стреса върху симптомите и историята на всякакъв вид злоупотреба. В проучване, което проведохме преди около 10 години, открихме, че сред 76 жени, на които е поставена диагноза IC и впоследствие са направени оценки в нашата клиника, почти половината (49%) съобщават за злоупотреба (емоционална, физическа и/или сексуална). По-голямата част (85%) са имали болка в леватора (J Urol. 2007 г. септември; 178 [3 Pt 1]: 891-5).

Други видове стрес - от минали операции до травмиращи житейски събития - могат да служат по подобен начин като провокатори или предшественици на дисфункцията на тазовото дъно при някои жени. Често казвам на пациентите, че хората поставят стрес в различни области на тялото си. Докато някои получават главоболие от напрежение или болки в кръста, други получават болки в таза от свиване и охраняване на мускулите на повдигача.

Дисфункция на тазовото дъно

Най-важният компонент на физическия преглед при пациенти със симптоми на честота, спешност и тазова болка - и най-пренебрегван - е оценката на мускулите на повдигача за стягане и чувствителност. Леваторна болка и задействащи точки могат да бъдат идентифицирани по време на тазовия преглед чрез натискане странично върху леваторния комплекс във всеки квадрант на влагалището и при исхиалните бодли. Трябва да се оцени напрежението на мускулите и тежестта на болката и е полезно да попитате пациента дали болката възпроизвежда нейните нормални симптоми в областта на таза.

Инжекциите с трансвагинална задействаща точка могат да служат като полезно допълнение към физическата терапия на тазовото дъно.

Установихме, че идентифицирането и лечението на дисфункция на тазовото дъно с модалности като физикална терапия на тазовото дъно с интравагинално миофасциално освобождаване, интравагинален валиум, инжекции в задействаща точка в леваторния комплекс, пудендални нервни блокове и невромодулация често могат да разрешат или значително намалят болката на пациента и симптоми на пикочния мехур, което предполага, че диагнозата IC/BPS е грешна.

Инжекциите с трансвагинална задействаща точка могат да служат като полезно допълнение към физическата терапия на тазовото дъно.

Физиотерапията на тазовото дъно работи за разтягане на свитите предни тазови мускули чрез освобождаване на спусъчните точки и ограничения на съединителната тъкан и чрез намаляване на периуретралното напрежение; може също да намали неврогенните тригери и чувствителността на централната нервна система. Упражненията на Кегел ще влошат болката при тези пациенти и трябва да се избягват.

Когато се установи дисфункция на тазовото дъно, такова лечение от терапевт, информиран за интравагинално миофасциално освобождаване, е следващата разумна стъпка преди да се използват каквито и да било лекарства или инвазивни тестове, като хидродистензия на пикочния мехур.

Едно от единствените финансирани от Националния институт по здравеопазване проучвания, които показват ползата от лечението на IC популация, всъщност е многоцентрово рандомизирано контролирано проучване, сравняващо 10 сесии на физиотерапия на миофасциалното тазово дъно с „глобален терапевтичен масаж“. Миофасциалната физикална терапия доведе до значително подобрение в сравнение с генерализирания спа-масаж (J Urol. 2012 юни; 187 [6]: 2113-8).

широката

Д-р Кенет М. Питърс

Нашите пациенти със симптоми на IC/BPS и дисфункция на тазовото дъно изискват 1-2 посещения седмично в продължение на средно 12 седмици, за да се намали или премахне значително стягането и чувствителността. На пациентите се предписват и домашни упражнения за разтягане и им се препоръчва да използват вътрешни вагинални дилататори. Повечето пациенти ще съобщават за разрешаване на тазовата си болка, сексуалната болка и симптомите на пикочния мехур - особено с комбинацията от физикална терапия и инжекции с тригерна точка. В по-тежки случаи можем да използваме сакрална или пудендална невромодулация, за да подобрим честотата, спешността и тазовата болка.

Обръщайки се към пикочния мехур

Когато симптомите на пикочните пътища продължават след приключване на терапията с тазовото дъно или когато дисфункцията на тазовото дъно не е идентифицирана на първо място, ние пристъпваме към специфични за пикочния мехур терапии. Често предлагам опити с амитриптилин или хидроксизин например и/или промени в хидратацията и консумацията на кофеин. Не съм фен на натриевия пентозан полисулфат (Elmiron), тъй като това е много скъпо лекарство, което има минимална полза за повечето пациенти.

Когато консервативните терапии не дават резултат, преминавам към цистоскопия с хидродистензия. Процедурата може да служи на няколко цели. Тя може да бъде диагностична, като ни позволява да изключим други потенциални патогени, причиняващи симптоми, и може да бъде прогностична, като ни помага да разберем кога капацитетът на пикочния мехур е силно намален и да планираме лечение. При някои пациенти тя може да бъде дори терапевтична. Някои от моите пациенти имат значително облекчаване на симптомите от хидродистензия на пикочния мехур веднъж или два пъти годишно.

Няма стандартен метод за извършване на хидродистензия. Извършвам пълна цистоскопия, за да търся тумори, камъни, дивертикул или лезии на Hunner и, ако пикочният мехур е нормален на външен вид, продължавам с 2-минутна хидродистензия при 80-100 см водно налягане под упойка. Торбата се повдига над пикочния мехур, което позволява на пикочния мехур да се напълни със силата на гравитацията и наляганията да се изравнят. Уретрата трябва да бъде компресирана, така че водата да не изтече около цистоскопа. След 2 минути хидродистензия пикочният мехур се източва, обемът се измерва и процедурата се повтаря.

След хидродистендирането се прави повторна проверка на пикочния мехур, за да е сигурно, че няма перфорация на пикочния мехур и за оценка на дифузни гломерулации (петехиални кръвоизливи), които предполагат, но не са диагностични, на IC/BPS.

Холистичен подход

Управлението на пациенти с нарушена дисфункция и хронична тазова болка може да бъде предизвикателство, а мултидисциплинарният подход е най-ефективен. В Beaumont имаме Урологичен център за жени, който включва уролози, гинеколози, практикуващи медицински сестри, физиотерапевти в тазовото дъно, болкови психолози, колоректални специалисти, секс терапевти и специалисти по натуропатична и интегративна медицина, които извършват акупунктура, Рейки терапия, медицински масаж и ръководени образност.

Целта е да се измъкнем от нашата кутия със специалности и да разгледаме целия пациент - ум, тяло и душа - като същевременно идентифицираме причинителите на болка и насочим терапията към тези тригери, използвайки мултидисциплинарен, съвместен подход. За нас този подход е много ефективен за справяне със сложни проблеми с тазовата болка (Transl Androl Urol. 2015 дек .; 4 [6]: 611-9).

Текущи проучвания

Продължават редица изследователски проучвания, които помагат за лечението на симптомите на IC/BPS. Понастоящем имаме безвъзмездна помощ от Министерството на отбраната, за да оценим проспективно терапия (инстилации), насочена към пикочния мехур, в сравнение с физическата терапия на тазовото дъно. Пациентите, диагностицирани с IC/BPS, са рандомизирани в тези две лечебни групи и се надяваме да разберем по-добре ролята на тези модалности при управлението на IC/BPS.

Allergan завършва плацебо контролирано проучване фаза II, използвайки устройство за доставяне на лидокаин, което се поставя в пикочния мехур и непрекъснато освобождава лидокаин в продължение на 14 дни. Проучването на LiNKA е предназначено да оцени въздействието на лидокаин върху не само подобряването на симптомите на пикочния мехур, но също така и премахване на лезиите на Hunner чрез противовъзпалителния ефект на лидокаин. Ранните отворени данни бяха много обещаващи. В допълнение, ново лекарство за IC/BPS, което модулира пътя SHIP1, се изучава от Aquinox Pharmaceuticals. Агентът, AQX-1125, е активатор на SHIP1, който контролира клетъчния сигнален път на фосфоинозитид 3-киназата (PI3K). Ако пътят на PI3K е свръхактивен, имунните клетки могат да произвеждат изобилие от възпалителни сигнални молекули и да мигрират към и да се концентрират в тъканите, което води до прекомерно или хронично възпаление. Ранните данни при пациенти с IC/BPS подкрепят потенциала на съединението за намаляване на болката, свързана с това състояние.

Бележка от д-р Чарлз Е. Милър, медицински редактор в Майсторския клас:

В двойно-сляпо, плацебо контролирано проучване на JC Nickel, et al., Е показано, че пентозан полисулфат натрий подобрява болката, спешността и честотата над контролната група (Urology. 2005, април; 65 [4]: ​​654-8) . Също така, по-дългата продължителност на лечението с пентозан полисулфат натрий е свързана с по-високи нива на отговор - 50% подобрени до 26 седмици (J Urol. 2005 дек.

Д-р Питърс е професор и председател по урология в Медицинския факултет на Университета Оукланд, Уилям Бомонт, Роял Оук, Мичиган. Той докладва, че е бил консултант в Taris, Medtronic, StimGuard и Amphora Medical.