Резюме

Въведение

Атеросклерозата, основната причина за смъртност в САЩ, 1 се признава като набор от различни клинични синдроми - коронарна болест на сърцето, исхемичен инсулт и периферна артериална болест (PAD), която засяга както индивидите, така и общностите. Въпреки че се определя като атеросклероза на коремната аорта и артериите извън сърцето, терминът PAD се използва най-често за описание на артериално заболяване на инфрареналната аорта и долните крайници. 2 PAD е толкова често срещан, но не толкова известен, колкото другите компоненти на тежестта на сърдечно-съдовите заболявания и е свързан с еднакъв или по-висок риск от заболеваемост и фатални сърдечно-съдови събития и по-високи икономически разходи, отколкото коронарните или инсултни синдроми . 3,4 В населението на САЩ PAD засяга 4–14% от хората на възраст 50–80 години. 5 Сърдечно-съдовите исхемични събития (инфаркт на миокарда и инсулт) са чести резултати от PAD и пациентите със заболяването имат значително по-висок риск от ампутация на краката и преждевременна смъртност, отколкото общата популация. 5,6

Клетка 1

Рискови фактори за периферно артериално заболяване

Фактори на начина на живот

Намалена физическа активност

Състав на тялото

Високо съотношение мазнини: чиста телесна маса Хранене

Недостатъчен прием на микроелементи

Прекомерен калориен прием

Съпътстващи заболявания

Хранителни фактори и риск от PAD

Хранителните и диетичните модели могат да повлияят на етиологията на PAD и сърдечно-съдови заболявания по аналогичен начин. В редица проспективни и напречни сечения (много вложени в по-големи епидемиологични проучвания) са оценени връзките между приема на храна или телесните концентрации на различни хранителни вещества и честотата и разпространението на PAD, с различни, понякога противоречиви резултати. 12–33

Фолат и витамин В12

артериални

Потенциални ефекти на дефицита на витамин В12 и фолиева киселина и варианта Cys66Thr на гена MTHFR върху регулирането на хомоцистеин и етиологията на PAD. Витамин В12 и фолатният субстрат 5-метилтетрахидрофолат са кофактори за метионин синтазата, която катализира превръщането на хомоцистеин в метионин. Следователно дефицитът на витамин В12 или фолат може да наруши хомеостазиса на хомоцистеина, което води до натрупване на хомоцистеин, хиперхомоцистеинемия и повишен риск от PAD. Метилентетрахидрофолат редуктазата е необходима за превръщането на фолатните субстрати. Вариантът на Cys667Thr на ензима има намалена каталитична ефективност, така че наличието на варианта може също да доведе до нарушаване на хомеостезиновата хомеостаза и вероятно да увеличи риска от PAD. Съкращения: В6, витамин В6; В12, витамин В12; PAD, периферна артериална болест.

Витамин D

През последното десетилетие изследванията дадоха представа за потенциалната роля на дефицита на витамин D в PAD. Ниският статус на витамин D е свързан с повишена честота на различни сърдечно-съдови заболявания, включително сърдечна недостатъчност, инфаркт на миокарда и хипертония, 50–52 и витамин D може да бъде от особено значение в етиологията на PAD. Механистична хипотеза твърди, че намаленото излагане на слънце сред пациенти с PAD в резултат на нарушена подвижност може да доведе до спад в синтеза на витамин D, което може да причини намаляване на абсорбцията на калций в червата и увеличаване на бъбречната загуба на калций. 53 Компенсаторното увеличаване на секрецията на паратиреоиден хормон (за поддържане на серумни концентрации на калций) може да насърчи самоподдържащ се цикъл, в който хиповитаминозата D насърчава хиперпаратиреоидизма, което увеличава риска от болка в костите (остеомалация) и допълнително влошава обездвижването на пациента (Фигура 2а). 53

Потенциални ефекти на дефицита на витамин D върху риска и прогресирането на атеросклероза и PAD. а | PAD-индуцираната болка и дискомфорт в краката може да доведе до намалена способност за ходене и увеличаване на заседналите, ориентирани към дома навици. Този начин на живот от своя страна намалява честотата и продължителността на излагането на слънце, което може да доведе до самоукрепващ се цикъл, при който дефицитът на витамин D води до абнормна абсорбция на калций, хиперпаратиреоидизъм и дори по-голяма болка и дискомфорт в краката. б | Недостигът на витамин D, причинен от неадекватно излагане на слънце, прием на диета или и двете, може да доведе до отклонен метаболизъм на калция и пътища на минерализация на костите. Тези нередности могат да доведат до промени във функцията на артериалните гладкомускулни клетки и да насърчат отлагането на калций върху артериалните стени, артериалната скованост и повишен риск от атеросклероза.

Хиповитаминозата D може също да доведе до артериална калцификация, въпреки че точният механизъм не е ясен. 54,55 Витамин D има регулаторна роля в костната минерализация и дефицитът може да стимулира остеобласт-подобна функция в артериалните гладкомускулни клетки, 55 което води до отлагане на калций в артериалните стени и следователно допринася за атеросклероза (Фигура 2b). Към днешна дата не са провеждани проспективни проучвания или клинични проучвания на добавки с витамин D при лица с PAD. Проучванията в напречно сечение и контролирани случаи показват, че дефицитът на витамин D е значително свързан с разпространението и тежестта на заболяването. 17,22,26,29,53,55 В два анализа на данните от Националното изследване на здравето и храненето (NHANES) серумните концентрации на витамин D са оценени съответно при 8 351 22 и 4839 26 участници. И двете проучвания показват значително по-високо разпространение на PAD (7,7–8,1%) сред участниците с най-ниски нива на витамин D. 22,26 В друго проучване, което показва значителна връзка между калциевите отлагания и PAD, 6% от пациентите с PAD (n = 78) са имали артериална калцификация в сравнение с 55

Диетични интервенции

Диетични модели и риск от PAD

Лечение на симптоми и предотвратяване на прогресията

Изпитване за добавки, включващо 60 мъже с периферни съдови заболявания и интермитентна клаудикация, използва по-изчерпателен дизайн на добавките от повечето интервенционни проучвания със систематизирани резултати. 59 Пациенти, на които са били дадени различни EFA, фолиева киселина и диетични консултации, показват 3,5-кратно увеличение на разстоянието на ходене и 13% увеличение на ABI от изходното ниво.

И накрая, четири проучвания не показват ефект на хранителните добавки върху цялостната прогресия на PAD. 76–79 В три от тези проучвания, фолиева киселина 79 или антиоксидантна добавка (приложена като хранителна добавка или плодов сок) 77,78 не е оказала значителен ефект върху възпалителните биомаркери (включително фибриноген, 76,78 серумна параоксоназа/арилестераза 1, 77 и С -реактивен протеин) 78,79 при пациенти с PAD. Четвъртото проучване, което включва 80 пациенти с PAD, показва значително намаляване на нивата на фибриноген (P 76 Причините за това увеличение не са ясни.

Подобряване на съдовата функция и прогноза

Третата категория изследвания в областта на храненето и PAD се фокусира върху влиянието върху прогнозата на пациентите, които имат заболяването. Изследване, предназначено да изследва ефектите на добавките на фолиева киселина и витамин В6 върху инцидентни сърдечно-съдови събития при 273 пациенти с PAD, показва 24% намаляване на риска от тези събития в групата на добавките в сравнение с групата на плацебо. 80 Освен това пациентите от групата на добавките, които са били хиперхомоцистеинемични, са имали значително по-нисък риск от неблагоприятни резултати в сравнение с пациенти с нормални концентрации на хомоцистеин, които са получавали плацебо, което предполага, че фолатът и витамин В6 могат да имат защитни ефекти, които са независими от регулирането на хомоцистеина. 80

Ниацин инхибира чернодробния синтез на LDL-холестерол 64,65 и може да повлияе на ендотелните възпалителни механизми. 81–83 Ефектите от добавянето на ниацин върху липидните профили в кръвта са изследвани в три проучвания. 84–86 В тези проучвания пациентите с PAD, които са получавали ниацинови добавки, показват значително увеличение (20–30%) на нивата на HDL-холестерол спрямо изходното ниво. 84–86 В третото проучване, което включва 468 пациенти с PAD, е оценен ефектът от добавянето на ниацин и контрола на глюкозата върху серумните липидни профили. 84 Както пациентите с диабет, така и недиабетните пациенти с PAD, които са приемали ниацин, показват значително намаляване на нивата на триглицеридите в кръвта и LDL-холестерола, както и повишаване на нивата на HDL-холестерол (всички P 84

Състав на тялото и риск от PAD

Всички освен едно 118 от пет проучвания, в които са изследвани рискови фактори за ПАБ, показват, че участниците, които тежат повече и имат по-голямо затлъстяване в корема си, са значително по-склонни да имат ПАД от тези с по-ниско тегло и затлъстяване. 107,110,111,111,118 Деветгодишно наблюдателно проучване на 1453 участници с наднормено тегло и 2139 здрави килограми, които не са имали PAD или сърдечно-съдови заболявания по време на записването, не показва значителна връзка между общия ИТМ и инцидентния PAD. 118 Въпреки това, наличието на група метаболитни променливи, включително увеличена обиколка на талията, нарушена глюкоза на гладно, повишено кръвно налягане и нива на триглицеридите в серума и намалени нива на серумен HDL-холестерол, е важен предиктор за ниски резултати на ABI. 118

В девет проучвания, в които се оценява въздействието на телесния състав върху различни аспекти на прогресията на PAD и общата прогноза, включително възпалителни биомаркери, ендотелна функция, толерантност към физическо натоварване и обща преживяемост, коремното затлъстяване е важен предиктор за намалена ABI или неблагоприятни съдови събития . 103,104,106,108,109,111,113,115,116 Всички проучвания освен три показват, че по-голямото общо затлъстяване (измерено чрез ИТМ) е свързано с по-голяма честота на неблагоприятни резултати, свързани с PAD. 110,115,117 От осемте проучвания, в които е оценен само ИТМ, данните от пет проучвания показват, че общото затлъстяване увеличава риска от неблагоприятни резултати, като по-бързо намаляване на върховото разстояние на ходене 109,111 или сърдечно-съдово събитие. 113,116

И накрая, в проучване, в което ефектът от загубата на тегло върху съдовите резултати е изследван при 244 участници, които са били със силно затлъстяване, но не са имали PAD (включително 67 участници, които са загубили ≥10% от общото си телесно тегло при 12-месечно проследяване -нагоре), загубата на тегло значително корелира с намаляване на артериалния диаметър в покой (P = 0,001). 105 Това проучване е единственото до момента, при което ефектите от промените в телесния състав върху съдовите резултати са оценени проспективно и тези открития създават прецедент за разширяване на тази насока на изследване.

Етнически различия

Храненето може да бъде важен медииращ фактор за етническите различия в разпространението на PAD. Афроамериканските популации имат значително по-голяма тежест на PAD, отколкото техните бели колеги, 121–123 и това несъответствие се обяснява само отчасти с традиционните рискови фактори като сравнително по-нисък социално-икономически статус и по-малък достъп до или използване на здравни заведения. 122,124,125 Проучване, в което са изследвани възможни причини за по-високия риск от ПАБ при афроамериканците, показва, че нови фактори, като повишена серумна концентрация на липопротеин (а), който има роля при възпалението, могат частично да обяснят несъответствието. 126 Въпреки това, дори след приспособяване към тези фактори, афро-американската етническа принадлежност е свързана значително с повишен риск от PAD. 126

Заключения

Не съществуват установени хранителни препоръки за профилактика или лечение на PAD. Няколко ретроспективни проучвания с напречно сечение показаха, че диетите в средиземноморски стил, които са с ниско съдържание на наситени мазнини и богати на фолати, витамин D, неразтворими фибри, полиненаситени мазнини и антиоксиданти, могат да предпазят от инцидент PAD. 12,15,16,19,21,31 Резултатите от клинични изпитвания, в които са оценени ефектите на хранителните добавки върху риска от ПАБ, са разочароващи. Дозировките на добавките и продължителността на изпитването обаче варират значително и не се оценяват изходните количества и телесните концентрации на хранителните вещества, които представляват интерес; следователно всички априорни недостатъци бяха пренебрегнати. Много от проучванията използват строги изследователски методи и дават конгруентни резултати, но относителната оскъдност на научните изследвания, и по-специално на клиничните изпитвания, означава, че в момента не могат да се предлагат хранителни насоки, основани на доказателства за пациенти с PAD. Необходимо е по-нататъшно разследване, за да се преодолее пропастта между настоящите доказателства и реалните препоръки. Необходим е двоен подход, който комбинира епидемиологични кохортни проучвания и изпитвания за добавки.

Ключови точки

Недостигът на фолиева киселина и витамин D е свързан с повишен риск от периферно артериално заболяване (PAD) и повишено увреждане на ходенето при пациенти с PAD

Диетите, богати на неразтворими фибри, антиоксиданти и полиненаситени мазнини, могат да предпазят от PAD; поради това съществуващите хранителни препоръки за профилактика на сърдечно-съдови заболявания могат да бъдат приложени към PAD

Необходими са допълнителни изследвания на ефектите на хранителните добавки върху честотата, симптомите, прогресията и прогнозата на PAD

Коремното затлъстяване е значително свързано с PAD

Високото разпространение на PAD в афроамериканските популации може да се дължи на високи нива на дефицит на витамин D и високи нива на нови рискови фактори като липопротеин (а)

Предварителните данни сочат, че хранителните интервенции и загубата на тегло могат да бъдат полезни компоненти на стратегиите за превенция или лечение на PAD и биха могли значително да намалят тежестта на заболяването

Критерии за преглед

В PubMed беше извършено търсене на оригинални статии, публикувани между януари 1990 г. и април 2012 г. Използваните термини за търсене бяха „периферна артериална болест“, „периферна съдова болест“, „диета“, „диетични фибри“, „прием на мазнини“, „витамини от група В,„ фолиева киселина “,„ ниацин “,„ В12 “,„ витамин D ”,„ витамин С ”,„ витамин Е ”,„ β-каротин ”,„ диетични антиоксиданти ”,„ генетика ”,„ генотип ”,„ нутригенетика ”,„ нутригеномика ”,„ MTHFR ”,„ затлъстяване ”,„ излишък тегло ”,„ телесен състав ”,„ коремно затлъстяване ”,„ етнически различия ”,„ расови различия ”и„ расови различия ”, както самостоятелно, така и в комбинация. Всички идентифицирани статии са статии с пълен текст, публикувани на английски език. Включени са само клинични и популационни проучвания.

Бележки под линия

Конкуриращи се интереси

Авторите не декларират конкуриращи се интереси.

Авторски приноси

D. P. Brostow проучи данните за статията, даде значителен принос в дискусиите върху съдържанието и написа статията. M. S. Kurzer е допринесъл съществено за обсъжданията на съдържанието. Всички автори са прегледали и/или редактирали ръкописа преди изпращане.