Осветяващо изкуството на медицината

С каква сила трябва клиницистите да насърчават лечението, когато несъгласието продължава да съществува относно риска от затлъстяване?

Резюме

Педиатричното затлъстяване е основен проблем за общественото здраве и намаляването на теглото при деца и юноши със затлъстяване е свързано с подобряване на здравните резултати. Този случай на юноша с диагноза затлъстяване, чиято майка не е съгласна с диагнозата, илюстрира предизвикателства, често срещани в клиничната практика, включително (1) диагностициране на заболяване при асимптоматичен пациент, чийто бъдещ риск за отрицателни здравни резултати е несигурен, назоваване на стигматизиращо заболяване и (3) разрешаване на противоречиви цели и мнения на пациент, болногледач и лекар. Обсъждат се предложения за преодоляване на разногласия и прилагане на насоки за действие.

трябва

Г-жа D се представя с дъщеря си, г-жа W, за среща за юношеска медицина с д-р N. Г-жа W е на 14 години и при претегляне в кабинета на д-р N има регистрирано тегло от 175 паунда и ръст 5′1 ″. Докато д-р N преглежда записите на г-жа W, той отбелязва, че нейният индекс на телесна маса (ИТМ) е 33 и обсъжда с г-жа D и г-жа W, че г-жа W отговаря на критериите за етикетиране затлъстяване. Той преглежда с г-жа W и г-жа D дългосрочните последици от затлъстяването и насърчава пациента да приеме диета и упражнения с цел да загуби 10% от телесното си тегло през следващата година. На същата среща д-р N получава хемоглобин А1с (6.0), общ холестерол от 310, и проверява дали нивата на стимулиращия хормон на щитовидната жлеза са в нормални граници.

При следващото си посещение 1 година по-късно, г-жа W развълнувано докладва на д-р N, че се е присъединила към екипа на пистата и е бягала по 3 мили на ден и вдигала тежести. Тя отбелязва, че е яла повече протеини и е спряла предимно да яде бонбони. Теглото й при това посещение е 191 паунда, а ИТМ 36. Д-р N обсъжда с г-жа D и дъщеря й, че нейният ИТМ сега я определя като болезнено затлъстяване. Въпреки че е млада за бариатрична хирургия, д-р N отбелязва, че вече е направила безброй промени в начина на живот без резултат и трябва силно да обмисли бариатричната хирургия в опит да предотврати дългосрочните последици от затлъстяването.

Г-жа D отказва направление за бариатрична хирургия, заявявайки, че дъщеря й е здрава - има преддиабет, но кръвното й налягане е отлично. „Всички сме големи в семейството ми - много по-големи от дъщеря ми. Баба ми е на 85 години и 300 килограма и няма да позволя на кльощав лекар да каже на мен или на семейството ми, че не сме здрави точно такива, каквито сме. " Г-жа У не е сигурна, че иска операцията, но когато майка й напусне стаята, тя докладва на д-р Н, че би искала да е по-слаба, защото я подиграват хора в училище.

Коментар

Педиатричното затлъстяване е основен проблем за общественото здраве в момента, който засяга приблизително 17% от децата и юношите в САЩ. 1 Намаляването на теглото при деца със затлъстяване е свързано с подобряване на кардиометаболитните резултати, включително намаляване на риска от развитие на диабет тип 2, хипертония и дислипидемия. 2 Следователно е от съществено значение лекарите да консултират ефективно пациентите и семействата им относно рисковете от затлъстяване и значението на промените в начина на живот. Предизвикателствата в консултирането на младите хора в тези ситуации се усложняват, когато промените в начина на живот се окажат недостатъчни и бъдещите рискове за здравето са несигурни. Връзката между пациент и клиницист се обслужва най-добре от съвместен подход към стратегиите за управление на теглото, особено когато клиницистът предлага алтернативни лечения за управление на теглото като медикаменти или бариатрична хирургия, които крият рискове.

Трябва ли лекарите да имат властта да определят затлъстяването като болест?

В този случай лекарят обозначава пациента със затлъстяване въз основа на нейния ИТМ, 3 и когато нейният ИТМ се увеличи една година по-късно, той отбелязва, че тя е болестно затлъстяла. Използвайки тези етикети, лекарят класифицира пациента като заболяване, което изисква лечение. Тази класификация служи като основа за по-нататъшните му препоръки за модификации на начина на живот и в крайна сметка за по-екстремна намеса - бариатрична хирургия - когато тези модификации на начина на живот не водят до измерими подобрения. Майката реагира както много родители в тази ситуация: тя отрича, че дъщеря й демонстрира някакви прояви на истинска болест, заявявайки, че дъщеря й е „здрава“ като цяло и има отлично кръвно налягане. Както предполага майката, преддиабетът не води неизбежно до диабет във всички случаи. 4

Съществува значителна дискусия по въпроса дали затлъстяването трябва да се нарече болест. Обществото за затлъстяване подкрепи класифицирането на затлъстяването като болест през 2008 г. 3, а Американската медицинска асоциация официално призна затлъстяването като хронично заболяване през 2013 г. 5 Но трябва ли лекарите да имат силата да диагностицират заболяване, когато бъдещата заболеваемост и смъртност не са гарантирани? Както посочва майката на пациента в своята категорична реакция, възможно е човек със затлъстяване, като бабата на пациента, да „победи шансовете“ и да не показва признаци на усложнения, свързани със затлъстяването на 85-годишна възраст. 6 Докато лабораторните резултати на пациента отговарят на критериите за диагноза преддиабет и хиперлипидемия, тя остава безсимптомна. Дори при преддиабет и хиперлипидемия остава неизвестно дали в крайна сметка тя ще развие явни усложнения. Както предполага майката, ИТМ сам по себе си не винаги е най-добрият показател за здравословното състояние. 7

Етични съображения при диагностицирането на затлъстяването при юноши

Но етично ли е лекарят да използва думите затлъстяване и болезнено затлъстяване при разговор с пациент, особено когато пациентът е дете или юноша? Въпреки че за лекаря със сигурност е полезно да използва тези етикети с цел диагностично кодиране в медицинската карта, той може да избере да използва различна терминология, когато разговаря с пациента и нейния родител. В проучвания на възприятия на пациенти и родители на думи, които обикновено се използват за описване на наднорменото тегло, термините дебел, затлъстяване, и изключително затлъстяване бяха оценени като нежелани и заклеймяващи в сравнение с термини като нездравословно тегло или ИТМ. 11,12 В този случай лекарят се позовава на повишения ИТМ на г-жа W, като по този начин използва термин, който е по-малко заклеймяващ, но след това продължи да обяснява, че нейният ИТМ я определя като „болестно затлъстяла“, по-стигматизиращ и нежелан термин. Обществото за затлъстяване препоръчва да се използва език, основан на хората, за да се намали употребата на потенциално заклеймяващи думи; например, лекарят трябва да каже „дете със затлъстяване“, а не „затлъстело дете“. 13 Допълнителни изследвания могат да помогнат за по-нататъшно изясняване на начина, по който лекарите могат да обсъждат управлението на теглото с помощта на чувствителен, неутрален и лесен за пациента език.

Етични проблеми при признаването на затлъстяването като проблем

В този случай лекарят препоръчва бариатрична хирургия, инвазивна процедура, която води до известни рискове с неясна полза за пациента. Въпреки че има някои доказателства за ефективността на бариатричната хирургия за загуба на тегло при подрастващата популация, 14 настоящи насоки за детско затлъстяване препоръчват бариатрична хирургия само в случаите, в които пациентът отговаря на определени критерии за развитие и „има ИТМ> 40 kg/m 2 или има ИТМ> 35 kg/m 2 и значителни, екстремни съпътстващи заболявания. " 8 Този пациент в момента има ИТМ от 36 kg/m 2 и преддиабет без екстремни съпътстващи заболявания и не е възможно да се предскаже с точност бъдещия й риск за развитие на усложнения.

Принципът на липса на злоупотреба - „първо, не навреди“ - е един от стълбовете на медицинската етика и би могъл да оправдае предпочитанието на майката да не се занимава с бариатрична хирургия. В този случай понастоящем дъщерята няма сериозни съпътстващи заболявания и не може да се заключи, че съществува риск от непосредствена вреда, ако майката избере да не се намесва. Всъщност много добре информирани и разумни болногледачи не биха избрали да следват препоръките на този лекар за бариатрична хирургия по това време, вместо да избират непрекъснати усилия за положителни промени в начина на живот. Въпреки че от описанието на случая не става ясно колко активно майката насърчава усилията на дъщеря си да подобри диетата и физическата си активност, дъщерята очевидно е успяла да направи няколко положителни промени. Освен това семейството правилно използва здравни услуги чрез редовни годишни посещения.

Навигиране на разногласия между родители и клиницисти относно лечението на детското затлъстяване

Случаят на този пациент подчертава 2 области на разногласия, които често се срещат от клиницистите в педиатричната практика: между лекар и родител и между родител и дете. Неотдавнашните насоки за клинична практика на Ендокринното общество относно детското затлъстяване категорично предполагат, че усилията на клинициста за превенция на затлъстяването „ангажират цялото семейство, а не само отделния пациент“. 8 Този подход, ориентиран към семейството, обаче може да даде желани резултати само когато болногледачите и другите членове на семейството са мотивирани участници в плана за лечение. Понастоящем майката не признава потенциалните рискове от затлъстяването на дъщеря си, като отбранително настоява дъщеря й да е „здрава“.

Лекарят трябва да започне с признаване на общите цели на неговата и майката, за да си партнира с нея и да я запази като съюзник в грижите на дъщеря си. Несъмнено както майката, така и лекарят желаят да насърчават добро дългосрочно здраве и качество на живот на пациента. Докато похвали пациента за присъединяването му към екипа на пистата и подбора на по-здравословни храни, лекарят трябва да признае поддържащата роля, която майката вероятно е имала в насърчаването на поведенческите промени на дъщеря си. Чрез продължаване на диалога в хода на честите последващи посещения, лекарят в крайна сметка може да помогне на майката да разбере, че дъщеря й е изложена на висок риск от бъдещи съпътстващи заболявания.

Докато пациентът изразява желание да бъде по-слаб, не е ясно дали нейните основни мотиви за отслабване са добре съобразени с намеренията на лекаря. В своите консултации лекарят набляга на потенциалните дългосрочни последици за здравето от затлъстяването. Пациентът обаче изразява страх от тормоз като важен фактор, допринасящ за желанието й да отслабне. По-специално, когато съветват юноши, лекарите трябва да обмислят как социалната стигма и лош телесен образ могат да повлияят на желанието на пациентите да се включат в лечението. 13 Едно проучване установи, че над половината от юношите, търсещи лечение за отслабване, са претърпели виктимизация, основана на тегло, включително широко разпространени закачки и тормоз. 16 Важно е лекарят да насърчава усилията за управление на теглото, като същевременно се справя с опасенията относно тормоза и насърчава развитието на здрав образ на тялото.

Лекарят трябва да продължи да насърчава демонстрираните усилия на пациента за промени в здравословния начин на живот. Последващите посещения на всеки 3 до 4 месеца също ще му дадат възможност за продължаване на дискусията с г-жа D относно здравето на дъщеря й и потенциалните интервенции, които да й помогнат с намаляване на теглото. Интердисциплинарен подход към управлението може да бъде от полза с екип, включващ диетолог, специалист по физическа активност и социален работник или психолог. Консултантските услуги също могат да бъдат особено полезни при справяне с тормоза, който пациентът е преживял. Въпреки това, ресурсите на общността, ако съществуват, може да са по-приемливи за г-жа D и по-лесни за достъп от услугите, предлагани в здравни заведения.

В обобщение, етичните предизвикателства възникват при грижата за тийнейджър със затлъстяване. Предразсъдъците по отношение на затлъстяването могат да накарат някои здравни специалисти да бъдат прекалено ревностни при препоръчването на противоречиви лечения, като бариатрична хирургия. Въпреки това, медикализирането на затлъстяването може да намали стигмата, свързана с него в медицинската общност. Чрез назоваването на затлъстяването от страна на клиницистите като болест, пациент със затлъстяване може вече да не изпитва вина или срам по отношение на теглото си, а налагането на вината за затлъстяване в обществото може да бъде намалено. От съществено значение е здравните специалисти да подхождат със състрадание към пациентите със затлъстяване и да избягват използването на терминология, която е заклеймяваща или обидна. Необходим е съвместен подход, когато има противоречиви цели и мнения сред лекаря, пациента и родителя.