Тецуо Шоджи, д-р, д-р

серумни

Катедра по гериатрия и съдова медицина

Медицински факултет на градския университет в Осака

1-4-3 Asahi-machi, Abeno-ku, Osaka 545-8585 (Япония)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Заден план: Дислипидемията е често срещано метаболитно усложнение при пациенти с хронично бъбречно заболяване и се открива като промени в концентрациите на липопротеини в серума. Резюме: Напоследък са описани други характеристики на липидните аномалии, като промени в серумните n-3 полиненаситени мастни киселини, метаболизъм на холестерола (пропорция на чернодробния синтез и чревна абсорбция) и дисфункционален липопротеин с висока плътност. Основни съобщения: Тъй като аномалиите на тези нови аспекти предсказват неблагоприятни резултати при популациите на хемодиализа, те могат да бъдат полезни при стратификацията на пациентите и могат да бъдат и нови цели за превенция.

Въведение

Пациентите с хронично бъбречно заболяване (ХБН), особено тези, лекувани с хемодиализа, имат повишен риск от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ). Дислипидемията често се наблюдава при ХБН и е важен рисков фактор за атеросклероза и атеросклеротична ССЗ при ХБН [1].

Аномалиите на липидите обикновено се оценяват чрез изследване на увеличаването или намаляването на индивидуалната концентрация на липопротеини и ние разбираме такива промени като резултат от променен метаболизъм на липопротеините. Например, чернодробната секреция на липопротеини с много ниска плътност се увеличава при тези с тежка протеинурия. За разлика от това, пациентите с бъбречна недостатъчност имат нарушен катаболизъм на липопротеини с много ниска плътност в периферната тъкан, а също и натрупване на липопротеини със средна плътност поради пониженото ниво на чернодробна триглицеридна липаза. Диагнозата на дислипидемия и много насоки за клинична практика за лечение на дислипидемия се основават на нивото на серумните липиди и липопротеини.

Все пак стана по-ясно, че някои отклонения в серумните липиди и липопротеини са трудни за откриване от рутинен липиден панел, но могат да бъдат тясно свързани с повишения риск от ССЗ при тези с ХБН. В тази статия разглеждаме три теми: профил на серумните n-3 полиненаситени мастни киселини (PUFA), метаболизъм на холестерола (чернодробен синтез и чревна абсорбция) и дисфункционален липопротеин с висока плътност (HDL).

Промени в профила на серумен PUFA при ХБН и връзката му със ССЗ

Какво представляват PUFAs?

Липопротеините се състоят от протеини, наречени аполипопротеини и липиди като фосфолипиди и нестерифициран холестерол на повърхността и триглицериди и естерифициран холестерол, разположени в сърцевината на липопротеините. Една молекула естерифициран холестерол има една молекула мастна киселина, свързана с естерова връзка, а фосфолипидите и триглицеридите имат съответно две и три молекули мастни киселини на молекула. Неестерифицираната форма на мастни киселини се нарича неестерифицирани мастни киселини или свободни мастни киселини и те са свързани с албумин в циркулацията. Разликите в мастните киселини във фосфолипидите на клетъчната мембрана могат да повлияят на физикохимичните и биологичните свойства на клетъчните мембрани и клетъчната активност.

Мастните киселини се класифицират по броя на ненаситените връзки (двойни връзки) в техните въглеродни вериги в наситени мастни киселини, мононенаситени мастни киселини и PUFA. Последните са допълнително класифицирани в n-3 (ω3) и n-6 (ω6) PUFAs по местоположението на ненаситените връзки [2]. PUFAs в клетъчните мембрани се метаболизират от циклооксигеназа, която произвежда простагландини или от липоксигеназа, която генерира левкотриени, известни като липидни медиатори, свързани с възпалението. Тези липидни медиатори, получени от арахидонова киселина (AA, n-6) обикновено са възпалителни, докато тези от ейкозапентаеновата киселина (EPA), n-3 PUFA, са по-малко възпалителни или противовъзпалителни. Докозахексаеновата киселина (DHA), друг n-3 PUFA, също е предшественик на противовъзпалителни липидни медиатори, като резолвин и протектин. Следователно балансът между n-3 PUFAs и АА е потенциален регулатор на възпалителните процеси, евентуално засягащи риска от ССЗ.

Много епидемиологични проучвания разкриват, че EPA и DHA, които са богати на рибено масло, са обратно свързани с риска от ССЗ в общата популация. В допълнение, рандомизираните контролирани проучвания (RCT) предоставят доказателства, че прилагането на EPA [3], самостоятелно или в комбинация с DHA, намалява риска от ССЗ съответно в Япония и в европейските страни. Трябва да се отбележи, че заместването на наситена мастна киселина с линолова киселина n-6 PUFA повишава риска от всички причини и сърдечно-съдова смъртност при RCT при пациенти с коронарна болест на сърцето [4].

Последни открития относно PUFA при ХБН

Неотдавнашно проучване показа, че серумният PUFA профил е променен и че той предсказва риска от ССЗ при пациенти на хемодиализа [5]. В сравнение със здрави контролни субекти, пациентите на хемодиализа показват по-ниски стойности на EPA/AA, DHA/AA и (EPA + DHA)/AA съотношения в серума. В рамките на кохортата на хемодиализа рискът от сърдечно-съдови заболявания по време на 5-годишното проследяване при пациенти с най-ниско съотношение (EPA + DHA)/AA е 2 пъти по-голям от този в най-високия квартил.

Понастоящем механизмите, чрез които серумните съотношения n-3 PUFA/AA стават по-ниски при пациенти на хемодиализа, са неясни. Това може да се дължи на промените в диетата. Възможно е пациентите на диализа по-често да избират месо, отколкото риба в рамките на ограничения диапазон на диетични ограничения на протеини. Друго обяснение би било някаква дисрегулация на вътрешния метаболизъм на мастните киселини, причинен от уремия. Пациентите със захарен диабет тип 2 имат серумен PUFA профил, подобен на този на пациентите на хемодиализа и е известно, че показват по-високо съотношение на АА към дихомо-γ-линолова киселина (DGLA) в серума [6]. Тъй като DGLA е директният предшественик на AA в метаболитния път на n-6 PUFA и тъй като този етап се катализира от ензим, наречен делта5-десатураза (D5D), такова увеличение на серумното съотношение AA/DGLA (индекс D5D) предполага активиране на D5D при пациенти със захарен диабет тип 2. Трябва да се изследва дали пациентите с краен стадий на бъбречно заболяване имат подобна аномалия на присъщия PUFA метаболизъм или не.

Най-малко два RCT са изследвали добавките на PUFA при ХБН. Първо, проучването FISH изследва ефикасността на добавките с рибено масло (4 g на ден) върху проходимостта на присадката при пациенти на хемодиализа с нови синтетични артерио-венозни присадки за хемодиализа [7]. Първичната крайна точка е делът на участниците, които са получили тромбоза на присадката или рентгенологична или хирургична интервенция по време на 12-месечно проследяване. В сравнение с участниците на плацебо, по-малък дял от пациентите на хемодиализа, приемащи рибено масло, са достигнали основната крайна точка, но без статистическа значимост (p = 0,06). Въпреки това, добавката с рибено масло е била ефективна за удължаване на времето, необходимо за достигане на същата крайна точка (p 50 години с eGFR 2, но които не са лекувани с хронична диализа или бъбречна трансплантация [19]. Насоките на KDIGO също предполагат, че статините или статините/комбинирането на езетимиб не трябва да се започва при възрастни с диализно зависима ХБН.

Дисфункционален HDL и риск от смъртност при ХБН

Функции и дисфункции на HDL

Епидемиологичните проучвания показват, че повишените нива на LDL-C и HDL-C са независими предиктори на съответно висок и нисък риск от ССЗ. Следователно LDL-C се нарича „лош холестерол“, докато HDL-C се нарича „добър холестерол“. В допълнение към ролята на HDL в системата за обратен транспорт на холестерол, HDL упражнява своите полезни функции чрез своите антиоксидантни и противовъзпалителни свойства.

По отношение на антиоксидантните и противовъзпалителни свойства на HDL, HDL притежава различни активни протеини на повърхността си, като параоксоназа 1 и тромбоцитно-активиращ фактор-ацетилхидролаза. При възпалителни състояния HDL може да консумира и загуби тези защитни фактори и в същото време провъзпалителни вещества могат да се натрупват на повърхността на HDL, като серумен амилоид A (SAA), апо J и секреторна фосфолипаза А2. Смята се, че такива промени в повърхностните компоненти превръщат HDL частиците в по-малко антиатерогенни или по-скоро проатерогенни частици. Наличието на такъв HDL е установено при ХБН и други болестни състояния и тези HDL частици се наричат ​​„възпалителен HDL“ или „дисфункционален HDL“ [20].

Последни открития в ХБН

Дисфункционалният HDL, открит при ХБН, се нарича още „уремичен HDL“ или „HDLckd“. Според епидемиологично проучване на Kalantar-Zadeh et al. [21], пациентите на хемодиализа с възпалителен HDL са имали по-висок риск от смъртност от всички причини, отколкото тези без възпалителен HDL. Honda и сътр. [22] измерва плазмената концентрация на окислен HDL и показва, че нивото на окисления HDL в плазмата е по-високо при тези с загуба на протеинова енергия или възпаление. Също така, по-високото ниво на оксидиран HDL в плазмата е независим предиктор за ССЗ. Kopecky et al. [23] измерва плазмените концентрации на HDL, които имат SAA или повърхностноактивен протеин В на повърхността си при участниците в 4D проучването, и установява, че пациентите на хемодиализа с висока концентрация на HDA, свързани със SAA, показват по-висок риск от ССЗ и че тези с по-висока концентрация на повърхностноактивен протеин В-свързан HDL има повишен риск от смъртност от всички причини. Moradi et al. [24] съобщава за U-образна връзка между смъртността от HDL-C и ССЗ в кохорта от пациенти на диализа в САЩ и обсъжда възможността за повишен дисфункционален HDL като обяснение за U-образната връзка в популацията на хемодиализа.

Възможно влияние върху клиничната практика

Анализите за окислен HDL, свързан с SAA HDL и други са достъпни само за изследователски цели и все още не за клинична химия. По отношение на използването на обичайното измерване на HDL-C при оценката на риска от ССЗ при пациенти на диализа, докладите от западните страни дават отрицателни резултати. За разлика от това, в голямо наблюдателно кохортно проучване от Япония (N = 45 390) [25], рискът от инцидент на инфаркт на миокарда е по-висок при пациенти на хемодиализа с по-нисък HDL-C, както и при тези с по-високи нива, различни от HDL-C . По този начин епидемиологията по отношение на дислипидемия и ССЗ сред пациентите на хемодиализа изглежда е доста различна между Япония и западните страни. Тази разлика вероятно произтича от фоновия възпалителен статус. Средното ниво на С-реактивен протеин при пациенти на хемодиализа е 0,1 mg/dl в горния доклад от Япония, което е много по-ниско от това на такива пациенти в западните страни. Така че според мен обичайното измерване на HDL-C може да се използва за прогнозиране на риска от ССЗ при пациенти на японска хемодиализа с по-малко възпалителни състояния.

Заключения

Тази статия предоставя обобщение на три скорошни теми за липидни аномалии при пациенти с ХБН и диализа. Терминът „липиден метаболизъм“ често се използва, но ние измерваме само нивото на някои компоненти на липопротеините в рутинната клинична практика. Бихме разбрали повече, ако вземем предвид конверсиите на липопротеините, динамичния поток на техните компоненти и възможните промени в тяхната функционалност. Необходими са допълнителни проучвания, за да се използват новите открития в ежедневната клинична практика за по-добро управление на липидни аномалии при пациенти с ХБН и диализа.

Благодарности

Съдържанието на тази прегледна статия беше представено като образователна лекция на 60-та годишна среща на Японското общество за диализна терапия, Токио, Япония (28 юни 2015 г.), която се проведе от професор Косаку Нита.

Конфликт на интереси

TS получи грантове за научни изследвания и/или хонорари за лекции от Astellas, Bayer, Pfizer, Mochida, Takeda, Chugai, Kyowa-Hakko-Kirin, Fuso, Boehringer Ingelheim и Novo Nordisk.