C Джоунс

1 болница Дейзи Хил, Нюри, Великобритания

напитки

SA Badger

2 градска болница в Белфаст, Белфаст, Великобритания

R Hannon

1 болница Дейзи Хил, Нюри, Великобритания

Резюме

ВЪВЕДЕНИЕ

Традиционно пациентите са гладували от полунощ в нощта преди планова операция. С появата на усъвършенстваната програма за възстановяване на елективна колоректална хирургия, настъпи голяма промяна в установената практика при пациенти, които могат да продължат с чисти течности до два часа преди операцията и твърди вещества до шест часа преди операцията. Предполага се, че хранителните добавки в непосредствения предоперативен период подобряват следоперативното възстановяване. Следователно целта на този преглед беше критично да се оценят наличните доказателства относно употребата на предоперативни въглехидратни (CHO) добавки за елективна колоректална хирургия.

МЕТОДИ

Извършено е търсене на литература с помощта на: PubMed, MEDLINE®, Athens и Google Scholar. Използвани са следните ключови думи: „предоперативна“, „въглехидратни добавки“, „подобрено възстановяване“ и „колоректална хирургия“, поотделно или в комбинация. За да се осигури актуално търсене на литература, търсенето беше ограничено до последните десет години. За да се увеличи максимално търсенето, беше предприето и верижно обвързване на референтни списъци от извлечените документи. Включени бяха само статии на английски език.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Използването на CHO напитки предоперативно при колоректална хирургия е едновременно безопасно и ефективно. Няма повишен риск от аспирация и това води до по-кратък престой в болница, по-бързо възстановяване на функцията на червата и по-малко загуба на мускулна маса. Въз основа на тези доказателства, употребата на предоперативни CHO напитки трябва да бъде стандартна при избираеми колоректални пациенти. Необходими са допълнителни изследвания за тези със захарен диабет.

Традиционно пациентите са гладували от полунощ преди планова операция. Това осигурява празен стомах, като по този начин помага на защитните ларингеални рефлекси и намалява усложненията като аспирационна пневмония. Подобреното възстановяване при елективна колоректална хирургия позволява изчистване на течности и твърди вещества съответно два и шест часа преди операцията. Хранителните добавки преди операцията са безопасни и променят имунния и катаболния отговор на операцията, подобрявайки постоперативното възстановяване. 1 - 4

Постенето изчерпва запасите от гликоген, увеличавайки търсенето на аминокиселини. Ендокринният отговор на инсулиновата резистентност на гладно е от основно значение за катаболния хирургичен отговор, което води до намалено стимулиране на инсулиновото усвояване на глюкоза в скелетните мускули и мастната тъкан, повишено освобождаване на глюкоза и хипергликемия. Хипергликемията е свързана с повече следоперативни усложнения. Предоперативните въглехидратни (CHO) напитки могат да намалят инсулиновата резистентност чрез поддържане и подобряване на протеиновия баланс на цялото тяло и мускулната функция.

Този преглед има за цел критично да оцени наличните доказателства относно употребата на предоперативни CHO добавки за планова колоректална хирургия.

Методи

Извършено е търсене на литература с помощта на PubMed, MEDLINE®, Атина и Google Scholar. Използвани са следните ключови думи: „предоперативна“, „въглехидратни добавки“, „подобрено възстановяване“ и „колоректална хирургия“, поотделно или в комбинация. Бяха намерени двадесет статии, но бяха прегледани само единадесет. Девет бяха изключени, тъй като те описваха проучвания, включващи хранителни добавки, а не въглехидрати конкретно. Търсенето беше ограничено до документи на английски език, но не и според типа на обучението. За да се осигури актуално търсене на литература, то беше ограничено до последните десет години, с обратна верига от референтни списъци от извлечените статии.

Дискусия

Безопасност на предоперативните хранителни добавки

Подобреното възстановяване революционизира колоректалната хирургия. Първоначално беше изразена загриженост относно безопасността на CHO добавките, които Yagci et al оцениха. 5 Това беше рандомизирано контролирано проучване (RCT) на 70 пациенти, подложени или на холецистектомия, или на тиреоидектомия. Предоперативните CHO напитки не променят количеството или рН на стомашното съдържание и няма повишен риск от аспирация. Въпреки че колоректалните пациенти не бяха включени, той установи принципите на предоперативните физиологични промени.

Толерантност на пациента

Въпреки че предоперативните хранителни добавки са безопасни, ако се използват правилно, това все още зависи от съответствието на пациента. Yuill et al оценяват толерантността на пациента и следоперативните метаболитни и клинични реакции. 6 Това беше проспективно RCT, при което контролната група получи плацебо, а изследваната група получи 800 ml CHO напитка предишната вечер и 400 ml напитка 2-3 часа преди операцията. Всички участници са имали хранителна оценка преди операцията, следоперативно и при изписване. Концентрацията на глюкоза в кръвта и инсулин се записват преди операцията и на първия ден след операцията.

Има 34 пациенти, рандомизирани в контролната група и 31 в групата на СНО. Ендогенните мастни резерви са сходни и за двете групи, докато групата CHO има по-малка загуба на мускулна маса (-0,5 cm срещу -1,1 cm, p 7 Общо 124 пациенти са включени и им е предписана предоперативна MBP, с 200 ml хранителни добавки през устата преди всяко от двете сашета с натриев пикосулфат, последвано от 400—800 ml перорална 12,5% течна течност през предоперативната вечер и 400 ml 2—3 часа преди операцията. Четиринадесет пациенти са провалили протокола, тъй като осем не са били предписани и шест не са отпуснати. Въпреки това, 99 са завършили режима без неблагоприятни ефекти.Така 84% от елективните пациенти на дебелото черво са толерирали предоперативни орални течности с MBP.За съжаление качеството на тези доказателства е намалено при взаимодействие на CHO напитката и MBP като събеседник.

Клинични последици

Noblett et al оценяват ефекта от предоперативната перорална добавка на CHO върху резултата след планова колоректална резекция. 8 Този потенциален RCT от 36 пациенти беше разделен на три равни групи: първата група имаше 800 ml вода вечер преди операцията и 400 ml три часа преди анестезия, втората група имаше 100 g Precarb® (Vitaflo International Ltd, Ливърпул, Великобритания) в 800 ml вода през нощта преди операцията и 50 g Vitajoule® (Vitaflo International Ltd) в 400 ml вода три часа преди операцията и третата група са гладували от полунощ преди операцията. Средният престой в болница за тези, които са получавали CHO напитки, е бил 7,5 дни и са имали първото си движение на червата след 2 дни, докато тези, които са гладували, са имали среден престой от 13 дни и първото движение на червата на 5-ия ден, което предполага, че CHO напитките намаляват болничния престой и ускорява връщането на стомашно-чревната функция.

Mathur и сътр. Също оценяват ефекта от пероралното лечение със СНО върху клиничния резултат след голяма коремна хирургия. 9 В това проучване на пациенти с колоректална и чернодробна резекция пациентите са рандомизирани в 2 групи: 69 са пили СНО и 71 са имали плацебо. Резултатът се оценява чрез умора, продължителност на престоя в болница и дискомфорт заедно с биохимията. Следоперативната умора е сходна между групите, докато болничният престой е по-кратък за групата CHO, без да се забелязват нежелани ефекти и в двете групи.

Bisgaard et al оценяват клиничните ефекти на предоперативните CHO напитки при пациенти, подложени на лапароскопска холецистектомия. 10 Общо 94 пациенти са рандомизирани да получават CHO напитки или плацебо. Не са докладвани случаи на белодробна аспирация и резултатите от цялостното благосъстояние, умора и апетит не се различават между групите, което предполага, че предоперативните CHO напитки не променят клиничния резултат след лапароскопска холецистектомия. Това обаче не може да се приложи директно за колоректални пациенти. Лапароскопската холецистектомия е минимално инвазивна междинна хирургична процедура с бързо възстановяване. Не могат да се правят директни сравнения с големи коремни операции, тъй като това е свързано със стрес реакция, която може да бъде променена от употребата на CHO напитки. Независимо от това, той дава представа за потенциалното му приложение при пациенти, подложени на лапароскопска колоректална резекция.

Hausel et al изследват ефекта на CHO върху следоперативното гадене и повръщане (PONV) след лапароскопска холецистектомия. 11 Този RCT включва всички пациенти с холецистектомия над 20 месеца в 3 болници. Тази многоцентрова природа може да намали последователността, валидността и надеждността. Критериите за изключване включват забавено изпразване на стомаха, затруднено управление на дихателните пътища, захарен диабет и ASA (Американско общество на анестезиолозите) степен 3 или по-висока.

Общо 174 пациенти са били наети и рандомизирани в 3 групи: първата група е гладувала от полунощ, втората група е получавала плацебо напитка, а третата група е получавала CHO напитка. Последните две групи бяха ослепени. През първите 24 часа 23 от тези, които гладуват, 23 от тези в групата на плацебо и 15 от тези в групата CHO са имали 1 или повече епизода на PONV. PONV е намален значително само в групите CHO и плацебо. Резултати от гадене при гладуване (p = 0,018) и плацебо (p 12 Този RCT рандомизира 48 колоректални пациенти в предоперативни групи CHO, на гладно или плацебо. Субективното благополучие е значително по-добро в групите CHO и плацебо в сравнение с групата на гладно. PIR е по-голяма при пациенти на гладно и плацебо, а до края на операцията мускулната активност на PTK, както и нивата на PI3K и PKB са значително увеличени в групата на CHO, докато експресията на GLUT4 не е засегната.

Svanfeldt et al изследва ефекта на препаратите от СНО върху следоперативната кинетика на протеини и глюкоза в цялото тяло при колоректална хирургия. 13 За период от 4 години 663 пациенти бяха оценени за допустимост, но бяха включени само 12. Пациентите са получавали или CHO напитка от 125 mg/ml, или CHO напитка от 25 mg/ml. Протеинът в цялото тяло не се е променил в групата с висока СНО, докато е бил по-отрицателен в групата с ниска СНО след операция както на изходно ниво (p = 0,003), така и по време на инсулинова стимулация (p = 0,005). Ендогенното освобождаване на глюкоза, стимулирано от инсулин, е подобно преди и след операцията в групата с висока СНО, но е по-висока след операция в групата с ниска СНО (р = 0,013).

Същите изследователи проведоха допълнително експериментално проучване. Това оценява ефекта от натоварването със СНО върху действието на инсулина във времето, съответстващо на започването на анестезия и хирургическа интервенция в симулирана предоперативна обстановка върху шест здрави индивида. 14 Участниците бяха рандомизирани в четири отделни групи: CC (в която не се даваше питие), LC (в която субектите пиеха 800 ml CHO напитка предишната вечер), CL (в която пациентите изпиваха 400 ml напитка сутринта преди интервенция) и LL (при които субектите са пили 800ml и 400ml напитка, както е описано).

След 120 минути започва инфузия на инсулин с редовно проследяване на кръвната захар. Нормогликемията се постига чрез променлива инфузия на глюкоза, за да се постигне ниво на глюкоза от 4,5 mmol/l. Непряката калориметрия се извършва на 30 минути на 4 пъти. Това проучване демонстрира, че богатата на CHO напитка подобрява действието на инсулина три часа по-късно с 50%. Здравото състояние на субектите и фактът, че това е изкуствено проучване, намалява клиничната приложимост.

През 2008 г. Густафсън и съавт. Считат, че пациентите с диабет могат да пият CHO напитки преди операцията. 15 Бяха наети десет здрави контроли и двадесет и пет пациенти с диабет тип 2, за да изследват хипотезата, че тази стратегия не е безопасна поради забавено изпразване на стомаха при диабет. Дава се 400 ml 12,5% CHO напитка с 1,5 g парацетамол. Изненадващо, пациентите с невропатия бяха изключени, тъй като автономната невропатия е вероятна причина за забавена стомашна функция при диабет. Няма разлика в скоростта на изпразване на стомаха между двете групи. При диабетиците изходната серумна глюкоза е била по-висока, докато концентрацията се е повишавала по-бавно и е достигала по-високи стойности по-късно. Връщането към изходното ниво настъпва съответно на 120 и 180 минути в здравословно състояние и състояние на диабет. Това предполага, че няма причина да не се дават на пациенти с диабет CHO предоперативни напитки. По-широкият спектър от пациенти с диабет обаче не е оценен.

Съвсем наскоро Can et al оценяват ефектите от предоперативно CHO натоварване при пациенти със или без инсулинова резистентност. Това се различава от други проучвания, които преди това са изключвали тези с известна инсулинова резистентност. 16 Това беше нерандомизирано, заслепено кохортно проучване, проведено в продължение на 16 месеца и включваше 34 пациенти с холецистектомия или тиреоидектомия. На всички пациенти е давано 800 ml CHO напитка вечер преди операцията и 400 ml 2-3 часа преди операцията. Плазмената глюкоза, кортизол и серумен инсулин са взети непосредствено преди сутрешната доза, на 40 минути, на 90 минути и при въвеждане на анестезия.

От 34 пациенти е установено, че 8 имат инсулинова резистентност. Времевият модел на плазмената глюкоза при пациенти с инсулинова резистентност, които са получавали CHO напитки преди операцията, е подобен на този при пациенти без инсулинова резистентност. Основно ограничение на това проучване е липсата на следоперативен анализ. Освен това не са включени избираеми колоректални пациенти.

Заключения

В рамките на колоректалната хирургия CHO добавките са безопасни. Обобщение на основните констатации на всеки от РКИ е дадено в таблица 1. Предоперативните CHO напитки не променят pH или обема на стомашното съдържание и няма повишен риск от аспирация или други свързани усложнения. Доказателствата от ниво 1 показват, че CHO напитките предоперативно водят до по-кратък престой в болница, по-бързо връщане към функцията на червата, намаляване на загубата на мускулна маса и намаляване на PONV. Физиологично богатите на CHO напитки усилват инсулиновото действие и пациентите с инсулинова резистентност, когато им се дават CHO напитки, имат подобен модел на плазмена глюкоза.

маса 1

Обобщение на констатациите от прегледани рандомизирани контролирани проучвания

СправкаЦел на изследванетоБрой пациентиЗаключение
Yulli et al 6 Тествайте толерантността на пациента към СНО и метаболитния отговор65CHO е безопасен и се понася добре, с отслабено мускулно изчерпване
Хендри и др. 7 Тествайте спазването на CHO от пациента99CHO се понася добре
Noblett et al 8 Определете ефекта на CHO върху клиничния резултат36Намален престой в болница с ускорено връщане на стомашно-чревната функция
Mathur et al 9 Определете ефекта на CHO върху клиничния резултат140Намален престой в болница
Bisgaard et al. 10 Определете ефекта на CHO върху лапароскопски пациенти94Безопасно да се даде CHO
Hausel et al. 11 Оценете ефекта на CHO върху PONV174CHO намалена PONV
Wang et al 12 Определете ефекта на CHO върху следоперативната инсулинова резистентност48Подобрен метаболитен профил при пациенти със СНО
Svanfeldt et al 13 Оценете следоперативната кинетика на протеини и глюкоза12Засилен следоперативен метаболитен отговор
Svanfeldt et al 14 Оценете ефекта на CHO върху действието на инсулина6CHO засилено инсулиново действие
Gustaffson et al 15 Определете безопасността на CHO при пациенти с диабет35CHO е безопасен при диабетици
Can et al 16 Сравнете СНО при пациенти със или без инсулинова резистентност34Подобен модел на отговор

Хетерогенността на целите на изследването, както е обобщена в таблица 1, изключва мета-анализ, който да се извършва по смисъл в момента. Тъй като обаче доказателствата продължават да се натрупват в полза на използването на предоперативна добавка на СНО, това изглежда следващата разумна стъпка за подобряване на съвкупността от налични доказателства, така че те да могат да бъдат консолидирани и асимилирани в рутинната клинична практика.

Въз основа на прегледаните тук доказателства, употребата на предоперативни CHO напитки трябва да бъде стандартна при избираеми колоректални пациенти. Необходими са обаче допълнителни изследвания за пациенти с диабет.