Черният дроб е отговорен за концентрирането и метаболизирането на повечето лекарства и токсини. Поради тази функция токсичните обиди за черния дроб са често срещани. В САЩ причиненото от лекарства увреждане на черния дроб (DILI) е най-честата причина за остра чернодробна недостатъчност. [1] Свързаните с алкохол чернодробни заболявания причиняват повече от 12 000 смъртни случая годишно в Съединените щати, а злоупотребата с алкохол е най-честата причина за цироза.

хранене

Алкохолът е най-често употребяваното наркотично средство в световен мащаб. Неговият основен метаболит, ацеталдехидът, е директно токсичен за черния дроб. Злоупотребата води до широк спектър от чернодробни заболявания, включително безсимптомно зачервяване на черния дроб, алкохолен хепатит, цироза и краен стадий на чернодробна недостатъчност. Много алкохолици стават симптоматични само когато вече е налице тежко, животозастрашаващо чернодробно заболяване.

На практика всяко лекарство може да причини някаква степен на хепатотоксичност, въпреки че някои лекарства са по-токсични от други. В някои случаи (напр. Сулфонамиди) веществата са директно токсични за черния дроб. При други увреждането на черния дроб възниква от имуно-медиирана свръхчувствителност. Някои често срещани хепатотоксични вещества включват ацетаминофен, антибиотици (най-често амоксицилин-клавуланат), [2] тетрациклин, аспирин, фенитоин, метилдопа, изониазид, метотрексат (в комбинация с алкохол), инхибитори на HMG-CoA редуктазата („статини”) и валпроеви киселина. Във високи дози витамин А, арсен, желязо и мед могат да бъдат хепатотоксични. Хепатотоксичността от употребата на билкови и диетични добавки представлява около 20% от всички случаи на лекарствено увреждане на черния дроб [3] и може да бъде най-честият сериозен неблагоприятен ефект на билковите добавки. Известни хепатотоксични билки включват аюрведични билки, кава, пенироялово масло, Ма-хуанг ( Ephedra sinica), валериана, имел, оман, чапарал, сасафрас, пореч и германдер.

Представянето и тежестта на чернодробните заболявания варират значително. Някои пациенти остават асимптоматични въпреки значителни увреждания на черния дроб, докато други имат тежко остро заболяване. Гадене, повръщане, неразположение и диафореза са често срещани симптоми. Може да се появи синдром, подобен на вирусен хепатит, включително треска, главоболие, жълтеница и болка в десния горен квадрант. Пруритус може да се появи, ако се развие холестаза. Жълтеницата е често срещано проявление при хора с алкохолен хепатит. Чернодробна енцефалопатия и коагулопатии могат да се развият в тежки случаи.

Поради регенеративната способност на черния дроб, оттеглянето или въздържането от нарушаващи вещества понякога може да доведе до значително обръщане на увреждането на черния дроб, дори в случаи на напреднало чернодробно заболяване, стига цирозата все още да не е установена.

Употреба на алкохол. Постоянният прием на алкохол над 30 g на ден (една стандартна алкохолна напитка има 14 g) е свързан с прогресия до цироза и нециротично увреждане на черния дроб както при мъжете, така и при жените. [4] Пиенето на алкохол, пиенето на алкохол извън времето на хранене и пиенето на бира или твърд алкохол спрямо виното са свързани с повишен процент на увреждане на черния дроб. [5]

Секс. Жените имат повишен риск от чернодробни заболявания за дадено количество и продължителност на употребата на алкохол, а чернодробните заболявания при жените са склонни да прогресират по-бързо, отколкото при мъжете.

Генетика. Изглежда има генетични предразположения към злоупотреба с алкохол и алкохолно чернодробно заболяване. Специфичните гени обаче все още не са определени.

Вирусен хепатит. Едновременната инфекция с вирус на хепатит В или хепатит С е силно свързана с риск от ускорено чернодробно заболяване при алкохолни пациенти.

Недохранване. Недостатъчният хранителен прием при хронични злоупотребяващи с алкохол може да влоши тежестта на чернодробните заболявания.

Състезание. Много азиатци имат относителен дефицит на митохондриалния алдехид дехидрогеназа-2 (ALDH2) ензим, което води до зачервяване при прием на алкохол и може да създаде отвращение към употребата на алкохол в тези популации. Испанците и афро-американските мъже са склонни да имат по-високи нива на цироза в сравнение с мъжете от бялата раса, независимо от количеството погълнат алкохол. [5]

Ацетаминофен. Трябва да се избягва комбинацията от алкохол и ацетаминофен, тъй като токсичността на ацетаминофен се увеличава значително при едновременното поглъщане на алкохол.

Дозировки на лекарства. Токсичността поради лекарства обикновено е свързана с дозата.

Хранителни добавки. Високите дози предварително получен витамин А могат да бъдат хепатотоксични, както и някои растителни продукти. Вижте хранителни съображения по-долу.

Диагнозата на лекарствено-токсин-индуцирано увреждане на черния дроб често е трудна. Подробната история и физически преглед са от съществено значение и трябва да включват разследване за случайни, екологични и умишлени експозиции.

Повишенията на аминотрансферазите аспартат аминотрансфераза (AST) и аланин аминотрансфераза (ALT) са често срещани и означават хепатоцелуларно увреждане. Съотношението на AST към ALT по-голямо от 2 предполага алкохолен хепатит.

Повишаването на алкална фосфатаза или билирубин непропорционално на аминотрансферазите предполага холестаза.

Ниската концентрация на албумин и удълженото протромбиново време (поради нарушен синтез на коагулационни фактори, предимно фактор VII) отразяват нарушената чернодробна синтетична функция.

Билирубинът може да бъде повишен поради хепатоцелуларно увреждане или холестаза.

При предполагаеми случаи на злоупотреба с алкохол може да се използва внимателна анамнеза и скрининг с валидиран скринингов инструмент като CAGE въпроси или AUDIT за установяване на диагнозата.

Хематологични аномалии могат да присъстват при пациенти с алкохолно чернодробно заболяване, включително макроцитоза, левкоцитоза, тромбоцитопения и дефицит на фолиева киселина.

Биопсията на черния дроб е полезна за изключване на вирусен хепатит и други специфични причини за чернодробно заболяване, но често не е диагностична за лекарствена токсичност. Биопсията може да оцени тежестта на токсичното чернодробно заболяване и да изключи съпътстващите чернодробни заболявания, но може да не е необходимо, когато клиничната картина е ясна (напр. Хроничната употреба на едно лекарство, свързано с хепатотоксичност).

Може да се посочи ултразвук отдясно в горния квадрант, коремна рентгенова снимка, CT сканиране, ЯМР и/или ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), за да се изключат други чернодробни и коремни патологии, като холецистит, панкреатит и злокачествено заболяване.

Подозираните лекарства или токсини трябва да бъдат прекратени незабавно. Възстановяването често се случва след отнемане на нарушаващото вещество.

Въздържането от алкохол е от съществено значение. Пациентите трябва да бъдат подходящо консултирани относно спирането на алкохола, включително насочване към анонимни алкохолици, психотерапия или подобни програми.

Предозирането на ацетаминофен се лекува с активен въглен и n-ацетилцистеин.

Освен лечение на остра токсичност на ацетаминофен, специфични терапии обикновено не са налични. В случаи на реакции на свръхчувствителност (напр. Пеницилин, прокаинамид) или алкохолен хепатит, кортикостероидите могат да бъдат полезни.

Поддържащите лечения в случаи на чернодробна недостатъчност включват хранителни промени (вж. Хранителни съображения по-долу), витамин К за коагулопатия и корекция на недостига на микроелементи (напр. Фолиева киселина). Вторичните усложнения (напр. Чернодробна енцефалопатия) трябва да бъдат адресирани при необходимост.

При пациенти с тежка остра чернодробна недостатъчност или хронично чернодробно заболяване може да се наложи трансплантация на черен дроб.

Въпреки че дефицит на витамин А е докладван както при пациенти с хронично чернодробно заболяване, свързано с хепатит С, така и при приблизително 50% от пациентите с алкохолна цироза, [6] добавките с витамин А са потенциално хепатотоксични. Смята се, че всекидневният прием на> 25 000 IU за поне 6 години или> 100 000 IU за поне 6 месеца води до хепатотоксични ефекти. [7] Стеатоза, перисинусоидална фиброза, хроничен хепатит и цироза може да са резултат от хронично прекалено приложение. [8] C arotenoids са по-безопасни, осигурявайки активност на витамин А без рискове от витамин А, приеман под формата на храна или добавки. [9]

Ниацинът също има хепатотоксичен потенциал и това изглежда се дължи както на обикновен ниацин, така и на повечето (ако не всички) препарати със забавено освобождаване. [10]

Установено е, че някои билкови добавки, особено тези от Китай и Индия, предизвикват хепатоксичност в резултат на неправилни методи за екстракция и замърсяване с тежки метали, наред с други причини. [11]

Хепатотоксични ефекти са отбелязани за помощни средства за отслабване, включително уснинова киселина, 1,3-диметиламиламин (1,3-DMAA), конюгирана линолова киселина (CLA), гарциния камбоджа, Ма Хуанг (ефедра) и продуктите на Herbalife, които съдържат смеси от билки. [7]

Суровите форми на някои ботанически добавки, включително оман, са източници на хепатотоксични пиролизидинови алкалоиди; локалните форми, използвани за лечение на болезнени мускулни и ставни оплаквания, са с много ниско съдържание на тези алкалоиди или без тях. [12]

Kava е ботаника, използван за анксиолитични ефекти. Той беше изтеглен от пазара в няколко държави, след като бяха установени случаи на тежко чернодробно увреждане, въпреки констатациите от клинични изпитвания, които не бяха в състояние да докажат хепатотоксичност [13] и систематични прегледи и метаанализи, които установиха положителна полза от риска съотношение за кава при лечение на тревожни разстройства. [14] Смята се, че използването на екстракти на основата на ацетон е отговорно за хепатотоксичните ефекти на препаратите от кава, за разлика от методите за екстракция на водна основа. [15]

Някои билкови продукти без рецепта (напр. Пеннироял) причиняват хепатотоксичност чрез инхибиране на CYP450 и изчерпване на глутатиона; [16] увреждането на черния дроб от други билки (напр. Chapparal) може да се дължи на замърсители или неправилно приготвени екстракти. [17]

Горните примери по никакъв начин не са изчерпателен списък. Тъй като употребата на хранителни добавки продължава да расте, клиницистите ще бъдат изправени пред предизвикателството да определят дали добавките са виновни за случаи на чернодробно увреждане или ако други причини (взаимодействие с други добавки, лекарства, алкохол, минала история на чернодробни заболявания) са по-вероятни.

Пробиотичните храни или добавки могат да бъдат полезни за пациенти с алкохолна хепатоксичност. В клинични проучвания с тези пациенти е доказано, че пробиотиците развиват ендотоксемия, подобряват чернодробната функция и намаляват количеството на липополизахарид, получен от микроби (LPS), който играе ключова роля в патофизиологията на свързаните с алкохола чернодробни заболявания. [18]

Увреждането на черния дроб най-често е резултат от прекомерния обикновен прием на алкохол. Той може да бъде причинен и от няколко лекарства, отпускани по лекарско предписание, в допълнение към самолечението с добавки без рецепта (OTC). Семейството може да подкрепи пациентите, като осигури среда, която обезсърчава прекомерната консумация на алкохол, като се увери, че лекарствата се приемат само според указанията и се консултира с квалифициран здравен персонал, като лекар и фармацевт, преди да разреши използването на извънборсови добавки.