Свързани термини:
- Атопия
- Еозинофилен езофагит
- Алерген
- Хранителен алерген
- Елементарна диета
- Елиминационна диета
- Хранителна алергия
- Фъстък
- Тест за убождане
Изтеглете като PDF
За тази страница
Свързани с еозинофили стомашно-чревни разстройства
Petr L. Hruz, Alex Straumann, в Клинична имунология (Четвърто издание), 2013
Предимно при педиатрични пациенти са проведени няколко проучвания за оценка на потенциала на различните диети при лечението на EoE. Индивидуално коригираните елиминационни диети, твърдата диета за елиминиране на 6 храни (премахване на 6-те най-често срещани алергенни храни като мляко, яйца, пшеница, соя, фъстъци, риба/черупчести) и елементарната диета без протеини показват ефективност при лечението на деца с EoE. 22, 23, 43 Когато се взема решение за използването на специфична диетична терапия, начинът на живот на пациента и семейните ресурси също трябва да бъдат взети под внимание. Досега диетичното лечение е било по-ефективно при деца, отколкото при възрастни. Като цяло стойността на диетичната терапия при възрастни изисква допълнителна оценка.
Стомашно-чревни разстройства, свързани с еозинофили
Проведени са няколко проспективни неконтролирани проучвания за оценка на потенциала на три различни диети при лечението на EoE. Индивидуално пригодени, така наречени диети за елиминиране, емпирични диети за елиминиране на шест храни (премахване на шестте най-често срещани алергенни храни като млечни продукти, яйца, пшеница, соя, фъстъци, риба/черупчести) и елементарна диета без протеини показана ефикасност в активен EoE. 7-9 Изборът на специфична диетична терапия изисква да се вземат предвид начина на живот и семейните ресурси на пациента. Досега диетичното лечение е било по-ефективно при деца, отколкото при възрастни. Като цяло стойността и осъществимостта на диетичната терапия изискват допълнителна оценка.
Еозинофилен езофагит
Диетична терапия
Обосновката за приближаване към EoE чрез диетично елиминиране е, че състоянието се медиира от един или повече хранителни алергени, така че премахването на алергена (ите) трябва да доведе до разрешаване на възпалителния отговор. Налични са три основни стратегии: пълно елиминиране на всички алергени с формули на основата на елементари или аминокиселини, специфично елиминиране на храната, ръководено от теста за алергия, и емпирично елиминиране на хранителни групи, подчертано от диетата за елиминиране на шест храни (SFED).
Доказано е, че елементарните диети предизвикват хистологична ремисия при около 90% от пациентите 25, има по-малка последователност по отношение на симптоматичното подобрение, особено сред възрастните. 26 Въпреки че е ефективен, има многобройни недостатъци, включително разходи, лоша вкусовост (обикновено се изисква сонда за хранене при деца), липса на придържане и социални последици поради пълното избягване на трапезна храна.
Понастоящем мисълта е, че EoE е основно не-IgE-медиирано, 27 следователно не е изненадващо, че тестването на кожата за алергични реакции, свързани с IgE, не е много полезно за идентифициране на EoE-тригери. 9 Тестването на пластира на Atopy оценява наличието на не-IgE и клетъчно-медиирани реакции, но не е валидирано при хранителни алергии. 28 Проучване през 2014 г., оценяващо специфична за храната елиминационна диета за елиминиране на IgE, установява, че е необходимо да се елиминират по-малко храни (в сравнение със стандартния SFED), за да се постигне хистологична ремисия, въпреки че точността е била значителна само когато млякото е идентифицирано като хранителен спусък . 29 Взети заедно, може да се извърши тестване за алергия, но резултатите трябва да се използват с повишено внимание. Отрицателният резултат не означава, че определена храна не е отключващ фактор, а положителният резултат не показва, че елиминирането на тази специфична храна ще доведе до симптоматичен или хистологичен отговор.
Ранното хранене и неговият ефект върху развитието на алергични заболявания
Елиминационна диета
Отстраняването на алергени от диетата, което може да стане по два начина: (1) елиминиране по поръчка - елиминиране на специфични алергени въз основа на тестване за алергия; или (2) елиминиране на шест храни - елиминиране на шестте най-важни алергена (мляко, соя, яйца, пшеница, фъстъци/ядки и морски дарове) въз основа на най-често срещаните алергени, наблюдавани при пациенти с EoE. Шестте диети за елиминиране на храната придобиват все по-голяма популярност, тъй като заобикалят обширни тестове за хранителни алергени, необходими за адаптираната диета за елиминиране (Kagawalla et al., 2006). Вижда се успех с целенасочено елиминиране; например, Spergel и негови колеги установиха, че емпирична диета за елиминиране на шест храни или премахване на положителни храни при тестване за алергия [тестове за убождане на кожата (SPT)/тестове за атопия на кръпка (APT)] имат хистологичен успех от 53%. Премахването на храни, идентифицирани с SPT/APT плюс емпирично елиминиране на мляко, води до разрешаване при 77% от пациентите. Елиминационната диета, базирана на резултатите от теста за алергия, води до разрешаване на езофагеалната еозинофилия при подобна част от пациентите като емпирично отстраняване на храни, но изисква по-малко храни да бъдат премахнати. Тези наблюдения предполагат, че и двата метода са приемливи варианти (Spergel et al., 2012).
Жизненоважно е пациентите с EoE да бъдат наблюдавани от диетолог, за хранителни консултации и редовен мониторинг на растежа, за да се гарантира, че хранителният статус на пациента се поддържа. Необходими са ранна диагностика и подходящи грижи за хранителната алергия, за да се осигури добро качество на живот и хранителен статус на пациента. История на диетата, насочена към алергии, подпомагана от специалиста по алергия диетолог, може да насочи лекаря към по-нататъшно диагностично изследване; подпомагането на окончателната диагноза диетичните експертизи е важно за провеждане на диетична оценка, за да се осигури подходящ прием на енергия и основни хранителни вещества и да се осигури консултация, ориентирана към пациента. Това включва обучение по четене на етикети, безопасно хранене в ресторантите, рискове от кръстосано замърсяване и потенциални източници на скрити алергени, но също така и информиране за групи за подкрепа и онлайн ресурси (Venter et al., 2012).
Еозинофилен гастроентерит
Д-р Сет А. Грос, д-р Сами Р. Ахем, FACP, FACG, AGAF, в GI/Liver Secrets (четвърто издание), 2010
13 Какви са начините за лечение на EGE?
Настоящите стратегии за лечение се основават на малки проучвания. Няма достатъчно данни, получени от добре проектирани контролирани проучвания, за да предложат препоръки за лечение.
Диетичната терапия се състои или от елиминиращи диети, или от елементарни диети
Елементарните диети се използват за пациенти с множество хранителни алергии. Тези диети обаче не са били критично оценени в EGE. Те са скъпи и трудни за следване поради вкус. Те не трябва да се използват по-дълго от 6 до 8 седмици.
Елиминационните диети (шест диети за елиминиране на храна [мляко, соя, яйца, риба, пшеница, ядки]) са ефективни при еозинофилен езофагит (най-вече проучен при деца) и може да е приложим за ЕГЕ, но този режим не е изследван критично в EGE. При респондентите може да се въведе нова храна на всеки 5 до 7 дни.
Фармакологична терапия
Стероидите са показани за пациенти, които се провалят или отказват от диетична терапия или такива с тежки състояния. Обичайната доза е от 1 до 2 mg kg/ден за поне един месец. Това се съкращава за 2 до 3 месеца. Повечето пациенти не се нуждаят от поддържаща терапия; за малък брой обаче ще са необходими 2 до 3 месеца терапия с кортикостероиди, за да се разрешат симптомите. Пациентите с рецидив, които не са в състояние да намалят стероидите или имат странични ефекти, свързани със стероиди, се нуждаят от опция за пестероиди. Будезонидът е ефективен за тези с илеоколонично заболяване.
Случаите на еозинофилен езофагит са реагирали клинично и хистологично на флутиказон пропионат MDI, който се поглъща, НЕ се вдишва. Напоследък се съобщава също така, че пероралният будезонид е ефективен за лечение на еозинофилен езофагит при деца.
Един доклад документира ефективността на не-ентерично покрития будезонид (формула на водоразтворими таблетки, произведени за разтваряне на ректална клизма) при стомашна трансмурална EGE с асцит.
Тежките заболявания трябва да се лекуват с парентерален метилпреднизолон (болус от 125 mg, последван от 0,5 mg/kg/ден два пъти дневно). Дори при тежка дуоденална обструкция се препоръчва парентерално глюкокортикоидно терапевтично проучване, преди да се обмисли операция.
Рецидивите се наблюдават при до 40% и могат да бъдат лекувани с повтарящи се кратки курсове на преднизон. Съобщава се, че локалните кортикостероиди са ефективни.
Нонглюкокортикоидни имуномодулаторни терапии и бъдещи терапии
Монтелукаст: левкотриен-1 рецепторен антагонист е използван със смесени резултати в малки проучвания
Suplatast tosilate: инхибитор на левкотриен не се предлага в САЩ
Кромогликат натрий и кетотифен: Тези стабилизатори на мастоцитите са били използвани в определени случаи с известен успех, изискват се по-големи проучвания.
Анти-интерлевкин-5 (меполизумаб): Малък брой пациенти са лекувани с моноклонално антитяло срещу IL-5 с обнадеждаващи резултати за синдром на хипереозинофилия и еозинофилен езофагит.
Анти-IgE терапия (омализумаб): Това е хуманизирано анти-IgE моноклонално антитяло, за което е установено, че е ефективно при лечението на алергична астма и ринит. Доказано е, че намалява абсолютния брой еозинофили и нивата на IgE и подобрява симптомите в малко проучване на девет пациенти.
Болести на хранопровода
Езофагит
Еозинофилен езофагит
Еозинофилният езофагит вероятно се причинява от отклонен имунен или антигенен отговор на храна и аероалергени, които предизвикват хронично възпаление в лигавицата на хранопровода. Заболяването е най-често при деца и юноши, но често се засягат и възрастни. Пациентите често имат лична и фамилна анамнеза за други алергични разстройства. Генетично предразположение се предполага от откриването на анормален ген на еотаксин при почти 50% от децата с това разстройство.
Клинични прояви и диагностика
Децата се проявяват с диспептични симптоми, докато възрастните имат класическа дисфагия от твърда храна, въздействие върху храната или болка в гърдите. Диагнозата се прави чрез класически находки при ендоскопия, като линейно бразда и множество пръстени (фиг. 140-6), придружени от биопсии, демонстриращи еозинофилна инфилтрация (Таблица 140-2).
Лечение и прогноза
Лечението е двумесечен курс на локални стероиди, като погълнат флутиказон (440-880 µg два пъти дневно) или суспензия на будезонид (1 mg два пъти дневно, в продължение на 15 дни, последвано от 0,25 mg два пъти дневно) 7 или от време на време 1 месец курс на системни стероиди (напр. преднизон, започващ от 40 mg и след това намаляващ). Пациентите също трябва да се подложат на официална оценка на алергията (Глава 257), за да определят дали някакъв хранителен спусък може да бъде идентифициран и избегнат. Друга възможност е емпирична диета за елиминиране с шест храни, която елиминира протеините от краве мляко (казеин), соята, пшеницата, яйцето, ядките от фъстъци/морски дарове. Повечето пациенти се справят добре след лечението.
Индуциран от хапчета езофагит
Хапчетата (Таблица 140-3) могат да предизвикат увреждане на хранопровода, като произвеждат разтвор на разяждаща киселина (напр. Аскорбинова киселина и железен сулфат), произвеждайки разяждащ алкален разтвор (напр. Алендронат, батерии), поставяйки хиперосмоларен разтвор в контакт с хранопровода лигавица (напр. калиев хлорид) или причиняваща пряка лекарствена токсичност към лигавицата на хранопровода (например тетрациклин). Тъй като продължителният контакт е съществена част от нараняването, предразполагащите фактори за увреждане, причинено от хапчета, включват анатомични бариери, като стриктура, изпъкнала аортна дъга, която компресира хранопровода, или неправилно поглъщане на хапчето поради неадекватна течност или неправилно позициониране ( т.е. легнал директно след приема на хапчето). Най-често срещаните лекарства са тетрациклин и неговите производни, но други често замесени лекарства включват нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), бисфосфонати, железен сулфат, хинидин и калиев хлорид.
Пациентите обикновено се оплакват от острото начало на тежка одинофагия. Рентгенографските или ендоскопските находки могат да варират от отделна язва до дифузен езофагит. Лечението обикновено е подкрепящо с прекратяване на лечението, докато нараняването отшуми. Въпреки че обикновено се препоръчва потискане на киселината, няма доказани доказателства за неговата полза. Пациентите трябва да получават внимателни инструкции да избягват да лежат веднага след поглъщане на лекарства и да пият достатъчно течности помага да се предотврати нараняване. Рядко причиненото от хапчета нараняване може да доведе до стриктури и дори фистули.
Каустична травма
Потенциално опустошителни разяждащи езофагеални наранявания могат да бъдат причинени от силно алкални разтвори, като натриев хидроксид, или силно киселинни разтвори, като сярна киселина. Най-често срещаните продукти, които съдържат тези вещества, са почистващи препарати за отводняване и промишлени почистващи препарати, но други корозивни вещества включват релаксатори за коса, почистващи препарати за фурни и тоалетни чинии и батерии. Пациентите се нуждаят от спешна ендоскопия, за да определят степента на нараняване, което помага да се предскаже дългосрочна прогноза. Няма ясни доказателства в подкрепа на рутинните стероиди или антибиотици. Много пациенти ще имат заболяване през целия живот, белязано от хронични стриктури, които изискват често разширяване и дори реконструкция на хранопровода. При пациенти с тежко първоначално нараняване рискът от рак на хранопровода е значително увеличен.
Елиминационната диета
Д-р Suhani Bora, д-р J. Adam Rindfleisch MPhil, по интегративна медицина (четвърто издание), 2018 г.
Стъпка 2: Фаза на избягване
Елиминационните диети варират по отношение на интензивността. 1,24 Избраният тип диета варира в зависимост от броя на предполагаемите виновници за храна, предпочитанията на пациента, вероятността за спазване и потенциалните ефекти върху хранителния статус на пациента. Придържането на пациентите намалява, тъй като диетите стават по-рестриктивни. Раздаването на пациента предоставя примери за три елиминационни диети с променлива интензивност. „Неспазването“ на предписана елиминационна диета може да доведе до неоправдан стрес или чувство за провал. Започнете с най-малко ограничителната диета.
Ниво 1: Специфична за храната диета: Елиминиране на една храна или група храни
Диетите за елиминиране с най-ниска интензивност се наричат специфични за храната диети. При тях се елиминира само една храна, група храни или добавка (например аспартам). Коя храна или храни трябва да бъдат премахнати, често се определя въз основа както на подозренията на пациента, така и на отговорите им на въпросите, изброени в таблица 86.3. За някои пациенти, особено за тези, за които поддържането на здравословно хранене може да бъде предизвикателство, най-подходящо е да се следват няколко елиминационни диети с ниска интензивност, една след друга, вместо да се премахват едновременно множество храни или групи храни. Някои хора обаче проявяват непоносимост към комбинации от храни или групи храни; за тях елиминиращата диета с ниска интензивност може да не се окаже толкова полезна като тази, при която множество групи храни се отстраняват едновременно. Като се има предвид голямото разпространение на непоносимост към лактоза, премахването на млечните продукти може да е добър начин да започнете.
Ниво 2: Елиминиране на множество групи храни
При елиминираща диета с умерена интензивност се елиминират множество храни или групи храни. Ако бъдат успешно изпълнени, диетите с умерена интензивност могат да служат като полезни диагностични и терапевтични инструменти. Списъкът на елиминираните храни е съобразен с индивидуалния пациент; примерите включват диета с ниско ферментация на олигозахариди, дизахариди, монозахариди и полиоли (FODMaPS) за пациент с IBS (вж. глава 90); диета за елиминиране на шест храни за еозинофилен езофагит; безглутенова, без казеин диета за аутизъм; или диета за елиминиране на глутен и млечни продукти за човек с множество, неспецифични симптоми. Човек със сезонни алергии може да има кръстосани алергии. Диети за елиминиране, специфични за заболяването, като тези, изброени в таблица 86.5, са налични в референтните материали, изброени в края на тази глава. Тъй като елиминационните диети с умерена интензивност са по-склонни да доведат до разрешаване на симптомите в сравнение със специфичните за храната елиминиращи диети, те са популярни сред много интегративни клиницисти.
Ниво 3: Диета „Малко храни“
И накрая, за ограничен брой пациенти може да се обмисли диета с висока интензивност или „с малко храни“. При тази диета могат да се ядат само храни от определен списък. При този тип диета са необходими по-високи нива на надзор, за да се гарантира, че хранителните нужди са удовлетворени. 1 Раздаването на пациента съдържа пример и за тази диета.
Раздаването на пациента предоставя и таблица с често срещаните „маскирани храни“. Когато се елиминира определена група храни, някои често срещани съставки, които могат да причинят нежелани хранителни реакции, също трябва да бъдат елиминирани. Например, ако пациентът успешно изпълнява диета за премахване на млечни продукти, той или тя трябва също да избягва всичко, съдържащо суроватка, карамел, казеин или полусладък шоколад.
Продължителност
Пациентите трябва да следват елиминираща диета в продължение на поне 2 седмици; повечето източници предполагат 2–4 седмици. 1,16 Предполага се, че симптомите, причинени от непоносимост към храна, могат да възникнат едва няколко дни след като храната е изядена, така че е важно да се даде време на симптомите, свързани с храната, да „изчезнат”, преди храните да бъдат въведени отново. По-голяма продължителност от 6-12 седмици може да бъде от полза при някои пациенти. В такива случаи може да се наложи добавяне на добавки, като фолиева киселина, ако глутенът се елиминира и да сте наясно с нарастваща тревожност при повторното въвеждане на храни.
Пациентите трябва да бъдат предупредени, че с елиминиращата диета не са необичайни симптомите да се влошат, преди да започнат да се подобряват.