Наталия Върнън

Медицински център Penn State Hershey, 500 University Drive, MC H041, Hershey, PA 17033, САЩ

като

Дивяншу Моханай

Медицински център Penn State Hershey, 500 University Drive, MC H041, Hershey, PA 17033, САЩ

Ехсан Гетмири

Медицински център Penn State Hershey, 500 University Drive, MC H041, Hershey, PA 17033, САЩ

Gisoo Ghaffari

Медицински център Penn State Hershey, 500 University Drive, MC H041, Hershey, PA 17033, САЩ

Резюме

Еозинофилният езофагит (EoE) е хроничен възпалителен процес, характеризиращ се със симптоми на дисфункция на хранопровода и хистологично с еозинофилна инфилтрация на хранопровода. При възрастни често се проявява с дисфагия, въздействие върху храната и болка в гърдите или корема. Хроничното възпаление може да доведе до дифузно стесняване на лумена на хранопровода, което може да причини въздействие върху храната. Ендоскопските процедури за облекчаване на въздействието върху храната могат да доведат до усложнения като перфорация на хранопровода поради ронливостта на лигавицата на хранопровода. Спонтанната трансмурална руптура на хранопровода, известна също като синдром на Boerhaave, като основна проява на EoE е рядка. В тази статия представяме двама възрастни пациенти, които са представили перфорация на хранопровода като начална проява на EoE. Това рядко усложнение на EoE е документирано в 13 други доклада (11 възрастни, 2 деца) и само 1 от пациентите преди това е бил диагностициран с EoE. История на дисфагия е налице при 1 от нашите пациенти и при повечето документирани преди това пациенти. Перфорацията на хранопровода е потенциално тежко усложнение на EoE. Пациенти с анамнеза за дисфагия и пациенти със спонтанна перфорация на хранопровода трябва да гарантират оценка на EoE.

1. Въведение

Еозинофилният езофагит (EoE) е хроничен възпалителен процес и клиникопатологична диагноза. EoE се характеризира клинично със симптоми на езофагеална дисфункция. Хистопатологично еозинофилната инфилтрация на хранопровода е характерната находка [1]. Диагнозата се поставя при симптоматични пациенти след биопсия, която потвърждава най-малко 15 еозинофили на поле с висока мощност (HPF) при липса на други причини [1–3]. EoE може да присъства както при деца, така и при възрастни. Представените симптоми включват дисфагия, одинофагия, въздействие върху храната, киселини и болки в гърдите или корема [3]. Основното усложнение е резултат от хронично възпаление, водещо до сегментно или дифузно стесняване на лумена на хранопровода. Стесняването може да причини въздействие върху храната, което може да предизвика повръщане и/или да изисква хирургични интервенции. Разширението на хранопровода чрез ендоскопски процедури за разрешаване на въздействието върху храната може да доведе до частично или пълно разкъсване на и без това ронливия хранопровод [4]. Частично или пълно разкъсване на хранопровода като основна проява на EoE е рядкост. Тази статия представя два случая на спонтанна руптура на хранопровода като основна проява на EoE заедно с преглед на литературата на това рядко усложнение.

2. Преглед на две дела

2.1. Случай 1

Пациентът е имал дългогодишна история на дисфагия през последните 20-25 години, предимно с твърда храна. Обикновено трябваше да дъвче храната си за продължително време, за да я погълне с лекота. Той също така съобщава за периодични симптоми на гастроезофагеален рефлукс в миналото, които нито са оценени, нито са лекувани. Той не е имал анамнеза за хранителни алергии, астма или алергичен ринит. Миналата му медицинска история е била важна само за хиперхолестеролемия. Няма фамилна анамнеза за атопични заболявания. Консумира алкохол от време на време и не пуши. Кожен тест за убождане, направен като част от преработката на алергията, е леко положителен за черупчести животни.

2.2. Случай 2

След първоначалното представяне на разкъсването на хранопровода, пациентът започва да забелязва симптоми на дисфагия предимно при твърда храна. Поне веднъж или два пъти седмично, тя усещаше, че храната е засегната в горната част на гърдите и това усещане се облекчава чрез предизвикване на повръщане. Тя също така съобщава за периодични симптоми на киселини и орален сърбеж с ягоди и яйца. Тя няма анамнеза за астма или алергичен ринит. Нейната минала медицинска история е важна за спазми на хранопровода, дивертикулит, хиатална херния, хиперхолестеролемия и хиперлипидемия. Фамилната анамнеза е била важна за астма, алергичен ринит и атопичен дерматит. Тя отрече употребата на алкохол или тютюн. Кожен тест за убождане, направен като част от оценката на алергията, е отрицателен за всички тествани храни и положителен за дървета и акари.

3. Преглед на литературата

Извършено е търсене въз основа на PubMed, комбиниращо термините „еозинофилни усложнения на езофагита“, „руптура на хранопровода“, „синдром на Boerhaave“ и „сълза на Mallory-Weiss“ (Таблица 1). Установихме, че руптура на хранопровода е била докладвана по-рано при 13 пациенти (11 възрастни и 2 деца) и само на 1 от тях преди това е била поставена диагноза EoE. При повечето от тези пациенти е наблюдавана анамнеза за дисфагия и въздействие върху храната, въпреки че няма предварителна диагноза EoE. Нашите резултати бяха предимно при възрастната популация, тъй като синдромът на Boerhaave при деца на възраст под 18 години е рядък и по-често се причинява от травма или е ятрогенен.

маса 1

Преглед на литературата на руптура на хранопровода при еозинофилен езофагит.

Препратка Възраст на пациента Предишна диагноза на EoEPrior симптоми Представяне Изображения/ендоскопия Лечение
Lucendo et al. [10]36НеИнтермитентни симптоми на хранопровода от детството с чести епизоди на задавяне; сезонна бронхиална астма и известна чувствителност към горчица, фъстъци, треви и цветен прашецВъздействието на месото се разрешава чрез предизвикване на повръщане, последвано от интензивна гръдна гръдна болка КТ с контраст показа обширен медиастинален и подкожен емфизем сред другите находки, предполагащи перфорация на хранопровода; an ендоскопия направено 9 месеца по-късно показа стесняване на средния хранопровод с линейни бразди и камъни с камъниТоракотомия със затваряне на перфорация
Lucendo et al. [10]65НеНяколкогодишна история на периодични симптоми на хранопровода, които не изискват лечениеИнтензивна коремна болка след задавяне на парче слива, което се облекчава след предизвикване на повръщане Ендоскопия по това време показа дълбока язва в дисталната трета на хранопровода и a CXR показал ляв плеврален излив и свободен въздух около стомашното дъноЛапаротомия със затваряне на перфорация
Predina et al. [11]19.НеТригодишна история на дисфагия и сезонни алергииИзвличане след вечеря, последвано от хематемеза и мелена 14 часа по-късно Ендоскопия разкри наличието на две сълзи на Mallory-Weiss, които превъзхождат GE кръстовището и гофрирането на хранопроводаЕндоскопско изрязване с инжекция на епинефрин
Quiroga et al. [12]24ДаАлергия към цветен прашец и езофагеална стриктура в средната трета на хранопровода, вторична за еозинофилен езофагитПрогресивна болка в гърдите, гадене, повръщане и треска Спирална CT показа интрамурална кръгова дисекция на гръден хранопровод и перисофагеален медиастинален абсцесКонсервативно лечение с антибиотици и родителско хранене; терапията с кортикостероиди е започнала след демонстрация на абсцес на КТ
Robles-Medranda et al. [13]9НеИстория на астма и периодична дисфагия от твърда хранаБолка в гърдите, пироза и треска след епизод на блокиране на храната CXR беше нормално; CT показа ретроезофагеална перфорация със събиране на перизофагеална течностКонсервативно лечение с антибиотици
Riou et al. [14]26НеДълга история на дисфагия и обструкция на хранопровода като дете, а също и история на идиосинкратични реакции към шампанско и червено виноТежка постоянна болка в епигастриума след въздействие върху храната CXR потвърден въздух в цервикалните тъкани и CT показа пневмомедиастинум; гастрографин поглъщане показа свободен контраст в перитонеалната кухина; последващо ендоскопия показа стеноза, кръгови пръстени и надлъжно разкъсване с дължина 8 см на дясната странична стена на хранопроводаИзвършена е субтотална езофагектомия и цервикална езофагогастриална анастомоза
Giles и сътр. [15]12НеНеприложимоВъзпалено гърло, дисфагия с твърдо вещество и гръдна гръдна болка, която се задържа след задушаване на парче царевица CT с IV контраст разкрива малка съдържаща се перфорация без медиастинит или плеврален изливБеше използвано неоперативно лечение с широкоспектърни антибиотици и общо родителско хранене
Prasad и сътр. [16]54НеПериодична анамнеза за дисфагия на твърдата храна, киселини и астмаПредставено с ретростернална болка след епизод на въздействие върху храната; той предизвика повръщане, за да облекчи въздействието върху храната CT демонстрира свободен въздух в медиастинума с плеврален излив и възпалителни промени около дисталния хранопровод; горна ендоскопия разкрива голяма сълза в дисталния отдел на хранопроводаКонсервативно лечение с IV антибиотици и почивка на червата
Spahn et al. [17]41НеИстория на множество епизоди на дисфагияПредставено с дисфагия 18 часа след поглъщане на ацетаминофен Езофагоскопия показа стриктура и кръвоизлив; CT показа медиастинален въздух, съобразен с перфорациятаНе е споменато
Cohen et al. [18]56НеИстория на киселини, астма и сезонни алергииПрогресивно гадене, повръщане и болка в епигастриума и гърдите CT сканиране разкриха въздух и течност, заобикалящи хранопроводаЗатваряне на перфорацията
Gómez-Senent и сътр. [19]35НеНеприложимоДисфагия, повръщане и епигастрална болка Горна ендоскопия разкрит засегнат боб; CT сканиране показа свободна течност около хранопровода и пневмомедиастинумаКонсервативно лечение с антибиотици
Ligouri et al. [20]32НеЛека дисфагия от твърда хранаПредставено с въздействие върху храната Горна ендоскопия разкрито нарушаване на лигавицата; CT сканиране показа кръгова дисекация и медиастинален емфиземТочна торакотомия, тотална езофагектомия с езофагогастропластика и йеюностомия
Straumann et al. [21]28НеДесетгодишна история на дисфагияСилно повръщане и хематемеза Горна ендоскопия показа дълбоко разкъсване на лигавицата; CT сканиране показа пневмомедиастинумХирургия и антибиотици

4. Дискусия

Тази статия представя двама възрастни пациенти със спонтанна трансмурална руптура на хранопровода като основна проява на EoE. Синдромът, известен преди като синдром на Boerhaave, обикновено се наблюдава при мъже на средна възраст на възраст от 40 до 60 години [5]. Клиничното представяне обикновено включва анамнеза за алкохолизъм или свръхзадоволяване с храни. Може да се наблюдава и триадата на повръщане, болка в долната част на гърдите и подкожен емфизем [6]. Руптурата на хранопровода не е често срещана основна проява на EoE. Когато се появи като основна проява, обикновено се предшества от епизод на въздействие на храна с предизвикано повръщане. Съобщава се за разкъсване на лигавиците и разкъсвания при пациенти с EoE, което предполага повишена чупливост на лигавицата на хранопровода от инфилтрация на еозинофили и последващо ремоделиране. Еозинофилните гранули съдържат цитотоксични протеини, които могат да доведат до увреждане на тъканите, а трансмуралната еозинофилна инфилтрация е показана при възрастни пациенти с EoE [7]. Въпреки високата честота на разкъсване на лигавицата при тези пациенти, проучванията не показват по-висока честота на перфорация на хранопровода от дилатационни процедури [8].

Едно проучване на Cohen et al. показа, че рисковите фактори за ендоскопски усложнения включват продължителна анамнеза за дисфагия, наличие на езофагеална стеноза и по-висока плътност на еозинофилната инфилтрация [9]. Всички тези открития имат важни клинични последици, тъй като подчертават значението на дисфагията като проявяващ се симптом, а също и ролята на еозинофила. Ранното лечение на възпаление с локални стероиди може да предотврати усложнения като сегментарна езофагеална стриктура, стеснен лумен на хранопровода и руптура на хранопровода, тъй като локалните стероиди могат да намалят количеството на еозинофилите.

Нашите два случая и прегледът на литературата разкриха, че повечето пациенти с EoE, диагностицирани само след представяне с нетравматична перфорация на хранопровода, са имали предишна анамнеза за дисфагия. Пациенти с анамнеза за дисфагия трябва да гарантират оценка на EoE, както и пациенти, които имат спонтанна перфорация на хранопровода, за да избегнат потенциално други усложнения на нелекуваната EoE.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.